二级评审细则第二章.docx

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二级评审细则第二章

评审标准

评审要点

评审方法

牵头

科室

协助

科室

备注

2.1.1实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。

2.1.1.1

实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。

【C】

1.医院至少开展两种以上形式的预约诊疗服务，如电话、网络、现场等预约形式。

2.门诊实行分时段预约诊疗服务。

3.出院复诊患者实行中长期预约。

【B】符合“C”，并

专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院复诊均开展预约诊疗服务。

【A】符合“B”，并

有完善的出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理，登记资料完整。

2.1.2有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。

2.1.2.1

有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。

【C】

1.有职能部门负责统一预约管理和协调工作。

2.有预约诊疗工作制度和规范流程。

3.有方便患者获取的门诊和预约服务公开的医疗信息。

4.有出诊医师管理措施，变动出诊时间提前公告。

5.医务人员熟知预约诊疗制度与流程。

【B】符合“C”，并

1.有信息化预约管理平台。

2.有专人负责预约具体工作。

3.对中长期预约号源有统一管理和协调。

【A】符合“B”，并

1.预约就诊比例呈逐步提高势态。

2.对预约诊疗情况进行分析评价，持续改进预约工作。

3.检验科、CT室、核磁室、动态心电等预约检查可分时间段预约，要有工作制度并实施考核。

2.1.3有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊

和节假日门诊。

2.1.3.1

有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。

【C】

1.有改善门诊服务、方便患者就医的具体措施。

2.有绩效考评和分配政策明示，相关医务人员知晓。

【B】符合“C”，并

1.患者、医务人员对改善门诊服务、方便患者就医的满意程度的评价。

2.社区对开设晚间门诊和节假日门诊需求的调研，合理配设医疗资源。

【A】符合“B”，并

1.职能部门对晚间门诊和节假日门诊的执行情况，进行定期分析评价，有持续改进措施成效评价的记录。

2.患者评价晚间门诊和节假日门诊的满意程度调查。

2.1.4建立与上级对口支援医院以及挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。

2.1.4.1

建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。

【C】

1.有与上级对口支援医院开展预约转诊服务协议，有规范，有流程。

2.有与基层医疗机构合作开展预约转诊服务协议，有规范，有流程。

【B】符合“C”，并

1.有提高转诊质量的相关培训和指导。

2.预约转诊患者可携带转诊病历资料。

3.预约转诊服务已经实施一年。

4.职能部门对预约转诊情况进行分析评价。

【A】符合“B”，并

1.信息系统支持病历资料协同传输。

2.预约转诊服务已经实施一年以上，有持续改进转诊工作的措施。

二、门诊流程管理

2.2.1优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就

医体验。

2.2.1.1

优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民

措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制

度与程序。

【C】

1.门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷，门诊楼分层挂号收费，门诊标识要清楚，有导诊指示线路图。

2.有门诊管理制度并落实。

3.门诊要有导诊、分诊、护送服务、轮椅、单架车，显著位置设置电子屏、滚动显示字幕等各种便民措施。

4.有缩短患者等候时间的措施。

5.有急危重症患者优先处置的相关制度与程序。

【B】符合“C”，并

1.针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩序和连贯性。

2.有减少就医环节的信息支持系统，实行门诊分层挂号、或科室、诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。

