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胰腺炎案例

篇一：

一例胰腺炎的案例分析

一例胰腺炎的案例分析

时间：

201X年3月20日

地点：

医办室

参加人员：

汪兰，丁玮玮，王文，杨雅静，稽丽蓓，李淑英，余承丹，徐楠

主持人：

沈厚梅

记录人：

李淑英

讨论目的：

通过疑难病例了解患者的常规护理及预防和抢救措施提高护士安全防范意识，护理安全及质量

病例特点：

1.患者陈绍忠，男2.一周前出现腹痛3.当时有恶心，未吐，在东至县人民医院就诊，予以行腹部ct提示胰腺肿胀，渗出明显，考虑诊断为急性胰腺炎，予以胃肠减压，抑酸，胰酶，抗感染及相关对症处理后患者腹痛较前好转，但住院期间查肌酸同工酶及肌钙蛋白，胆红素明显升高，为求进一步诊治，来我院急诊科，行心电图检查未见明显ST-T段抬高，急诊科拟“急性胰腺炎，多脏器功能衰竭，急性心肌梗死，高脂血症”收入我科，20岁之前有肝炎，胃溃疡病史，腹壁反射（++）双膝反射（++）。

体格检查：

T36.7P80R20BP150/80

实验室及其他辅助检查：

血常规：

白细胞计数11.75×109/L中性粒细胞计数9.2×109/L

初步诊断：

急性胰腺炎，多器官功能障碍症，高脂血症

病情评估：

患者系“一周前出现腹痛，当时有恶心，未吐，在东至县人民医院就诊，予以行腹部CT提示胰腺肿胀，渗出明显，考虑诊断为急性胰腺炎，予以胃肠减压，抑酸，胰酶，抗感染及相关对症处理后患者腹痛较前好转，但住院期间查肌酸肌酶同工酶及肌钙蛋白，胆红素明显升高，为求进一步诊治，来我院急诊科，行心电图检查未见明显ST-T段抬高，急诊科拟“急性胰腺炎，多脏器功能衰竭，急性心肌梗死，高脂血症”收治入科，查体：

T36.7P80R19BP150/80

腹壁反射（++）双膝反射（++）

辅助检查：

白细胞计数11.75×109/L中性粒细胞计数9.2×109/L病情评估：

危重

诊疗计划：

1.完善相关检查，明确诊断

2.予以抗感染（头孢哌酮+头孢甲）3.化痰：

（氨溴索）4.保肝（谷胱甘肽）等对症支持治疗

护理要点：

遵医嘱监测生命体征

低浓度，低流量吸氧，心电监护饮食护理，加强营养支持测腹围，了解腹围积极完善相关治疗

护士长提问：

针对病人有哪些护理诊断

1.疼痛：

腹痛与胰腺及其周围组织炎症，水肿或出血坏死有关

2.有体液不足的危险：

与呕吐，禁食，胃肠减压，或出血有关

3.体温过高：

与胰腺炎症，坏死和继发感染有关

4.潜在并发症：

急性肾衰竭，心功能不全，DIC，败血症，急性呼吸窘迫综合症

汪兰老师提问：

急性胰腺炎患者的健康指导

1.疾病知识指导：

向病人及家属介绍本病的主要诱发因素和疾病发生发展的过程，教育病人积极治疗胆道疾病，注意防治胆道蛔虫。

2.生活指导：

指导病人及家属掌握饮食卫生知识，病人平时应养成规律进食习惯，避免暴饮暴食，腹痛缓解后，应从少量低脂，低糖饮食开始，逐渐恢复正常饮食，但应避免刺激强，产气多，高脂肪和高蛋白食物，戒除烟酒，防止复发。

丁玮玮提问：

急性胰腺炎患者的护理措施

（1）禁食：

是急性胰腺炎发作时采用的首要措施，病人在禁食期

间经常因腹痛，口干，不能进食而出现精神萎靡不振，有时甚至烦躁，针对病人的心理，要做好解释工作，使其明白进食后刺激胰腺分泌胰液，胰管压力增高，不利于炎症的消除和机体的康复，同时要做好口腔护理，注意口腔卫生，因为唾液的分泌与积蓄不仅造成口腔的异味，而且会使细菌滋生引起口腔内感染。

