儿科主治医师专业实践能力32.docx

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儿科主治医师专业实践能力32

儿科主治医师专业实践能力-3-2

（总分：

29.50，做题时间：

90分钟）

一、（总题数：

3，分数：

4.50）

男、3岁，水肿反复近1个月，体检全身高度水肿，腹水症阳性，阴囊轻度水肿，血压120/85mmHg（16/11kPa），尿沉渣镜检RBC5～8个/HP，尿蛋白（＋＋＋），24小时尿蛋白定量为2500mg，BUN4.3mmol/L，Scr56μmol/L。

（分数：

2.00）

（1）.最可能的诊断是（分数：

0.50）

 A.急性肾炎

 B.慢性肾炎

 C.单纯性肾病

 D.肾炎性肾病 √

 E.IgA肾炎（或肾病）

解析：

尿沉渣有RBC示肾炎，又有肾病的表现（低蛋白、水肿、大量蛋白尿）。

（2）.患儿在外院经泼尼松加呋塞米治疗曾一度消肿，尿蛋白减少至（＋＋）；5天前患儿突然出现肉眼血尿伴腰痛，最可能的原因是（分数：

0.50）

 A.并发尿路感染

 B.肾结石

 C.肾衰竭

 D.并发肾静脉血栓 √

 E.继发性高钙尿症

解析：

（3）.近3天患儿诉腹痛，腹胀满、拒按，伴发热（38～39.2℃），最可能的是（分数：

0.50）

 A.并发急性阑尾炎

 B.并发急性胆囊炎

 C.并发急性腹膜炎 √

 D.并发急性胰腺炎

 E.并发肠系膜淋巴结炎

解析：

腹水中蛋白含量较高，易并发感染，引起腹膜炎。

（4）.近2～3天患儿发热（38.7℃）伴尿频、尿急。

诊断最可能是（分数：

0.50）

 A.肾衰竭

 B.并发尿路感染 √

 C.肾结石

 D.肾静脉血栓

 E.肾栓塞

解析：

尿频、尿急属于尿路刺激征，见于泌尿系感染，且尿中含蛋白，是感染的基础。

男6个月，咳嗽1周伴发热1天。

查体：

呼吸60次/分，口周青紫，双肺闻中小水泡音，心率180次/分，肝肋下5cm，胸片：

双下肺模糊片影，心胸比例0.65。

（分数：

1.50）

（1）.最可能的诊断（分数：

0.50）

 A.支原体肺炎合并心力衰竭

 B.腺病毒肺炎合并中毒性肝炎

 C.毛细支气管炎合并心力衰竭

 D.支气管肺炎合并心力衰竭 √

 E.支气管肺炎合并呼吸衰竭

解析：

发热、咳嗽、肺部啰音提示支气管肺炎，并发心衰时，心率180次/分以上，呼吸急促甚至大于60/min，可出现发绀，心音低钝，心界扩大，杂音，肝、脾大等体循环淤血表现，甚至出现休克症状。

（2）.首选的化验检查（分数：

0.50）

 A.肺功能＋血气分析

 B.心电图＋血气分析 √

 C.腹部B超＋心电图

 D.痰培养＋血培养

 E.肺功能＋痰培养

解析：

指导补液，用药。

（3）.目前最主要的治疗（分数：

0.50）

 A.抗生素

 B.镇静

 C.强心 √

 D.超雾吸痰

 E.改善肺循环

解析：

强心是关键。

男，12岁，既往有肝炎史及反复黑粪史，并曾呕血一次，就诊时仍有黑粪。

（分数：

1.00）

（1）.如考虑肝硬化的诊断，查体还可有许多体征，除外（分数：

0.50）

 A.肝大

 B.脾大

 C.腹壁静脉曲张

 D.肝掌

 E.左侧锁骨上淋巴结肿大 √

解析：

肝炎、肝硬化的表现E项少见。

（2）.影像学检查的阳性发现，除了（分数：

0.50）

 A.食管胃底黏膜呈串珠样改变

 B.肝回声不均

 C.脾静脉纡曲

 D.血管造影示胃内搏动性出血 √

 E.腹腔B超液性暗区

解析：

肝硬化时门脉高压，三侧支循环建立开放，形成食管胃底静脉、腹壁静脉、痔静脉的曲张。

二、（总题数：

9，分数：

15.00）

∙A．喘息突发突止，可自行缓解或支气管扩张药治疗缓解，双肺广泛喘鸣音

∙B．喘息呈持续性，对支气管扩张药治疗无反应

∙C．突发喘息伴呛咳

∙D．反复吸气性喘鸣，患儿一般情况良好，无缺氧征

∙E．喘息伴有心脏病史和体征

（分数：

1.50）

（1）.支气管异物的临床特点是（分数：

0.50）

 A.

