脑梗死临床教学查房.docx

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脑梗死临床教学查房

中医院康复科临床教学查房

查房时间：

查房医师：

康复医学主治医师

⏹本次教学查房目的：

1、掌握脑梗死的概念、临床表现、诊断及鉴别诊断、根本医治。

2、示范神经系统查体。

3、了解脑梗死的预防。

4、掌握早期康复医治措施

实习医师汇报病史：

患者，男性，60岁，系因“左侧肢体活动不能2天〞由门诊拟“脑梗死-急性期〞收住入院。

患者2天前无明显诱因下突发出现左侧下肢乏力、抬足无力，未予重视，于5.3日午后病症有所加重，左下肢活动不能，就诊我院门诊考虑腔隙性脑梗死，给予“血塞通600mg静滴、口服阿托伐他定80mg、硫酸氢氯吡格雷75mg、拜阿司匹林0.1〞，随后逐渐出现左侧上肢活动不能、大小便失禁，为求进一步综合诊治今日住入我科。

刻下左侧肢体活动不能、无头痛、恶心、呕吐，无胸闷、心慌，大小便失禁，夜寐欠佳。

既往有“高血压病3级〔极高危〕〞病史数10余年，现服“赖诺普利10mgqd、非络地平5mgqd〞，血压未正规监测；有“2型糖尿病〞病史10余年，一直服用“格列奇特〞，血糖操纵情况不能提供；否认有手术、外伤、输血史；否认有药物过敏史；

查体：

T：

36.3℃；P88次/分；R21次/分；BP150/90mmHg神清，精神一般，形体适中，营养一般，被动体位，查体合作，对答切题，言语流利，口唇无紫绀。

皮肤黏膜未见黄染，无出血点，浅表淋巴结未及肿大。

头颅圆整，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

颈软，无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中。

胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，HR:

88次/分,律齐，主动脉瓣膜听诊区第二心音亢进。

腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。

双肾区无叩击痛，双下肢无浮肿。

肛门和外生殖器未检。

舌紫暗，苔薄白，脉细涩。

专科情况：

两侧鼻唇沟对称，伸舌稍左偏，左侧上肢近端肌力1级、远端肌力2级，左侧下肢肌力1级。

左侧上肢伸肌张力Ⅰ+、屈肌张力0级，左下肢伸肌张力0级、屈肌张力Ⅰ+级。

左膝反射亢进，Babinski征：

左侧〔+〕、右侧〔-〕。

辅检：

头颅CT检查示：

双侧基底节区腔隙性脑梗灶；频谱心电图：

窦律、正常心电图；血常规、肝肾功能、血脂分析、电解质大致正常；空腹血糖：

14.89mmol/L；

诊断：

中医诊断：

中风——风痰瘀血，痹阻脉络

西医诊断：

1.脑梗死〔急性期〕2.高血压病3级〔极高危〕3.2型糖尿病

上级医师归纳病例特点：

⏹1、患者年龄、性别

⏹2、生活习惯

⏹3、既往病史

⏹4、家族史

⏹5、临床表现

问题：

本病人有哪些易患脑梗死的危险因素？

辅助检查：

⏹1、头颅CT

⏹2、TCD检查

⏹3、颈动脉超声

⏹4、生化检查

⏹5、头颅MRI

⏹6、血管造影

问题：

⏹1、头颅CT显影时间？

⏹2、如果头颅CT是正常的，是否病人就没有脑梗死？

商量：

〔让我们一起复习上周脑梗死的理论教学内容〕

⏹1、脑梗死的病因

⏹2、临床表现:

⏹3、诊断依据

⏹4、鉴别诊断

⏹5、医治

问题：

⏹肌力检查如何分级？

⏹本病人目前肌力是几级？

⏹本病人属上运动神经元瘫还是下运动神经元瘫？

鉴别：

临床特点

上运动神经元瘫

下运动神经元瘫

肌张力

增高呈痉挛性瘫

减低呈缓和性瘫

反射

亢进浅反射消逝

减弱或消逝

病理反射

〔+〕

〔-〕

肌萎缩

无，或废用性萎缩

显著，早期出现

肌束震颤

无

可有

皮肤营养障碍

多数无

常有

瘫痪分布范围

较广偏瘫、单瘫、截瘫或四肢瘫

多局限

上级医师示范查体：

〔神经系统查体〕

1.肌力按六级分法记录，肌力的减退或丧失，称为瘫痪。

“0级〞一完全瘫痪。

“1级〞至“4级〞，为不全性瘫痪或轻瘫：

“1级〞一有肌肉收缩而无肢体运动：

“2级〞一肢体能在床面移动而不能抬起：

“3级〞一肢体可抬离床面：

“4级〞一能抵抗部份外界阻力：

“5级〞一正常肌力。

2.肌张力：

指肌肉的紧张度。

除触摸肌肉测试其硬度外，并测试完全放松的肢体被动活动时的阻力大小。

两侧比照。

思考题：

肌张力增高分类以及常见病因？

肌张力增高：

①痉挛性肌张力增高：

见于锥体束病变，系牵张反射被释放而增强所致。

上肢屈肌张力增高，呈“折刀状〞，下肢伸肌张力增高。

②强直性肌张力增高：

见于锥体外系病变，如震颤麻痹等。

伸、屈肌张力均增高，呈“铅管样〞或“齿轮状〞。

 3.共济运动：

平衡与共济运动除与小脑有关外，尚有深感觉参与，故检查时应睁、闭眼各作一次。

肌力减退或肌张力异常时，此项检查意义不大。

共济运动检查通常沿用以下方法：

①指鼻试验：

嘱用食指尖来回触碰自己的鼻尖及检查者手指，先慢后快；②跟膝胫试验：

仰卧，抬起一侧下肢，然后将足跟放在对侧膝盖上，再使足跟沿胫骨前缘向下移动。

此外，也可观察患者作各种精细动作如穿衣、扣扣、写字时表现。

4.感觉系统：

   1.痛温觉：

   2.深感觉：

   3.触觉：

   检查方法

   感觉检查要求患者清醒、合作，并力求客观。

先让患者了解检查的方法和要求，然后闭目，嘱受到感觉刺激后马上答复。

可取与神经径路垂直的方向〔四肢环行，躯干纵形〕，自内向外或处自上向下依次检查；各关节上下和四肢内外侧面及远近端均要查到，并两侧比照。

   1.浅感觉：

   〔1〕痛觉：

用大头针轻刺皮肤，嘱答“痛〞与“不痛〞，“痛轻〞或“痛重〞。

   〔2〕触觉：

用棉絮轻划皮肤，嘱答“有〞、“无〞，也可以说“1，2，3，〞数字表示。

   2.深感觉：

   〔1〕关节运动觉：

轻握足趾或手指加以活动，嘱说出运动方向。

检查活动幅度应由小到大，以了解减退程度。

   〔2〕震颤觉：

用振动的音叉〔C128或256〕柄置骨突出处，嘱答复有无震动感。

   3.皮质复合感觉

   在疑有皮质病变且深浅感觉正常的根底上，始进行此项检查。

以查实体觉为主，即嘱患者指出置于其手中物品的形状、质地、材料、轻重，并说出其名称，先试病侧，再试健侧。

 5.反射

      反射检查比拟客观，但仍须病人合作，肢体放松，保持对称和适当位置。

叩诊锤叩击力量要均匀适当。

检查时可用与患者谈话或嘱患者阅读，咳嗽或两手勾住用力牵拉等方法，使其精神放松，以利反射的引出。

   〔一〕腱反射：

是刺激肌腱、骨膜引起的肌肉收缩反响，因反射弧通过深感觉感受器，又称深反射或本体反射。

   检查方法

   1.肱二头肌腱反射〔颈5-6，肌皮神经〕：

前臂半屈，叩击置于二头肌腱上的拇指，引起前臂屈曲，同时感到二头肌腱收缩。

   2.肱三头肌腱反射〔颈6-7，桡神经〕：

前臂半屈并旋前，托住肘部，叩击鹰咀突上方三头肌腱，引起前臂伸展。

   3.桡骨膜反射〔颈5-8，桡神经〕：

前臂半屈，叩击桡骨茎突，引起前臂屈曲、旋前和手指屈曲。

   4.膝腱反射〔腰2-4，股神经〕：

坐位，两小腿自然悬垂或足着地；或仰卧，膝稍屈，以手托腘窝，叩击髌骨下缘股四头肌肌腱，引起小腿伸直。

   5.跟腱反射〔骶1-2，胫神经〕：

