内科学考点.docx
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内科学考点
COPD：
肺功能检查是诊断金标准（残气量/肺总量>40%）
主要并发症是肺源性心脏病，治疗以控制感染、改善通气功能为首要，预防首先是戒烟出现神志改变考虑肺心脑病
（由缺氧性肺血管收缩引起）肺A高压形成是肺心病形成的主要病因
肺心病急性加重期治疗原则：
强心、利尿、抗感染（一般在控制感染和改善呼吸后心衰会改善）
色甘酸钠：
用于预防支气管哮喘的药物
重度哮喘发作，首选β2受体激动剂和氨茶碱，若无效应尽早用糖皮质激素静滴，再无效或出现肺性脑病应采机械通气
I型呼衰：
PaO2<60mmHg，最常见原因为ARDS，若高浓度氧疗无效其原因是严重肺A－V样分流
II型呼衰：
PaO2<60mmHg?
PaCO2>50mmHg，属肺泡通气不足，出再神志模糊或出现呼酸代酸改善通气是治疗关键（人工机械通气）
代偿性呼酸：
PH、PaO2正常低限，PaCO2高
代偿性代酸：
PH正常低限，PaO2、PaCO2正常
失代偿呼酸：
PH、PaO2低,PaCO2高。
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肺毛细血管楔压：
对CVP影响最小，是鉴别心源性与肺源性肺水肿检查
ARDS：
PaO2/吸氧浓度（FiO2）<300?
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<400低氧血症?
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<250插管指征
患者在血压稳定情况下液体入量<出量，以限制入量从而减轻肺水肿
克雷白杆菌肺炎：
砖红色胶冻状痰，由于病变中炎性渗出液粘稠重导致X线出现肺叶间隙下坠
支原体肺炎：
最易引起肺间质改变。
临床表现低热，咽痛，干咳而肺部体征不明显，冷凝试验阳性，首选大环内脂类，炎症有自限性，多数病例可自愈
小叶性肺炎病变特点：
细支气管及周围肺泡化脓性炎
急性血源性肺脓肿：
金葡菌，抗菌疗程6~8周
原发性肺脓肿、吸入性肺炎、医院获得性肺炎：
厌氧菌
湿啰音：
气体通过气管、支气管内的液体，形成水泡随即破裂而产生的声音
结核结节中最具有诊断意义：
朗罕巨细胞和上皮样细胞
结核病的细胞免疫起主要作用细胞是T细胞
结核病的细胞免疫反应中：
起主要作用的是T细胞
活动性血胸：
闭式引流持续3h,且>200ml/h
恶性胸液：
LDH>500IU/L
渗出性胸液：
炎症性呈草黄微浊，细胞数>500/ml,蛋白<30g/L,LDH<300IU/L
结核性大量胸腔积液原则：
每次抽液应抽完为止
乳糜性胸液：
乳样，苏丹染色红色，见于胸导管阻塞或破裂所致的胸腔积液
高血压脑病：
血压↑出现剧烈头痛，恶心，呕吐，抽搐，昏迷等病理上以肾小A纤维样坏死为突出特点
降压：
血压水平与心、脑、肾并发症呈线性关系，因此有效的治疗必须使血压降至140/90mmHg以下，老年人也以此为标准。
血压得到控制后可逐渐减少药物剂量
高血压伴有低血钾应考虑原发性醛固酮增多症（醛固酮作用：
水、钠潴留，血压增高，排钾）
对脑血管有较强扩张作用的钙拮抗剂：
尼莫地平
高血压伴心绞痛及哮喘出现肾功不全是用：