 B.

 C. √

 D.

 E.

解析：

支气管异物有异物吸入史，突发刺激性呛咳，可有一侧呼吸音减低、胸透可见纵隔摆动。

（2）.支气管淋巴结结核的临床特点是（分数：

0.50）

 A.

 B. √

 C.

 D.

 E.

解析：

支气管淋巴结结核以胸腔内肿大淋巴结为主，可压迫纵隔致呼吸困难。

（3）.支气管哮喘的临床特点是（分数：

0.50）

 A. √

 B.

 C.

 D.

 E.

解析：

支气管哮喘反复喘息3次以上、家族史、过敏史、轻者自行缓解、重者支气管扩张药缓解。

∙A．支原体肺炎

∙B．金黄色葡萄球菌肺炎

∙C．腺病毒肺炎

∙D．肺炎链球菌肺炎

∙E．呼吸道合胞病毒肺炎

（分数：

2.00）

（1）.胸片示多发肺脓肿、肺大疱、脓胸的疾病是（分数：

0.50）

 A.

 B. √

 C.

 D.

 E.

解析：

金黄色葡萄球菌性肺炎易出现肺脓肿、肺大疱、脓胸。

（2）.发热、咳嗽重，肺部体征不明显，胸片重于临床的疾病是（分数：

0.50）

 A. √

 B.

 C.

 D.

 E.

解析：

（3）.低热、咳喘2天，伴阵发的喘憋的疾病是（分数：

0.50）

 A.

 B.

 C.

 D.

 E. √

解析：

（4）.婴幼儿，持续高热、中毒症状重，喘憋明显，用抗生素治疗无效，病程第7天出现心力衰竭的疾病是（分数：

0.50）

 A.

 B.

 C. √

 D.

 E.

解析：

间质性肺炎，症状重、进展快。

∙A．血钙正常，血磷降低

∙B．血钙、磷均降低

∙C．血钙正常，血磷升高

∙D．血钙降低，血磷升高

∙E．血钙降低，血磷正常

（分数：

1.50）

（1）.4个月女婴。

足月顺产，混合喂养，未加辅食，1天来突然面肌抽动3次，每次持续1分钟左右。

查体：

体温37℃，神清，前囟平，心肺听诊正常．病理反射阴性。

可伴有（分数：

0.50）

 A.

 B.

 C.

 D.

 E. √

解析：

混合喂养钙吸收率低，对磷无影响，无外来钙补充。

（2）.3个月女婴。

母乳喂养，未加辅食，因夜吵，夜惊多汗来诊，查体：

神清，反应好，前囟2.5cm，枕秃，心肺听诊正常，腹软，肌张力正常，可伴有（分数：

0.50）

 A. √

 B.

 C.

 D.

 E.

解析：

母乳喂养4个月以内钙量尚可，磷低影响骨钙化。

（3）.11个月男婴。

母乳喂养，迄今未加辅食，很少晒太阳，经常发生腹泻，查体：

发育一般,方颅，鸡胸及肋骨串珠，心肺听诊正常，腹软，四肢肌肉较松弛。

可伴有（分数：

0.50）

 A.

 B. √

 C.

 D.

 E.

解析：

钙磷均不足，骨钙化严重受影响。

∙A．感染性休克（流脑引起）

∙B．感染性休克（中毒型痢疾引起）

∙C．ARDS

∙D．心源性休克

∙E．Ⅱ型吸吸衰竭

（分数：

2.50）

（1）.一患儿呼吸促，四肢循环不良，血压50/30mmHg，心音低钝，有奔马律，叩诊心界扩大,肝肋下3cm。

患儿拟诊断为（分数：

0.50）

 A.

 B.

 C.

 D. √

 E.

解析：

心衰引起休克。

（2）.一患儿呼吸促，两肺干湿啰音，吸氧情况下PaO280mmHg，PaCO265mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。

患儿拟诊断为（分数：

0.50）

 A.