仰卧，膝半屈，两腿分开，以手轻板其足使稍背屈，叩击跟腱引起足庶曲。

   当深反射高度亢进时，如突然牵拉引出该反射的肌腱不放手，使之延续紧张，则出现该牵拉部位的延续性、节律性收缩，称阵挛，主要见于上运动元性瘫痪。

①踝阵挛：

仰卧、托腘窝使膝髋稍屈，另手握足底突然背屈并不再松手，引起足踝节律性伸屈不止。

②髌阵挛：

仰卧，下肢伸直，以拇、食指置髌骨上缘，突然用力向下推并不再松手，引起髌骨节律性上下运动不止。

   腱反射的活泼程度以“+〞号表示，正常为〔++〕，减低为〔+〕，消逝为〔0〕，活泼为〔+++〕，亢进或出现阵挛为〔++++〕。

同学们可能问：

为什么上运动神经元损伤出现深反射亢进？

   〔二〕浅反射　为刺激皮肤、粘膜引起的肌肉收缩反响。

   检查方法

   1.腹壁反射〔肋间神经，上：

胸7，8；中：

胸9，10；下：

胸11，12〕：

仰卧，以棉签或叩诊锤柄自外向内轻划上、中、下腹壁皮肤，引起同侧腹壁肌肉收缩。

   2.提睾反射〔生殖股神经，腰1，2〕：

以叩诊锤柄由上向下轻划股上部内侧皮肤，引起同侧睾丸上提。

   〔三〕病理反射

   当上运动神经元受损后，被锥体束抑制的屈曲性防备反射变得易化或被释放，称为病理反射。

严峻进，各种刺激均可加以引出，甚至出现所谓的“自发性〞病理反射。

   1.Babinski征：

用叩诊锤柄端等物由后向前划足底外缘直到拇趾基部，阳性者拇趾背屈，余各趾呈扇形分开，膝、髋关节屈曲。

刺激过重或足底感觉过敏时亦可出现肢体回缩的假阳性反响。

此征也可用以下方法引出：

①Oppenheim征：

以拇、食指沿胫骨自上向下划。

②Chaddock征：

由后向前划足背外侧缘。

③Gordon征：

用力挤压腓肠肌。

   2.Hoffmann征：

为上肢的病理反射。

检查时左手握病人手腕，右手食、中指夹住病人中指，将腕稍背屈，各指半屈放松，以拇指急速轻弹其中指指甲，引起拇指及其余各指屈曲者为阳性。

此征可见于10-20%的正常人，故一侧阳性者始有意义。

鉴别诊断：

⏹1、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞；

⏹2、硬膜下血肿

⏹3、颅内占位性病变

同学可能问：

脑梗死与脑出血怎样去鉴别？

脑梗死

脑出血

发病年龄

多60岁以上

多60岁以下

起病状态

安静或睡眠中

多活动中

起病速度

10余小时或1~2天达顶峰

数十分或数小时病症达顶峰

高血压史

多无

多有

全脑病症

轻或无

有头痛、呕吐、嗜睡、哈欠等颅高压病症

意识障碍

较轻或无

较重

神经体征

多为非均等性瘫

多为均等性偏瘫

CT表现

低密度病灶

高密度病灶

脑脊液

无色透明

血性〔洗肉水样〕

脑梗死的预防：

⏹脑血管病的一级预防

⏹脑血管病的二级预防

早期康复医治措施：

〔上级医师示范〕

〔一〕.强调早期良姿位

同学可能问：

为什么脑梗死急性期需要强调良姿位摆放的重要性？

所谓良姿位即抗痉挛的良好体位，患者除进行康复训练外，其余时间均应保持偏瘫肢体的良姿位。

平卧位和患侧卧位时，应使肘关节伸展，腕关节背屈：

健侧卧位时肩关节屈曲约90°，肘关节伸展，手握一毛巾卷，保持腕关节的背屈。

良姿位可改善静脉回流，减轻手部的肿胀。

〔二〕.床上训练

1.伸肘训练取仰卧位，叩打三头肌诱发肘伸展。

医治者一手放于肱骨远段支持，保持肩前屈90°，另一手叩打三头肌同时发出伸肘指令，使病人努力伸直肘关节。

适于II期病人。

病人进一步可进行主动伸肘后令其反复做伸曲肘、摸对侧耳朵的训练。

肩不能操纵前屈位时应给予援助。

2.双上肢上举仰卧位，下肢良好肢位下双手相触、手指交叉相握、患拇在上〔称Bobath握手〕，用健臂带动使肘伸直，做全范围的肩前屈运动。

前屈终点手掌翻转，使患侧前臂旋后肩外旋。

此动作在I期就开始进行，患肩由被动逐渐增加主动程序，手掌相触可保持肯定程度的肩外旋。

这个训练，对于维持关节活动度，体会肩关节空间位置和运动觉，增强对患肢的认识都很重要。