硝苯地平（变异性心绞痛首选）
透析指征：
血肌酐≥707umol/L，血钾>L，无尿2日，容量负荷过重均为紧急透析指征
库欣综合征：
患者糖皮质激素分泌过多，导致向心性肥胖，满月脸，皮肤紫纹，血压↑
右心衰最有诊断意义的体征：
胸骨左缘3~4肋间舒张期奔马律
慢性左心衰：
肺呈褐色硬化
硝普钠：
心衰伴高血压首选，为A、V血管扩张剂，能迅速扩张血管，减轻心脏负荷，最大剂量5ug/
哌唑嗪：
用于心衰伴高血压伴外周血管痉挛性疾病，易产生体位性低血压
卡托普利（ACEI）：
治疗慢性心功能不全和逆转心肌肥厚并能降低病死率。
属血管紧张素转换酶抑制剂，使血管紧张素II减少，抑制醛固酮分泌，血钾↑。
能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展和改善血糖控制。
肾A狭窄时不宜首选。
美托洛尔：
慢性心衰推荐用药，属β受体阻断剂
氨苯蝶啶：
作用特点是产生高血钾症
氢氯噻嗪：
排钾利尿药，低钾血症用地高辛易致洋地黄中毒，出现多源性室早
利尿剂：
改善急性左心衰最有效（利尿，减轻容量负荷同时有扩张V血管作用）
普萘洛尔：
心梗后窦速伴室性期前收缩首选，具有抗心律失常、抗高血压、抗心绞痛作用
心梗合并心衰者慎用洋地黄，主张用β受体阻滞剂和ACEI。
β受体阻断剂可降低心肌收缩力，减弱心脏杂音。
用于陈旧性心梗可陈低死亡率
心房颤动特点：
心律不齐，第一心音强弱不等
房颤：
首选洋地黄类药（强心甙），可抑制房室传导，同时兴奋迷走神经，可增加心肌收缩力，肥厚型心肌病禁用。
洋地黄中毒时禁用电复律。
西地兰：
可降低房颤患者发生率，纠正左心衰。
故心律不齐伴左心衰首选
室速确诊：
心电图出现心室夺获与融合波
陈发性室上性心速不伴心力衰竭首选：
维拉帕米（有降压作用，便秘发生率最高）
室速伴血流动力学改变：
同步电复律
属于IC类抗心律药：
普罗帕酮
急性前壁心梗并加速性室性自主律（属房室分离）：
阿托品
预激综合征并房颤：
胺碘酮（与K+通道有关，可延长房室旁路不应期，减慢旁路传导）
肥厚型梗阻型心肌病：
地尔硫卓（硫氮卓酮），属钙通道阻滞剂，可改善心脏舒张功能，减轻左室流出道梗阻，扩张冠状A，解除冠状A痉挛，改善心内膜下心肌缺血。
不仅可抑制血管平滑肌，还对心肌的收缩性、自律性、传导性有抑制作用
急性心梗并室速：
利多卡因（终止室速首选）
冠状A粥样硬化最好发部位是：
左前降支
休克病人经充分扩容后血压相对平稳，此时宜选用酚妥拉明改善微循环
多巴酚丁胺：
心源性休克病人心率慢
陈发性室上性心动过速：
表现心动过速发作突然开始与终止，持续时间不等，心律绝对规则。
按摩颈A窦可终止发作
重度主A瓣返流时心尖部可存在：
Austin-Flint杂音（心尖部闻及隆隆样舒张样舒张早期杂音）
脑复苏是心肺复苏成功最后的关键
冠状A造影是诊断冠心病金标准，最常用非创性检查方法是心电图运动负荷试验。
高血脂、高血压、高血糖是主要危险因素。
不稳定型心绞痛：
除稳定型、劳累型心绞痛外所有心绞痛
急性心肌梗死：
发病机制是A粥样斑块破溃，血栓形成或冠脉持续痉挛使之完全闭塞，最重要的症状是疼痛，体征心率增快奔马律及乳头肌功能不全。
心电图表现有Q波时ST抬高，无Q波时ST压低，心肌酶学CK－MB（4h后增高，16~24h高峰，3~4d恢复正常）和LDH1特异性最高。
诊断三要素为疼痛、心电图、酶学改变。