 B.

 C. √

 D.

 E.

解析：

肺部感染引起呼吸困难，呼吸窘迫。

（3）.一患儿精神萎靡，高热、抽搐1次，周围循环差，四肢末端发绀，BP50/30mmHg，盐水灌肠后大便中有黏液。

患儿拟诊断为（分数：

0.50）

 A.

 B. √

 C.

 D.

 E.

解析：

（4）.一患儿发热，抽搐2次，嗜睡,皮肤有出血点，皮肤及四肢末端循环不良，血压60/40mmHg。

该患儿应拟诊断为（分数：

0.50）

 A. √

 B.

 C.

 D.

 E.

解析：

脑炎表现伴出血点是流脑特征。

（5）.一患儿创伤后出现呼吸费力，呼吸频率增快，并出现发绀，吸氧下发绀难以纠正。

该患儿应拟诊断为（分数：

0.50）

 A.

 B.

 C. √

 D.

 E.

解析：

气胸引起ARDS。

∙A．胸骨左缘收缩期杂音

∙B．奔马律

∙C．肺动脉瓣区第2音亢进

∙D．心尖部收缩期杂音

∙E．心包磨擦音

（分数：

1.00）

（1）.肺动脉高压可伴有（分数：

0.50）

 A.

 B.

 C. √

 D.

 E.

解析：

肺动脉压力高，关闭肺动脉瓣产生的肺动脉瓣区第2心音增强。

（2）.心力衰竭可伴有（分数：

0.50）

 A.

 B. √

 C.

 D.

 E.

解析：

心室舒张期负荷过重，心肌张力减低、顺应性减退，致舒张时血液充盈引起室壁震动。

∙A．轮状病毒肠炎

∙B．空肠弯曲菌肠炎

∙C．真菌性肠炎

∙D．致病性大肠埃希菌肠炎

∙E．假膜性肠炎

（分数：

2.50）

（1）.大便呈水样或蛋花汤样、无腥臭味多见于（分数：

0.50）

 A. √

 B.

 C.

 D.

 E.

解析：

（2）.黄稀便带泡沫、黏掖吸豆腐渣样碎块多见于（分数：

0.50）

 A.

 B.

 C. √

 D.

 E.

解析：

（3）.大便黏冻样有脓血多见于（分数：

0.50）

 A.

 B. √

 C.

 D.

 E.

解析：

（4）.黄绿色稀水便带黏液、有霉臭味多见于（分数：

0.50）

 A.

 B.

 C.

 D. √

 E.

解析：

（5）.黄绿色水样便，有假膜多见于（分数：

0.50）

 A.

 B.

 C.

 D.

 E. √

解析：

∙A．低血镁

∙B．低血钙

∙C．低血钾

∙D．低血钠

∙E．碱中毒

（分数：

1.50）

（1）.营养不良儿,腹泻，重度，脱水酸中毒纠正后突然出现惊厥（分数：

0.50）

 A.

 B. √

 C.

 D.

 E.

解析：

大量补液、酸中毒纠正后，钙离子进入细胞内，血清游离钙降低，出现惊厥需考虑补钙。

（2）.重度脱水纠正后出现嗜睡、心音钝、心率快、腹胀、肠鸣音弱（分数：

0.50）

 A.

 B.

 C. √

 D.

 E.

解析：

补液纠酸引起血液稀释、钾离子内流入细胞，出现低钾。

（3）.重度脱水酸中毒纠正后出现惊厥，补钙后症状无缓解。

（分数：

0.50）

 A. √

 B.

 C.

 D.

 E.

解析：

补钙后惊厥不减轻，考虑低镁。

∙A．麻疹

∙B．流行性脑脊髓膜炎

∙C．幼儿急疹

∙D．伤寒

∙E．流行性出血热

（分数：

1.50）

（1）.男孩，10岁。

发热10天，不咳、食欲不振、便秘。

体检：

体温39.6℃，神萎，咽微红，浅表淋巴结呈黄豆大小，心率每分钟80次，心音低钝，肝肋下2cm，剑下2.5cm，胸、腹可见淡红色斑丘疹。

可能的诊断为（分数：

0.50）

 A.

 B.

 C.

 D. √

 E.