3.切实落实急危重症患者优先处置制度。

【A】符合“B”，并

门诊管理工作有分析评价，持续改进门诊工作。

2.2.2公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患

者。

提供咨询服务，帮助患者有效就诊。

2.2.2.1

公开出诊信息，保障医务人员按时出诊。

提供咨询服务，帮助患者有效就

诊。

【C】

1.以多种方式向患者提供出诊信息，并及时更新。

2.医务人员按时出诊，特殊情况无法出诊应有替代方案并及时告知患者。

3.有咨询服务，帮助患者有效就诊。

【B】符合“C”，并

1.医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一诊疗环节。

2.门诊满意度调查表设专人统计其结果，每月公示并奖罚。

3.考评方案至少应包括有门诊量、病人表扬与投诉等；考评活动能促进提高医务人员按时出诊率。

【A】符合“B”，并

1.开展满意度调查等措施，不断完善门诊服务。

2.医务人员出诊情况有登记与分析评价，持续改进出诊服务。

2.2.3根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合

2.2.3.1

根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。

【C】

1.有门诊流量实时监测措施。

2.有医疗资源调配方案。

3.有门诊与辅助科室之间的协调机制。

【B】符合“C”，并

1.门诊满足患者就诊需要，无因医院原因出现退号现象。

2.普通医技检查能满足门诊需要，当日完成检查和报告。

【A】符合“B”，并

有门诊就诊情况分析评价，持续改进门诊工作。

2.2.3.2

有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速

反应能力。

【C】

1.有应急预案，包括建立组织、设备配置、人员技术培训、通讯保障、后勤保障等。

2.有确保应急预案及时启动、快速实施的程序与措施。

【B】符合“C”，并

1.有门诊突发事件预警系统，能有效地识别预警信息。

2.工作人员能够及时识别预警信息并熟练掌握各种突发事件报告和处理流程。

【A】符合“B”，并

1.根据预警级别，及时启动应急预案，有案例证实在启动应急预案后，相关部门能积极响应。

2.有应急事件分析评价，持续改进应急管理。

2.2.4根据门诊就诊患者流量配套医疗资源。

2.2.4.1

根据门诊就诊患者流量配套医疗资源。

有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策。

【C】

有根据门诊就诊患者流量调配医疗资源的机制。

重点是人力资源应急调配的制度与程序。

【B】符合“C”，并

1.有改善门诊服务、方便患者就医的措施。

2.有使门诊资源利用率最大化的措施。

【A】符合“B”，并

医院绩效考评和分配方案与门诊服务质量密切挂钩。

三、急诊绿色通道管理

2.3.1合理配置急诊资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品，符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。

2.3.1.1急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。

【C】

1.急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》和《医院感染管理办法》的相关要求。

2.主管职能部门熟悉急诊科建设基本要求。

3.急诊至少设内、外科专业，有条件的设妇、儿急诊。

【B】符合“C”，并

急诊科有单独的区域，辅助检查、药房等区域距离急诊科的半径较短，提高急诊服务效率。

【A】符合“B”，并

医院认真贯彻与执行《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求过程中，有不断改进的措施，并获落实。

2.3.1.2

急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。

【C】

1.急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的50%，医师梯队结构合理。

2.急诊科主任由具备副主任医师及以上专业技术职务任职资格的医师担任。

3.急诊科固定的急诊护士不少于在岗护士的60%，护士梯队结构合理。

4.急诊科护士长由具备主管护师及以上任职资格和5年以上急诊临床护理工作经验的护士担任。

5.若设急诊监护室，则由专职医师与护士负责，单独排班、值班。

6.若设急诊观察室，则由专职医师与护士负责，单独排班、值班。

7.主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求。

【B】符合“C”，并

1.急诊医师以主治以上职称在岗不少于50%。

2.急诊护士以护师以上职称在岗不少于40%。

3.若设急诊手术室，则由专职护士、或由病房手术室统一管理。

【A】符合“B”，并

1.急诊科固定（1年以上）的急诊医师不少于在岗的医师70%。

2.急诊科固定（1年以上）的急诊护士不少于在岗的护士80%。

2.3.1.3

急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”。

【C】

1.急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”，有考核记录。

2.若设急诊监护室，则固定医师与护士均经ICU专业培训，技能考核合格。

3.有年度的培训计划并组织落实。

【B】符合“C”，并

1.对轮转的医师和护士有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录。

2.无毕业三年以下医护人员独立执业。

【A】符合“B”，并

1.急诊科上岗医护人员皆具有“急诊医师、护士技术和技能”要求。

2.急诊科医护人员的技能评价与再培训间隔时间原则上不超过2年，有记录。

2.3.1.4

急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务及

时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。

【C】

1.有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。

2.有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。

3.急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。

4.连贯不间断的急诊服务，至少做到：

（1）内科、外科专业能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。

（2）药学、医学影像（普通放射）、临床检验等部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。

【B】符合“C”，并

1.设有妇产科、儿科专业急诊工作，提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。

2.医学影像（CT、超声等）、输血部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。

3.医疗器械部门及保障部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的心肺复苏等抢救设备，有后勤保障支持服务要求。

