股骨头坏死.docx

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股骨头坏死

股骨头坏死

股骨头坏死（ONFH）又称股骨头缺血性坏死（AVN），是骨科领域常见的难治性疾病

定义：

ONFH是股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变，股骨头塌陷，关节功能障碍的疾病。

ONFH可分为创伤性和非创伤性两大类，前者主要是由股骨颈骨折、髋关节脱位等髋部外伤引起，后者在我国的主要原因为皮质类固醇的应用及酗酒。

诊断标准

专家建议综合日本厚生省骨坏死研究会（JIC）和Mont提出的诊断标准，制定我国的诊断标准。

一、主要标准1、临床症状、体征和病史：

以腹股沟和臀部、大腿部位为主关节痛，髋关节内旋活动受限，有髋部外伤史、皮质类固醇应用史、酗酒史。

2、X线片改变：

股骨头塌陷，不伴关节间隙变窄；股骨头内有分界的硬化带；软骨下骨有透X线带（新月征，软骨下骨折）。

3、核素扫描示股骨头内热区中有冷区。

4、股骨头MRI的T1加权相呈带状低信号（带状类型）或T2加权相有双线征。

5、骨活检显示骨小梁的骨细胞空陷窝多于50％，且累及邻近多根骨小梁，有骨髓坏死。

二、次要标准1、X线片示股骨头塌陷伴关节间隙变窄，股骨头内有囊性变或斑点状硬化，股骨头外上部变扁。

2、核素骨扫描示冷区或热区。

3、MRI示等质或异质低信号强度而无T1相的带状类型。

符合两条或两条以上主要标准可确诊。

符合一条主要标准，或次要标准阳性数≥4（至少包括一种X线片阳性改变），则可能诊断。

各诊断方法要点

可通过询问病史、临床查体、X线摄片、磁共振成像（MRI）、核素扫描、计算机体层成像（CT）等方法对股骨头坏死进行诊断。

一、临床诊断应仔细询问病史，包括髋部外伤、应用皮质类固醇、饮酒或贫血史等。

对临床症状要明确疼痛部位、性质、与负重的关系等。

查体应包括髋关节旋转活动情况。

股骨头坏死早期临床症状并不典型，内旋髋关节引疼痛是最常见的症状。

股骨头塌陷后，可出现髋关节活动范围受限。

体征:

