423病历案管理与持续改进.docx
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423病历案管理与持续改进
4.23.1病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。
评定标准
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4.23.1.1
按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设置病案科/室，由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作。
配设相应的设施、设备与人员梯队。
C
1.设置病案科/室
1.设置病案科/室的要求
2.病案室管理工作制度
3.医院病案室设备清单
4.关于成立《病案管理管理委员会》通知
5.病案室防护制度
6.《医疗机构病历管理规定》
2、配置病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专业的人员＜50%.
3.有从事医疗或管理高级职称的人员负责科室病案（室）。
4.配设计算机系统等相应的设备、设备。
B
符合“C”，并
高、中、初级人员结构梯队满足医院需求。
A
符合“B”，并
1.有从事医疗或管理高级职称，且从事病案管理五年以上的人员负责病案科（室）。
2.非相关专业的人员＜20%。
4.23.1.1目录
4.23.1.2目录
4.23.1病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。
评价标准
支撑文件名
4.23.1.2
制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。
并对相关人员进行培训与教育。
C
1.有病案工作制度和人员岗位职责。
1.病案室工作制度
2.信息科科长职责
3.病案管理员职责
4.病案室的规章制度
5.人员的培训计划
6.病案人员专业培训记录表
7.职能部门督查及持续改进记录本
2.有病案工作流程。
3.工作人员知晓本岗位职责和履行要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章。
B
符合“C”，并
1.有人员培训的规划。
2.有参加病案专业继续教育的记录。
3.病案科（室）对制度和流程落实情况进行检查，对存在问题与缺陷有改进措施。
A
符合“B”，并
1.病案管理人员均接受规范培训，并有记录。
2.职能部门有监管，对改进措施进行追踪与成效评价。
3.23.2.1目录
4.23.2.1按照《病历书写基本规范》要求，书写门诊、急诊、抢救、留观及住院患者的病历，按规定保存病历资料，保证可获得性。
评价标准
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4.23.2.1
按规定为门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求病历记录。
C
1.医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。
1.门诊病历
2.病历书写制度
3.入院记录
4.培训记录
5.培训考试题
6.培训考试成绩单
7.培训照片
8.职能部门督查及持续改进记录表
2.保存每一位来院就诊患者的基本信息。
3.住院患者的姓名索引：
（1）患者个人的基本信息。
（2）项目包括：
姓名、性别、出生日期（或年龄）。
应尽可能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息。
还应当包括联系人、电话、住院科室等详细信息。
B
符合“C”，并
1.每一位医师知晓有关病历书写的要求。
2.质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。
A
符合“B”，并
职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。
4.23.2.2目录
4.23.2.2按照《病历书写基本规范》要求，书写门诊、急诊、抢救、留观及住院患者的病历，按规定保存病历资料，保证可获得性。
评价标准
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4.23.2.2
为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。
C
1.对门诊、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。
1.门诊逐日登记本
2.病历书写制度
3.门诊病历复印件
4.医生工作站截图
5.医生站查询界面截图
6.病历评分表复印件
7.科室病历质控考核
8.医务科对病历质量督导记录复印件
2.为急诊留观患者建立病历。
3.急诊病人的病历按照住院病历规定执行。
4.建立医师工作站，有处方及检查化验报告单等查询功能。
B
符合“C”，并
质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。
A
符合“B”，并
职能部门要对病历质量整改措施进行追踪与成效评价。
4.23.2.3目录
4.23.2.2按照《病历书写基本规范》要求，书写门诊、急诊、抢救、留观及住院患者的病历，按规定保存病历资料，保证可获得性。
评价标准