4.职能部门对急诊抢救工作有监督评价，对存在问题有持续改进措施并得到落实。

【A】符合“B”，并

1.输血部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。

2.医院所设二级专业皆能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。

2.3.2落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。

2.3.2.1

落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。

【C】

1.有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。

2.急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历，记录急诊救治的全过程。

3.有急诊病历质量评价的记录，评价结果纳入医师、护士个人的技能评价。

4.有急诊与基层医疗机构建立的急诊转接服务机制。

5.转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患者得到连贯抢救。

【B】符合“C”，并

有完整的登记资料，能够对患者的来源、去向以及急救全过程进行追溯，开展质量评价。

【A】符合“B”，并

1.有急诊信息网络支持系统，实现急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接。

2.急诊科能够事先获取转诊患者信息，提高抢救效率。

2.3.2.2

医院管理部门对急诊实施管理与协调。

【C】

1.重大突发事件医疗抢救由院级领导负责指挥协调。

2.有关职能部门职责明确，负责协调急诊科日常管理。

3.有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程。

4.相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

【B】符合“C”，并

1.有重大突发事件医疗抢救记录。

2.有重大突发事件医疗抢救演练。

【A】符合“B”，并

职能部门对急诊抢救工作有监管，定期评价医院急诊体系对院内外紧急事件的反应能力，对存在问题有持续改进措施并得到落实。

2.3.3加强急诊检诊、分诊，急危重症患者与一般急诊患者分区救治，及时救治急危重症患

者，有效分流非急危重症患者。

2.3.3.1

加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。

管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。

【C】

1.有急诊检诊、分诊制度并落实。

2.根据病人病情评估结果进行分级，共分为四级：

（1）1级/A级：

濒危病人。

（2）2级/B级：

危重病人。

（3）3级/C级：

急症病人。

（4）4级/D级：

非急症病人。

3.检诊、分诊人员经过培训，掌握履职要求。

【B】符合“C”，并

1.急危重症患者与一般急诊患者实施分区救治。

2.急危重症患者得到及时抢救，非急危重症患者得到妥善处置，有去向登记。

【A】符合“B”，并

职能部门对存在问题提出的改进措施，得到落实。

2.3.3.2

有急诊留观患者管理制度与流程，控制留观时间原则上不超过72小时。

【C】

1.有急诊留观患者的管理制度与流程。

2.有对急诊留观时间原则上不超过72小时的要求。

【B】符合“C”，并

1.对急诊留观时间超过24、48、72小时的患者，有分级查房与管理制度与程序。

2.相关医师知晓与履职，及时妥善处。

【A】符合“B”，并

职能部门对执行急诊留观制度中存在问题，提出的改进措施。

原则应无超过72小时留观病人（抢救中毒、昏迷或用呼吸机的病人可适度延长）。

2.3.4建立急诊住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、

高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。

2.3.4.1

实施急诊分区救治、有与医院功能任务相适应的急诊服务流程与规范，各科室职责明确。

【C】

1.有与医院功能任务相适应的急诊服务流程（急诊→医技检查→住院→手术→介入）与规范。

2.明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程。

3.从功能结构上至少应分为救治急危重症患者与诊疗非急危重症患者“两区”。

【B】符合“C”，并

1.对急诊病人数量大的、危急重抢救病人所占比例大的医院及县医院，可根据急诊资源的情况，将急诊服务区域从功能结构上分为“三区”

（1）红区：

抢救监护区，适用于1级和2级病人处臵，快速评估和初始化稳定。

（2）黄区：

密切观察诊疗区，适用于3级病人，原则上按照时间顺序处置病人，当出现病情变化或分诊护士认为有必要时可考虑提前应诊，病情恶化的病人应被立即送入红区。

（3）绿区，即4级病人诊疗区。

2.主管职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。

3.并在评审申请前一年已执行。

【A】符合“B”，并

医院对需要紧急抢救的急危重症患者，可实行先抢救后付费的制度与程序，并在评审申请前一年已执行。

2.3.4.2

对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅

脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文

规定，能落实到位。

（★）

【C】

1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。

2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。

3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。

【B】符合“C”，并

1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。

2.有培训与教育，措施落实到位。

3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。

【A】符合“B”，并

危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。

2.3.4.3

有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。

其他科室接到急

诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会

【C】

1.医院有急诊抢救和会诊的相关制度，有明确的会诊时限规定。

2.有病历可证实，需急诊会诊患者70%以上可在30分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊（抽查住院病历证实，下同）。