局部深压痛，内收肌止点压痛，部分病人轴叩痛可呈阳性。

早期由于髋关节疼痛、Thomas征、4字试验阳性；晚期由于股骨头塌陷、髋关节脱位、Allis征及单腿独立试验征可呈阳性。

其他体征还有外展、外旋受限或内旋活动受限，患肢可以缩短，肌肉萎缩，甚至有半脱位体征。

伴有髋关节脱位者还可有Nelaton线上移，Bryant三角底边小于5cm，Shenton线不连续。

二、X线摄片X线片对早期（0、I期）ONFH诊断困难，对II期以上的病变则可显示阳性改变，如硬化带、透X线的囊性变、斑点状硬化、软骨下骨折及股骨头塌陷等。

推荐取双款后前位（正位）和蛙式侧位进行X线摄片，后者能更清楚显示股骨头坏死区的改变。

股骨头坏死成x表现

三、MRI典型ONFH的T1加权相改变为股骨头残存骨骺线，临近或穿越骨骺线的蜿蜒带状低信号区，以及低信号带包绕高信号区或混合信号区。

T2加权相可出现双线征（doublelinesign）。

专家建议的扫描序列为T1及T2加权，对可疑病灶可另加T2抑脂或短T1反转恢复（STIR）序列。

一般采用冠状位与横断面扫描，为了更精确估计坏死体积，以及更清楚显示病灶，可另加矢状位扫描。

轧增强MRI对早期ONFH检测特别有效。

四、核素扫描核素扫描诊断早期ONFH敏感性高而特异性低。

采用99锝二磷酸盐扫描若出现热区中有冷区即可确诊。

但单纯核素浓度（热区）则应与其他髋关节疾病鉴别。

此检查可用于筛查病变及寻找多部位坏死灶。

单光子发射体层成像（SPECT）可增强敏感性，但特异性仍不高。

五、CT对于II、III期病变，CT检查可清楚显示坏死灶的边界、面积、硬化带、病灶自行修复及软骨下骨等情况。

CT显示软骨下骨折的清晰度与阳性率优于MRI及X线片，加用二维重建可显示股骨头冠状位整体情况。

CT扫描有助于确定病灶及选择治疗方法。

股骨头坏死ct表现

鉴别诊断

对具有类似的X线改变或MRI改变的病变，应注意鉴别。

一、具有类似X线改变疾病的鉴别诊断1、中、晚期骨关节炎：

当关节间隙变窄，出现软骨下囊性变时可能会混淆，但其CT表现为硬化并有囊形变，MRI改变以低信号为主，可据此鉴别。

2、髋臼发育不良继发骨关节炎：

股骨头包裹不全，髋臼线在股骨头外上部，关节间隙变窄、消失，骨硬化、囊变，髋臼对应区出现类似改变，与ONFH容易鉴别。

3、强直性脊柱炎累及髋关节：

常见于青少年男性，多为双侧骶髂关节受累，其特点为HLA-B27阳性，股骨头保持圆形，但关节间隙变窄、消失甚至融合，故不难鉴别。

部分患者长期应用皮质类固醇可合并ONFH，股骨头可出现塌陷但往往不严重。

4、类风湿关节炎：

多见于女性，股骨头保持圆形，但关节间隙变窄、消失。

常见股骨头关节面及髋臼骨侵蚀，鉴别不难。

二、具有类似MRI改变疾病的鉴别诊断

1、暂时性骨质疏松征（ITOH）：

可见于中年男女性患者，属暂时性疼痛性骨髓水肿。

X线片示股骨头、颈甚至转子部骨量减少。

MRI可见T1加权相均匀低信号，T2加权相高信号，范围可至股骨颈及转子部，无带状低信号，可与ONFH鉴别。

此病可在3－6个月内痊愈。

2、软骨下不全骨折：

多见于60岁以上老年患者，无明显外伤史，表现突然发作的髋部疼痛，不能行走，关节活动受限。

X线片示股骨头外上部稍变扁，MRI的T1及T2加权相显示软骨下低信号线，周围骨髓水肿，T2抑脂相显示片状高信号。

3、色素沉着绒毛结节性滑膜炎：

多发于膝关节，髋关节受累少见。

累及髋关节的特点为：

青少年发病，髋部轻中度痛伴有跛行，早、中期关节活动轻度受限。

CT及X线摄片可显示股骨头、颈或髋臼皮质骨侵蚀，关节间隙轻、中度变窄。

MRI示广泛滑膜肥厚，低或中度信号均匀分布。

4、股骨头挫伤：

多见于中年有髋关节外伤史患者，表现为髋部痛及跛行。

MRI位于股骨头内的T1加权相中等强度信号、T2加权相高信号，内侧较多。

5、滑膜疝洼（synovialherniationpit）：

此为滑膜组织增生侵入股骨颈部皮质的良性病变，MRI示T1加权相低信号、T2加权相高信号的小型圆形病灶，多侵蚀股骨颈上部皮质，通常无症状。

分期股骨头坏死一经确诊，则应做出科学的分期诊断，以指导制定合理的治疗方案，准确判断预后。

专家建议采用ARCO分期、Steinberg分期及Ficat分期。

Steinberg分期

Marous分期法

x线表现：

还是x线表现

MRI表现:

CT表现:

MRI：

还是放在一起吧

股骨头坏死的治疗

目前尚无一种方法能治愈不同类型、不同分期及不同坏死体积的ONFH。

制订合理的治疗方案应综合考虑分期、坏死体积、关节功能以及患者年龄、职业等。

股骨头坏死的非手术治疗要注意非手术治疗ONFH的疗效尚难预料。

一、保护性负重学术界对于该方法能否减少股骨头塌陷仍有争论。

使用双拐可有效减少疼痛，但不提倡使用轮椅。

二、药物治疗适用于早期（0、I、II期）ONFH，可采用非类固醇消炎止痛剂，针对高凝低纤溶状态可用低分子肝素及相应中药治疗，阿仑磷酸钠等可防止股骨头塌陷，扩血管药物也有一定疗效。