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4.23.2.3
为每一位住院患者建立并保存病案。
C
1.每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或者年龄）、身份证号。
1.病人信息查询窗口
2.病历借阅制度
3.入院记录复印件
4.病案管理与复印制度
5.职能部门督查及持续改进记录表
2.有唯一识别病案资料的病案号。
3.有为患者及时调取病案具体时间规定，保证患者就诊时对所需病案的可及性。
B
符合“C”，并
1.通过一个病案的编号可获得所有的历史诊疗记录。
2.保证病案的完整性、连续性。
3.职能部门对病案保存与使用情况进行检查，对存在的问题与缺陷提出整改措施。
A
符合“B”，并
职能部门对整改措施落实情况进行监督，病案保存规范，调取方便，临床科室对病案室提供服务满意度高。
4.23.2.4目录
4.23.2.4按照《病历书写基本规范》要求，书写门诊、急诊、抢救、留观及住院患者的病历，按规定保存病历资料，保证可获得性。
评价标准
支撑文件名
4.23.2.4
住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。
C
1.病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制。
1.住院病案首页
2.住院病历复印件
3.职能部门督查及持续改进记录表
2.病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。
B
符合“C”，并
1.病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。
2.病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获取支持依据。
3.病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。
4.有临床科室自查及主管职能部门督查，有整改措施。
A
职能部门对整改措施落实情况进行追踪与评价、监管、与持续改进有成效。
4.23.2.5目录
4.23.2.5按照《病历书写基本规范》要求，书写门诊、急诊、抢救、留观及住院患者的病历，按规定保存病历资料，保证可获得性。
评价标准
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4.23.2.5
病程记录及时、完整、准确，符合卫生部《病历书写基本规范》
C
1.病程记录及时、完整、准确，符合《病历书写基本规范》。
1.病程记录复印件
2.《病历书写基本规范》培训
3.《培训记录表》
4.住院病历书写内容及要求
5.《四川住院病历质量评分标准》
6.培训照片
7.《病历书写规范培训》考试题
8.住院病历病程复印件
9.临床科室病历质量评分
2.相关人员知晓岗位职责。
B
符合“C”，并
1.病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果分析、有判断，体现三级医师的诊断思路和处理方案。
2.临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评价，促进提高病程记录质量。
A
符合“B”，并
用数据表明，病历质量改进有成效。
4.23.2.6目录
4.23.2.6按照《病历书写基本规范》要求，书写门诊、急诊、抢救、留观及住院患者的病历，按规定保存病历资料，保证可获得性。
评价标准
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4.23.2.6
保持病案的可获得性
C
1.保持病案的可获得性。
（1）有方法（如病案示踪系统）控制每份病案的去向。
（2）病案如果没有其他替代品，如：
影像、缩影，病案则不能打包存放或远距离存放（委托存放）。
1.天愿医院病历借阅制度
2.天愿医院病历借阅记录本复印件
3.医院病历复印登记本
4.天愿医院病历存放实图1
5.天愿医院病历存放实图2
6.天愿医院关于印发《医疗机构病历管理规定（2013年版）》的通知
7.病历管理制度
8.病历归档交接记录复印件
2.有3年病案存放的发展空间。
3.对未归的病案有催还的实际记录。
4.对病案使用期限和使用范围有明确的规定。
5.患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案科达≥90%。
B
符合“C”，并
1.患者出院后，住院病历在3个工作日之内回归病案科达≥90%。
2.病案科与职能部门对患者出院后病历未能及时回归病案科的科室进行追踪、分析、改进管理，保障回归率。
A
符合“B”，并
1.患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案科达≥95%，在7个工作日内回归病案科100%。
2.病案管理有序，去向明确，保持病案的可获得性。
4.23..3.1目录
4.23.3加强安全管理，保护病案及信息的安全性。
评价标准
支撑文件名
4.23.3.1
医院有保护病案及信息安全的相关制度，有应急预案。
C
1.保护病案及信息安全性有措施，有应急预案。
1.病案保护信息安全应急预案
2.防止丢失、损毁、篡改、非法借阅制度
3.病案室回避与保护患者隐私的规范与措施
4.病案工作制度
5.消防器材照片
6.病案室培训记录表
7.病案室安全防护检查登记表
2.有防止丢失、损毁、篡改、非法借阅使用的相关制度。