（2）如病人生活能自理，尽量让病人做到每天刷牙1次—2次。

口干时可用清水漱口，改善口腔内环境。

对昏迷、生活不能自理的病人，要做到每天2次口腔护理。

操作时应注意口腔

粘膜的保护，将纱布球拧干后再放入病人口腔内，以防吸入性肺炎的发生。

清醒的病人待病情好转后可在医生的指导下先进食少量低脂饮食，而后逐步增加饮食。

（3）病人的居室内空气易流通，注意劳逸结合。

饮食中应控制脂

肪和淀粉的摄入量，避免暴饮暴食尤其是高脂肪饱餐和酗酒，对病人身体的危害性极大，尽量为病人提供少油、无刺激、易消化饮食，防止疾病复发。

篇二：

急性胰腺炎案例

护理专业经典案例

案例描述：

患者，男性，40岁，职员。

因腹痛1天入院。

患者1天前酒席宴会后出现中上腹钝痛，进食略加重，与排便无关，偶有反酸，无恶心、呕吐，自服胃黏膜保护剂有一定疗效，但疼痛持续存在，前弓位可略缓解，影响进食；进食鱼汤后上腹痛明显加重，动则痛甚，解痉药无效，恶心、呕吐1次，为胃内容物。

大便基本2天1次，未见明显黑便。

诊断为急性胰腺炎。

查体：

T37．5℃，HR96次／分，BP130/85mmHg。

神清语利，被动蜷曲位，皮肤巩膜黄染，浅表淋巴结未及。

心肺未及明显异常。

腹软，中上腹压痛（+），未及包块，肝脾未及。

肠鸣音3～5次／分。

肛诊：

（-）。

辅助检查：

血常规：

WBC12．9×10/9/L，GR81．8%，Hb126g/L，PLT380×109/L；血淀粉酶546U/L

问题：

（1）提出至少2个主要的护理诊断。

（2）主要的护理措施有哪些？

案例分析：

（1）急性疼痛：

腹痛与胰腺及周围组织炎症有关

体温过高与感染有关

有体液不足的危险与呕吐、禁食有关

（2）休息与体位弯腰抱膝位，禁食禁饮，减轻胰液分泌，腹痛缓

解后，少量低糖、低脂逐渐过渡到正常饮食，胃肠减压，病情

观察，禁用吗啡来镇痛。

篇三：

【临药案例分析】胰腺炎病例讨论201X0227

病例讨论

（说明：

案例已经修改和设计，仅用于教学目的）

基本信息：

患者唐XX，女性，61岁，身高：

1.53m，体重：

64Kg，于201X年12月20日收住普外科主诉:

右上腹疼痛不适伴恶心、呕吐2天。

现病史：

患者于2天前无明显诱因出现右上腹不适，为胀痛，呈阵发性，向后背放射，无明显规律性，并伴有恶心、呕吐，无伴有泛酸、嗳气，无畏寒、发热，无身目发黄，无排“白陶土样”便，小便无浓茶样改变，行腹部B超检查提示胆囊多发结石，与外院予抗感染、解痉治疗，效不佳，今为进一步诊治来我院，门诊以“胆囊结石并急性胆囊炎”收入院，起病以来，无胸闷、气促，无腹泻、无尿频、尿急、尿痛，无停止肛门排气排便，无身目黄染、无排陶土样便。

患者精神一般、睡眠欠佳、胃纳差，大、小便正常，体重未见明显改变。

既往史：

既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病病史。

否认输血史，否认手术外伤史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。

个人史：

原籍生长，久居本地。

否认疫水、疫区接触史，否认烟、酒等不良嗜好，否认工业废物、粉尘，放射性物质长期接触史，否认冶游史，无“结核病”病人密切接触史。

家族史：

父母已故，死因不详，余家族成员均体健。

否认家族遗传病史，否认家族中有类似患者。

否认家族中有“乙肝、结核”等传染病史，否认精神性、免疫性、肿瘤性家族病史。

体格检查：

T36.5℃，P64bpm，R20次/分，BP120/60mmHg。

神志清楚，对答切题，言语流利，急性痛苦面容，自主体位，车床入院，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染，未见皮下瘀斑及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣。

全身浅表淋巴结未触及肿大。

双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。

专科情况：

腹部无隆起，未见胃肠型及蠕动波，未见浅静脉曲张，全腹软，右上腹轻压痛，剑突下明显，无反跳痛，Murphy征（—），未及腹部包块，肝、脾肋下未及，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音（—），肠鸣音2次/分，未闻及高调肠鸣音。

辅助检查：

外院肝胆B超提示：

胆囊多发结石。

初步诊断:

腹痛查因：

1.急性胆囊炎并胆囊多发结石？

2.胰腺炎？

3.胆管炎？

最后诊断：

1.急性坏死出血型胰腺炎；

2.急性胆管炎；3.急性结石性胆囊炎；4.弥漫性腹膜炎

体温变化图：

检验结果（单位为国际单位；其余详细结果见另附文件）

主要用药：

诊疗经过：

201X-12-20患者予抗感染、解痉等治疗后，腹痛加剧，腹胀明显，并有明显恶心、呕吐，无身目黄

染，精神一般，夜休欠佳。

查体：

右上腹压痛明显，Murphy征（+），未及腹部包块，肝、脾肋下未及，肝、肾区无明显叩痛。

急查血象白细胞总数高常，但中性比例90%，转氨酶指标升高，电解质K3.08mmol/L；急诊行CT及MRCP检查提示胆囊多发结石并胆总管下段结石梗阻可能。

患者腹痛较前加重，遂予抗感染及解痉、止痛治疗，未见明显改善，炎症保守治疗效不佳，需急诊手术治疗，故拟今日下午急诊行腹腔镜下胆囊切除术+胆总管探查术。

201X-12-2022:

30术后病程记录

患者今日在手术室在全麻下行腹腔镜检查+中转开腹探查+胆囊切除+胆总管切开+胆道镜探查+T管引流除术。

术中探查见腹腔内有褐色渗出液，量约500ml，胰腺水肿明显，以胰头及胰腺体部上缘明显，部分胰腺组织发黑，大网膜上见散在皂化斑，诊断为急性出血性坏死性胰腺炎，主要原因考虑为胆总管下段梗阻所致，遂行胆囊切除+胆总管切开+胆道镜探查+T管引流除术，同时分离小网膜孔周围组织，并留置双腔引流管1条，引流胰腺渗出，胆囊稍充血水肿，胆囊内见金色胆汁，胆囊壁厚约0.4cm，见泥沙样结石。

术程顺利，术中出血约50ml。

术后患者送ICU复苏，予抗感染，补液，化痰、止痛，护肝等治疗，注意监测患者生命体征变化及小网膜孔引流管引流液情况。

201X-12-21患者今日凌晨4：

00麻醉清醒，予吸痰后拔除气管插管，经鼻导管低流量吸氧，心电

监护示生命体征平稳，心率75-86bpm，血压105-119/62-69mmHg，呼吸12-16bpm，SPO297-100%,无发热，今晨体温36.5℃，神志清醒，精神差，无诉腹胀、腹痛，伤口疼痛可忍，肛门未排气。

腹部伤口敷料外观干洁，T管接袋引出金黄色胆汁，术后至今共100ml。

小网膜孔引流管接瓶引流出淡红色液体，术后至今共300ml，听诊肠鸣音弱，今晨急查血常规示WBC8.3×109/L，N0.92，HGB：

140g/L，HCT：

0.38，血生化示肾功能指标正常，电解质钙1.68mmol/L，肝功转氨酶仍高，ALT388U/L,AST412U/L，胆红素有所下降，血淀粉酶1629U/L，患者术后病情平稳，今与专科医师联系并交代病情后予迁回专科继续治疗。

患者胆源性胰腺炎，予加用乌司他丁以减轻炎症反应。

+

201X-12-21患者术后第1天，自SICU复苏后迁回，生命体征平稳，持续床旁心电监护及吸氧，监

测血糖、血压变化，，无发热，畏寒，诉有伤口疼痛，可忍受，无恶心，呕吐，精神疲倦，懒应答。

查体：

小网膜引流管固定在位，通畅，引流出淡红色液体，伤口敷料外观干洁，无渗血、渗液。

查检查指标ALB：

31g/L，ALT：

832U/L，AST：

2510U/L，TBIL：

193.2umol/L，DB：

144.9umol/L，K+4.42mmol/L，WBC：

16.58×109/L，N:

0.89，HGB：

109g/L。

考虑患者为重症胰腺炎患者，治疗关键为抑制胰酶分泌，保护胰腺功能，同时通畅引流，防止胰液进入腹腔引起腹膜炎及术后可能发生的腹腔脓肿等严重感染。

注意及时补充蛋白，纠正低蛋白血症；待患者病情稳定后，予积极肠外营养，加强营养支持，促进伤口愈合。

加强护理，减少肺部并发症的发生，余治疗主要以抗感染、护肝、利胆、抑酸、支持治疗为主，注意监测生命体征及血象、肝肾功能、淀粉酶变化，同时如患者条件允许，可待生命平稳后复查腹部CT，了解胰腺及其周围组织情况。

另外患者重症胰腺炎病情重、病程进展快，要特别注意毒素入血引起其他脏器功能变化，尤其是多脏器功能障碍可能。

此点也需特别同患者家属交代。

201X-12-22患者今日凌晨心电监