三、物理治疗包括体外震波、高频电场、高压氧、磁疗等，对缓解疼痛、促进骨修复有益。

股骨头坏死的手术治疗多数ONFH患者会面临手术治疗，手术包括保留患者自身股骨头手术和人工髋关节置换术两大类。

保留股骨头手术包括髓芯减压术、植骨术、截骨术等，适用于ARCOI、II期和III期早期，坏死体积在15％以上的ONFH患者。

如果方法适当，可避免或推迟行人工关节置换术。

一、股骨头髓芯减压术（coredecompression）建议采用直径约3mm左右细针，在透视引导下多处钻孔。

可配合进行自体骨髓细胞移植、骨形态蛋白（BMP）植入等。

此疗法不应在晚期（III、IV期）使用。

二、带血管自体骨移植应用较多的有带血管腓骨移植、带血管髂骨移植等，适用于II、III期ONFH，如应用恰当，疗效较好。

但此类手术可能导致供区并发症，并且手术创伤大、手术时间长、疗效差别大。

三、不带血管骨移植应用较多的有经股骨转子减压植骨术、经股骨头颈灯泡状减压植骨术等。

植骨方法包括压紧植骨、支撑植骨等。

应用的植骨材料包括自体皮松质骨、异体骨、骨替代材料。

此类手术适用于II期和III期早期的ONFH，如果应用恰当，中期疗效较好。

四、截骨术将坏死区移出股骨头负重区，将未坏死区移出负重区。

应用于临床的截骨术包括内翻或外翻截骨、经股骨转子旋转截骨术等。

该方法适用于坏死体积中等的II期或III期早、中期的ONFH。

此术式会为以后进行人工关节置换术带来较大技术难度。

五、人工关节置换术股骨头一旦塌陷较重（III期晚、IV期、V期），出现关节功能或疼痛较重，应选择人工关节置换术。

对50岁以下患者，可选用有限股骨头表面置换、金属对金属的表面置换或双动股骨头置换。

此类关节成形术为过渡手术，能为日后翻修术保留更多的骨质，但各有其适应症、技术要求和并发症，应慎重选择。

人工关节置换术对晚期ONFH有肯定疗效，一般认为，非骨水泥型或混合型假体的中、长期疗效优于骨水泥型假体。

股骨头坏死的人工关节置换有别于其他疾病的关节置换术，要注意一些相关问题：

1、患者长期应用皮质类固醇，或有基础病需继续治疗，故感染率升高；2、长期不负重、骨质疏松等原因导致假体易穿入髋臼；3、曾行保留股骨头手术，会带来各种技术困难。

另外还有：

死骨清除骨水泥填充股骨头重建术

另外，学术界对无症状的ONFH治疗存在争议，有研究认为对坏死体积大（＞30％）、坏死位于负重区的ONFH应积极治疗，不应等待症状出现。

不同分期股骨头坏死的治疗选择

对于0期非创伤性ONFH，如果一侧确诊，对侧高度怀疑0期，宜严密观察，建议每6个月进行MRI随访。

I、II期ONFH如果属于无症状、非负重区、病灶面积＜15％，可严密观察，定期随访；有症状或病灶＞15％者，应积极进行保留关节手术或药物等治疗。

IIIA、IIIB期ONFH可采用各种植骨术、截骨术、有限表面置换术治疗，症状轻者也可保守治疗。

IIIC、IV期ONFH患者中，如果症状轻、年龄小，可选择保留关节手术，其他患者可选择表面置换、全髋关节置换术。

疗效评价

对ONFH的疗效评价可分为临床评价和影像学评价，临床和影像学改变在同一患者并不完全同步，故应分别评价。

临床评价采用髋关节功能评分（如Harris评分、SF－36评分等），应根据相同分期、相似坏死面积、相同的治疗方法逐例评价。

影像学评价可应用X线片，采用同心园模板观察股骨头外形、关节间隙及髋臼变化。

II期以内的病变评估应有MRI检查资料。

关节镜检查：

可在早期通过关节镜直接观察股骨头关节表面并对其病变作出评估。

根据关节镜下关节表面的情况将股骨头缺血坏死分期（如下表），并根据关节软骨表面情况决定进一步的治疗方案。

如果关节面完整，可做关节清理髓芯减压带血管腓骨移植等保留股骨头手术，如果关节表面已经分层或者关节表面情况确实不允许保存股骨头者，则可行关节置换术。

股骨头缺血坏死关节镜分期标准:

分期镜下所见

Ⅰ期关节面正常

Ⅱ期关节表面裂隙，但没有可压缩碎块

Ⅲ期有可压缩碎块，但股骨头形态正常

Ⅳ期有可压缩碎块，股骨头塌陷

Ⅴ期关节表面分层，松质骨外露

Ⅵ期髋臼关节面出现退变