3.有回避和保护患者隐私的规范和措施。
4.病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。
5.配置相应的消防器材，消防安全符合规范。
B
符合“C”，并
1.病案科工作人员知晓应急预案及处置流程。
2.指定专人负责安全管理。
3.科室定期进行安全检查，对存在问题和缺陷及时改进。
A
符合“B”，并
职能部门定期对病案科的安全管理进行检查指导，及时消除隐患，保障安全。
4.23.4.1目录
4.23.4有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。
评价标准
支撑文件名
4.23.4.1
有《病历书写基本规范》的实施文件，发至每一位医师。
C
1.有《病历书写基本规范》的实施文件，发至每一位医师。
1.《病历书写基本规范》
2.病历书写规范培训
3.病史书写规范培训考试题
4.培训记录表
5.培训考试成绩单
6.病史书写规范
7.培训照片
8.病历书写规范化培训与实施方案
2.病历书写作为临床医师“三基”训练主要内容之一。
3.病历书写作为医师换岗培训的主要内容之一。
4.有病历书写的相关培训与训练计划。
B
符合“C”,并
有实施培训与训练的完整记录、考核资料。
A
符合“B”，并
新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率≥95%，病历书写考核合格率≥95%。
4.23.4.2目录
4.23.4有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。
评价标准
支撑文件名
4.23.4.2
有病历质量控制与评价组织。
C
1.有病历质量控制与评价组织，由具备主治医师以上资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。
1.住院病历质量评分标准
2.病历质量培训通知
3.病历质量培训签到
4.临床各科室对病历质量检查和评价
5.住院归档病历评分表
6.职能部门督查及持续改进记录表
2.有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准内容。
3.临床各科定期对病历质量进行检查与评价，作为医师考核内容
4.职能部门定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核内容。
5.院科两级及时通报病历检查情况，反馈至各科室和责任医师，对存在问题与缺陷及时改进。
B
符合“C”，并
1.医院有专职的质控医师，科室有兼职的质控医师。
2.医院至少每季度对病历质量进行总结、分析、评价，提出整改措施，改进病历质量。
A
符合“B”，并
院科落实整改措施，持续改进病历质量，年度住院病案总检查数占总住院病案数≥70%，病历甲级率≥90%，无丙级病历。
4.23.5目录
4.23.5采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3,对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。
评价标准
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4.23.5.1
采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操分类ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码。
C
1.对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。
1.病案分类与代码（修订版）前言
2.病案首页复印件
3.疾病与手术操作编码培训计划
4.疾病与手术分类操作编码培训记录
5.疾病与手术操作分类编码督导记录
2.疾病分类编码人员有资质与技能要求。
3.有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。
B
符合“C”,并
1.落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。
2.病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量。
A
符合“B”，并
1.编码员编码准确性不断提高。
2.临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。
3.有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。
4.23.5.2目录
4.23.5.2采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3,对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。
评价标准
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4.23.5.2
建立出院病案信息的查询系统
C
1.有出院病案信息的查询系统。
1.医护质量管理工作站截图
2.出院病人病历查询界面截图
3.出院病人首页填写界面截图
4.查询系统资料完整、功能完善
2.病案首页内容完整、准确。
3.病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供2年以上完整信息。