3.患上肢上举医治者一手援助维持患者肘关节伸直，患者将两手手指相插援助带动患上肢上举。

最初的独立活动可训练上举90°位的稳定操纵，将上肢带到此体位下，鼓舞患者伸肘和肩并向上挺住，可用手给一触及目标引导。

待操纵能力提高后进行小范围有操纵的活动，直到全范围的活动，并能操纵在任何角度。

4.桥式运动上肢伸直放于侧体，双下肢〔立膝位〕屈膝髋，足平踏于床上，用力下踩将臀抬起并操纵，下肢把持稳定，尽可能到达充分伸髋，保持5-10秒，勿憋气。

通常最开始训练时需援助病人放置好下肢，在膝部给予向下压力，甚至援助抬臀。

因患下肢用力时伸肌张力的增高，需援助固定膝、踝来保持稳定的体位。

逐渐过渡到独立完成桥式运动，且充分完成后可适当给予阻力。

此动作变得简单完成后，可以在臀抬起后，再抬起健下肢保持单足支撑，即单桥运动。

桥式体位是一个良好的抗痉挛体位；是自理训练的第—步；如果不能做好强而有操纵的桥式运动，就很难到达充分的伸髋，而这必将影响正常的行走；其它桥式运动也为坐、站活动打下良好的根底。

5.翻身由仰卧位一侧卧位。

双髋膝屈曲，双上肢Bobath握手伸肘，肩上举约90°，头转向侧方，健上肢带动患肢伸直肘向前送，向翻身侧用力转动躯干，同时向同一侧摆膝，完成肩胛带骨盆带的共同摆动，到达患侧。

这一过程医治者应站在转向的一侧，以解除病人畏惧摔下的顾虑。

初期可给予适当的援助，医治者用手作目标，引导病人上肢向一侧带动或援助摆膝。

向患侧翻身较向健侧简单，但需注意勿使患肩受损。

6.起坐由侧卧位开始，健足推进患足，将腿移至床缘外。

患侧坐起时，将健手插在患侧腋部支撑，用力推进身躯，手掌边推进边后撤，同时躯干用力侧屈至坐起。

有困难时，医治者可在膝、小腿部推压或由颈部向上推以援助坐起。

健侧坐起时，用健肘支撑将身躯干推起完成，但此动作易使本已有患侧躯干肌痉挛的情况加重，故一般能够完成后就不需要在训练。

7.挤压肩关节仰卧位，患上肢充分伸肘上举。

医治者一手握住患手，手掌相对腕背伸，另一手放于肘部，保持肘伸直，将肱骨推入关节窝。

同时援助患者做前屈、外展运动。

患者需注意体会此过程中的感觉，进一步病人可主动用力送肩推医治者的手活动肩胛骨，这时医治者可推压给予阻力。

此活动也可在健侧卧位下进行。

8.牵伸躯干肌仰卧位、患下肢屈膝、髋内旋，医治者一手下压患膝同时一手作用于患肩，是患侧躯干肌受到缓慢延续牵拉，以此使痉挛的肌肉放松。

9.手指训练操纵拇指关键点降低手屈肌痉挛，可在此位置下训练手指伸展

10.肘关节旋前旋后活动因旋前肌紧张造成旋后困难，通过利用延续牵拉旋前肌后快速牵拉旋后肌，而后马上令病人做手掌向上翻的前臂旋后动作，医治者可顺势给予适当的助力。

11.骨盆带摆动运动功能恢复是由躯干开始、近端至远端顺序进行的，摆髋是早期髋操纵能力的重要训练。

仰卧立膝位，双膝一同从一侧向另一侧摆动。

患侧跟上健侧，髋由外旋位向内旋位摆动的过程是此项活动的难点，开始可适当给予援助。

12.分夹腿运动在同上体位下，两髋同时做外旋到中立位的反复运动，会位困难时可在健膝内侧施加阻力，强化联合反响来促进患髋由外旋回到中立位，因髋操纵能力差，分腿时易过猛外旋损伤内收肌，因此应注意爱护。

进一步可进行患腿分、合活动。

13.仰卧位屈膝运动下肢抗重力肌痉挛造成屈膝困难，所以应进行屈膝运动。

仰卧位下膝由伸展位开始做膝运动，足跟不能离开床面。

初期有困难可在稍屈位开始，医治者可援助操纵足跟不离床或稍给予助力。

14.仰卧位床边屈膝髋关节始终保持伸展位，小腿放于床边缘，医治者援助保持踝背屈，防止重力影响，活动过程不应伴有足下蹬。

此动作已utuoli共同运动。

15.俯卧位屈膝俯卧位时，髋关节为伸展状态，向后钩腿屈膝，用力屈膝时易同时产生足内翻、屈髋，医治者应援助操纵，伸髋下屈膝也可在站立位下进行。

16.起立床训练早期就开始起立床训练，可以预防体位性低血压，尽早使患肢负重，预防骨质疏松，获得直立的感觉刺激，通过反射机制诱发肌张力等。

思考题：

急性期的良姿位摆放中何种体位最利于肢体功能的康复，原因？