解析：

（2）.女孩，4岁。

发热2～3天，皮疹半天，剧咳，两眼畏光，结膜充血，口腔黏膜粗糙，耳后发际和颈部可见红色斑丘疹，呼吸音粗，肝肋下刚及，可能的诊断为（分数：

0.50）

 A. √

 B.

 C.

 D.

 E.

解析：

麻疹于发热3～4天出疹，皮疹开始为稀疏、不规则红色斑丘疹，始于耳后、颈部、沿发际边缘，然后向下发展。

之前为类上感症状，Koplik斑等。

（3）.女孩，8个月。

发热、呕吐半天，抽搐1次，体检：

体温39.2℃，面色苍白，嗜睡，胸、腹邢等处皮肤有瘀点和瘀斑，前囟1cm×1cm，略饱满。

可能的诊断为（分数：

0.50）

 A.

 B. √

 C.

 D.

 E.

解析：

脑炎表现伴出血点是流脑特征。

∙A．首先采取输液扩容

∙B．首先采取升压药物

∙C．首先采取扩血管药物

∙D．首先采取正性肌力药

∙E．首先治疗原发病

（分数：

1.00）

（1）.女，1岁，室间隔缺损并发心源性休克,血压9/7.5kPa，中心静脉压0.5kPa。

治疗宜（分数：

0.50）

 A. √

 B.

 C.

 D.

 E.

解析：

血压低、中心静脉压低，存在血容量不足。

（2）.男，11个月，先天性心脏病并发心源性休克，血压7.5/5kPa，中心静脉压1.5kPa。

治疗宜（分数：

0.50）

 A.

 B.

 C.

 D. √

 E.

解析：

中心静脉压正常．血压低，心脏射血下降所致。

三、（总题数：

10，分数：

10.00）

1.特发性肺含，铁血黄素沉着症胸部X线表现

（分数：

1.00）

 A.肺门淋巴结肿大 √

 B.叶间胸膜增厚 √

 C.广泛肺间质纤维化 √

 D.中等量胸腔积液

 E.肺不张 √

解析：

X线表现为两肺中、下野多个边缘不清的融合性斑点状阴影，肺出血停止后，阴影于数周内吸收好转。

持续性中等出血者，肺内病变可呈粟粒状。

病程初期肺部体征往往不明显，X线平片缺乏特征性表现，常表现肺纹理粗乱或肺纹理模糊不清，此期X线平片易误诊。

急性期胸部X线表现颇具特征性，表现为两肺呈毛玻璃影和片絮状影及小斑点样模糊阴影，直径数毫米。

此期病理基础是由于肺泡内出血水肿及间质水肿，部分肺出血已被巨噬细胞吞噬，而在肺间质和淋巴管内引起反应。

慢性期胸部X线主要表现为肺弥漫性颗粒状，小结节病灶及细网织影。

此期病理基础是由于反复肺出血，反复被吞噬细胞吞噬在肺间质内含铁血黄素大量沉着和肺间质纤维化改变明显，形成广泛性、对称分布的小斑点状和网织阴影，少数病人可引起肺动脉高压，致肺源性心脏病。

2.高血压心脏病可能存在的表现是

（分数：

1.00）

 A.主动脉瓣区第二心音亢进 √

 B.心尖部3级收缩期吹风样杂音 √

 C.梨形心

 D.舒张期奔马律 √

 E.抬举性心尖波动 √

解析：

梨形心见于二尖瓣狭窄，高心病时二尖瓣关闭不全。

3.下列哪些检查对诊断心力衰竭有帮助

（分数：

1.00）

 A.胸片 √

 B.心电图

 C.超声心动图 √

 D.血气分析

 E.血电解质测定

解析：

心电图不能表明有无心衰，但有助于病因诊断和指导用药。

4.小儿结核病的病史主要包括

（分数：

1.00）

 A.结核中毒症状 √

 B.结核接触史 √

 C.卡介苗接种史 √

 D.发病前有无急性传染病史 √

 E.既往有无结核感染表现 √

解析：

肯定的结核病接触史对诊断颇有帮助。

又应注意发病前急性传染病史，特别是麻疹、百日咳等常为导致结核发病的诱因。

此外需询问过去有无结核过敏表现如结节性红斑、疱疹性结膜炎和结核菌素阳性反应等。

5.男孩，1岁，因发热6天，抽搐2次，下肢弛缓性瘫痪，膈肌、肋间肌瘫痪、腱反射消失、呼吸浅速规则、声音’嘶哑、吞咽困难，咽部分泌物潴留，咳嗽无力，诊断为脊髓灰质炎。