B
符合“C”，并
1.查询系统资料完整、功能完善。
（1）根据病案首页内容的任意项目，单一条件查询住院患者的病案信息。
（2）根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询住院的病案信息。
2.提供3年内的完整病历首页信息。
A
复合“B”，并
能提供5年完整病案首页信息。
4.23.5.3目录
4.23.5.3采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3,对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。
评价标准
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4.23.5.3
有制度和程序保障“住院病历首页”各项信息填写、录入正确、可靠。
C
1.医院对“住院病历首页”各项信息的定义复合《卫生部关于修订住院病案首页的通知》要求。
1.卫生部关于修订住院病案首页的通知
2.病案首页复印件
3.培训记录表
4.病案首页培训试题
5.培训考试成绩表
6.住院病案首页部分项目填写说明
7.培训照片
8.住院病历评分表复印件
9.职能部门督查及持续改进记录表
2.对相关人员进行培训，其熟知“住院病历首页”各项信息的定义。
3.由具备资格的人员按规定填写各项信息，做到录入正确、可靠。
4.“住院病历首页”各项信息的正确率≥95%。
B
符合“C”，并
1.医院将“住院病历首页”各项信息的填写质量作住院病历质控考核的组成部分。
2.医院对临床科室与医师、对住院处均纳入考核。
3.病历质量控制与评价组织有评价，记录其存在问题与缺陷。
4.“住院病历首页”各项信息的正确率≥95%。
A
符合“B”，并
1.职能部门履行监管职责，对临床科室与医师、对住院处等相关部门存在问题与缺陷的整改有成效评价。
2.“住院病历首页”各项信息的正确率≥98%。
4.23.6.1目录
4.23.6严格执行借阅、复印或复制病历资料制度，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅及使用，避免患者隐私的泄露。
评价标准
支撑文件名
4.23.6.1
有病案服务管理制度，为医院医务人员及管理人员、患者及其委托代理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务。
C
1.有病案服务管理制度，有明确的服务规范与程序。
1.病历管理制度
2.病案服务管理制度
3.病案室回避与保护患者隐私的规范与措施
4.住院病历复印登记本
5.病历借阅记录本
2.病案服务限于相关医务人员及管理员，患者及其委托代理人，公安机关、检察院、法院等有关司法机关，医疗保险机构相关人员。
3.依照法律、法规和规章为患者及其委托代理人、司法机关和医疗保险机构的人员提供病案服务，履行借阅、复印或复制申请核查与病案信息核查。
4.有回避与保护患者隐私的规范和措施。
5.有完整的病案服务登记信息，包括借阅人、借阅与归还时间、借阅目的以及复印或复制的内容，保留相关借阅、复印或复制人的申请、身份证明、单位介绍信等资料。
B
符合“C”，并
病案服务能力不低于当年出院的病案人数。
A
符合“B”，并
职能部门对病案服务有监管，保障病案依法借阅、调取、复印便捷，防止病案丢失、损毁、篡改，保护患者隐私。
4.23.7.1目录
4.23.7推进电子病历，电子病历符合《电子病历基本规范（试行）》。
评价标准
支撑文件名
4.23.7.1
医院有电子病历系统的建设的方案与计0划，电子病历符合《电子病历基本规范（试行）》。
（可选，卫生部或省级卫生行政部门指定的电子病历试点单位为必选）
C
1.有电子病历系统建设方案与计划。
1.天愿医院信息系统建设项目
2.天愿医院信息化建设5年规划
3.天愿医院病案室与多部门协调机制
4.天愿医院病案书写基本规范
5.天愿医院医院电子病历管理办法
6.雅安市卫生局关于转发《电子病历基本规范（试行）》的通知
7.中医电子病历基本规范（试行）
8.天愿医院医院病案室与多部门协调机制
2.在院子的主持下，有明确的主持部门与多部门的协调机制。
3.有具体措施、有信息需求分析文件。
4.建设电子病历系统。
B
符合“C”，并
电子病历系统应符合卫生部《病历书写基本规范》和《电子病历基本规范（试行）》要求。
C
符合“B”，并
有基于电子病历的临床信息系统（CIS），电子病历系统具备病案质量控制功能，能满足医院病案基本信息的采集，治疗资料指标数据的统计与分析。
4.23.7.2目录
4.23.7推进电子病历，电子病历符合《电子病历基本规范（试行）》。
评价标准
支撑文件名
4.23.7.2
由文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸板记录为准，而非模板拷贝生成的病历记录。
C
1.对由文字处理软件编辑、打印的病历文档有明确的管理规定。
1.禁止使用“模板拷贝复制病历记录”的相关规定
2.病历首次病程记录
3.入院记录
4.病程记录
2.对禁止使用“模板拷贝复制病历记录”有明确的规定。
3.病历记录全部内容、格式、时间均以签名后的纸板记录为准，存档。
B
符合“C”，并
计算机打印病历的书写符合卫生部《病历书写基本规范》，按照病历管理要求进行质量控制。
A
符合“B”，并
有职能部门监管，对问题与缺陷及时反馈，定期总结，持续改进措施有效。
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