3.相关科室与人员均能知晓与遵循。

【B】符合“C”，并

1.有病历可证实，需急诊会诊患者80%以上可在30分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊。

2.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。

【A】符合“B”，并

1.有会诊实施记录，会诊人员具备相应资质，会诊时限符合规定，会诊记录完整，持续改进会诊质量。

2.有病历可证实，需急诊会诊患者95%以上可在30分钟内获得（内科、外科、骨科、神外科、心内科、神内科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊。

3.有病历可证实，严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命需紧急手术）手术在30分钟内到达手术室的比率≥70%。

2.3.5开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度。

2.3.5.1

仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准。

【C】

1.仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准。

2.保障急救用的仪器设备及药品满足急救需要。

【B】符合“C”，并

1.急救设备有专人保养维护。

2.急救药品有专人管理。

3.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。

【A】符合“B”，并

急救设备完好率100%，处于应急备用状态，有应急调配机制。

2.3.5.2

医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握

各种抢救技能，包括心肺复苏技能。

【C】

1.有各种抢救设备操作常规随设备存放，方便查询。

2.有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度，并组织实施，对于培训不合格人员实行离岗培训。

3.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于70%（一年内，下同）。

4.经培训后，医护人员具备心肺复苏基础理论、基本知识和操作技能，正确使用急诊科内的各种抢救设备。

医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括心肺复苏技能。

【B】符合“C”，并：

1.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于85%。

2.急诊主治医师具备独立抢救常见急危重症患者的能力，熟练掌握心肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、电除颤、呼吸机使用和创伤急救等技能。

3.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。

【A】符合“B”，并

急诊人员设备操作与技能考核合格率大于95%。

2.3.6科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用核心制度、岗位职

责、诊疗规范与质量安全指标来加强急诊质量全程监控管理与定期评价，促进持续改进。

2.3.6.1

由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全工作小组，并有开展工作的记录有能够显示，医院与科室能定期评价，持续改进效

果的记录。

【C】

1.由科主任、护士长与质量控制小组负责医疗质量和安全管理，并有工作记录。

2.有各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，保证医疗服务质量。

3.急诊科所有员工熟悉并遵守规章制度，履行岗位职责。

【B】符合“C”，并

1.有统计数据：

（1）接受急诊诊疗总例数与死亡的例数；

（2）进入急诊抢救室总人数与死亡例数；

（3）急诊分诊与急诊就诊患者例数之比；

（4）严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命需紧急手术）手術在30分钟内到达手术室的比率；

（5）实施病人病情严重程度评估分级之各级的例数；

（6）急诊患者中收入住院例数与比例；

（7）急诊住院占全院住院比例。

2.科室能开展定期评价活动，解读评价结果，有持续改进效果的记录。

3.对各项规章、制度、规范等管理文件定期研讨与修订，并有培训、试用、再完善的程序。

【A】符合“B”，并

1.以主管院长为首的急危重症质量管理相关小组活动的记录，对急诊质量与安

全有评价、有质量与安全指标与统计数据的记录。

2.急诊创伤患者实施“严重程度评估”，结果有分析。

3.能运用管理工具开展质量管理工作，有完整的质量管理资料，体现持续改进。

四、住院、转诊、转科服务流程管理

2.4.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。

2.4.1.1

完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方

便患者。

【C】

1.执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。

2.有部门间协调机制，并有专人负责。

3.能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施。

4.有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。

5.对转科病人必须有医或护士护送并进行交接，并有记录。

【B】符合“C”，并

1.有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。

2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【A】符合“B”，并

持续改进服务流程有成效。

2.4.2为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。

危重患者应先抢救并及时办理

入院手续。

2.4.2.1

有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。

【C】

1.有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。

2.制度与流程规定危重患者应先行抢救。

3.相关人员均知晓，并能履职。

【B】符合“C”，并

制度与流程规定危重患者及时办理入院手续。

【A】符合“B”，并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

2.4.2.2

为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。

【C】

办理入院、出院、转院手续便捷，可分时段或床边办理出院手续，提供24小时服务。

【B】符合“C”，并

有为特殊患者（如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等）入院、出院提供多种服务的便民措施。

【A】符合“B”，并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

2.4.3在国家基本医疗保障制度框架内，在主