主要的病变段是

（分数：

1.00）

 A.脊髓 √

 B.延髓 √

 C.脑干

 D.脑桥

 E.大脑皮质

解析：

①脊髓型麻痹，呈弛缓性瘫痪，肌张力低下，腱反射消失，分布不规则，亦不对称，可累及任何肌肉或肌群，因病变大多在颈、腰部脊髓，故常出现四肢瘫痪，尤以下肢为多。

颈胸部脊髓病变严重时可因膈肌和肋间肌（呼吸肌）瘫痪而影响呼吸运动，临床表：

现呼吸浅速、声音低微、咳嗽无力、讲话断断续续等。

②脑神经麻痹属于延髓型麻痹，多见第Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ对脑神经受损。

软腭、咽部及声带麻痹则因第Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ对脑神经病变所致，出现发声带鼻音或嘶哑、饮水呛咳或自鼻反流、吞咽困难、痰液积潴咽部，随时有发生窒息的危险。

6.脑水肿按病因分类有

（分数：

1.00）

 A.血管源性脑水肿

 B.细胞毒性脑水肿

 C.中毒性脑水肿 √

 D.渗透性脑水肿 √

 E.感染性脑水肿 √

解析：

脑水肿按病因分为中毒性脑水肿、渗透性脑水肿，感染性脑水肿。

7.应用CPAP时，下列项正确的是

（分数：

1.00）

 A.CPAP可以增加吸气平台，有利于气体分布

 B.CPAP即可以通过气管插管，也可通过双侧密闭鼻塞来与人体连接 √

 C.CPAP可以增加二氧化碳的排出

 D.应用CPAP时对流量的要求，流量应保证压力表指针固定不变 √

 E.CPAP可以改善肺内分流。

增高血氧 √

解析：

呼吸末持续正压通气可以通过气管插管，也可通过双侧密闭鼻塞来与人体连接，使呼吸结束时气道内也存在正压，增加肺泡的氧合。

8.下列哪些原因可以引起ARDS

（分数：

1.00）

 A.吸入麻醉药物 √

 B.误吸胃液 √

 C.大量输血 √

 D.重症哮喘

 E.创伤 √

解析：

ARDS的原因可分肺内因素和肺外因素，肺内因素是直接对肺的损伤包括①化学性因素，如吸入毒气、烟尘、胃内容物、氧气中毒等。

②物理性因素，如肺挫伤、放射性损伤等。

③生物性因素，如重症肺炎。

肺外因素包括严重休克、感染中毒、严重非肺部损伤、大面积烧伤、大量输血、急性胰腺炎、药物或麻醉品中毒等。

9.男、8岁。

因发热、咳嗽1个月入院。

在门诊查白细胞总数为18.6×109/L,按呼吸道感染给予青霉素、氨苄青霉素、红霉素等治疗无效，仍发热（38～39.2℃）；发病半个月时曾胸透诊为大叶性肺炎，继续抗感染治疗，5天前X线胸片提示左上肺大片密度不均匀阴影，仍发热。

需做哪些进一步检查确诊

（分数：

1.00）

 A.血沉 √

 B.痰培养（普通细菌培养） √

 C.空腹胃液结核菌培养 √

 D.支原体抗体 √

 E.PPD试验或OT试验 √

解析：

10.动脉导管未闭病人可能出现的体征是

（分数：

1.00）

 A.胸骨左缘第2肋间有连续性杂音 √

 B.肺动脉瓣区第2音增强、分裂 √

 C.心尖区有舒张中期杂音 √

 D.有奇脉

 E.股动脉有枪击音 √

解析：

动脉导管未闭最突出的体征是在胸骨左缘第二肋间有响亮的连续性机器声样杂音，分流量较大的病人可有心脏浊音界增大，心尖冲动增强，心尖区有舒张期杂音（相对性二尖瓣狭窄），肺动脉瓣区第二心音增强或分裂（但多被杂音所掩没而不易听到），类似主动脉瓣关闭不全的周围循环体征，包括脉压增宽、水冲脉、毛细血管搏动和周围动脉枪击声等。