最常发生部位是左心室前壁（V1~4）。
治疗首先解除疼痛和利尿。
肌钙蛋白具有心脏特异性标记物：
3~4h升高，11~12h高峰，7~10d恢复正常
冠心病心绞痛典型发作部位：
胸骨体中、上段之后
急性心梗所致心衰的Killip分级：
I级无明显心衰，II级有左心衰，III级有急性肺水肿，IV心原性休克等血流动力学改变
心梗所致心衰Killip四级主要发生机制：
心排血量急剧下降
下壁心梗最易造成房室传导阻滞：
因为下壁心梗由右冠状A闭塞引起，可累及窦房结和房室结
尿激酶：
纤维蛋白溶酶剂激活剂，急性心梗溶栓首选
变异性心绞痛迟早会发生心肌梗死，首选钙离子拮抗剂
急性心梗ST一般2w左右回到等电位，若持续抬高首先考虑室壁瘤形成
心梗综合征：
心梗后数周至数月出现，可反复发生，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热，胸痛等症状，发生率是10%
急性心梗伴主A夹层时禁忌溶栓治疗
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二尖瓣狭窄：
表现呼吸困难，咳嗽，咯血和声音嘶哑，体征是舒张期隆隆样杂音、开瓣音，多并发房颤，其次为急性肺水肿、血栓栓塞、右心衰等超声心动是诊断最有价值检查。
介入和手术是治疗有效方法，人工瓣膜置换是最佳方法
主A瓣关闭不全病因以风心病最多，体征是舒张期叹气样杂音（胸骨左缘3、4肋间），其次是周围血管征，确诊靠超声心动，有效治疗是置换
感染性心内膜炎是心脏瓣膜病常见并发症，发热超过1w首先考虑此病，血培养首选，常见菌是金葡菌
奇脉（Kussmaul征）：
心包积液
交替脉：
心功能不全
水冲脉：
主A瓣关闭不全
左心室流入道和流出道的分界标志是：
左房室瓣（二尖瓣）前瓣
扩张型心肌病超声心动表现：
一大、二薄、三弱、四小（心腔大，室间隔和室壁薄，搏动弱，二尖瓣口开放幅度小），主要临床表现是心力衰竭
肥厚性心肌病：
室间隔非对称性肥厚，舒张期室间隔厚度与左室后壁比≥：
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渗出性心包炎：
血压下降，心音低远，呼吸困难，心界扩大，心脏压塞征
Beck三联征指：
血压下降，心音低远，颈V怒张
A型胃炎可出现明显厌食和体重减轻，可伴贫血。
其萎缩和肠化生主要局限在胃体部，胃酸缺乏
胃镜下浅表性胃炎以红色为主，萎缩性胃炎以白色为主
胃黏膜内中性粒细胞增多时显示有活动性炎症，称慢性活动性胃炎，炎症静息时浸润炎性细胞以淋巴细胞和浆细胞为主
Zolinger-Ellison综合征：
溃疡发生于不典型部位（十二指肠降段、横段、空肠近端），具有难治性特点
十二指肠球后溃疡：
球以下的溃疡，夜间痛及背部疼痛多见，疗效差，易出血
在绝大多数人中胆囊管汇合于肝总管
正中裂将肝脏分为大致相等的两半
肝硬化：
病检假小叶形成。
腹水时，主张排钾与保钾利尿剂联合应用，利尿速度不宜过快；发生自发性腹膜炎时，应联合应用抗生素，时间不少于2周
自发性腹膜炎致病菌：
大肠、副大肠杆菌，易出现顽固性腹水
肝脏合成功能下降：
表现凝血因子减少
肝硬化消化道出血，伴高血压冠心病患者禁用：
垂体后叶素（副作用可使血压↑，心绞痛，心梗）
肝性脑病：
低钾低氯可引起碱中毒，是诱因，纠正同时改善碱中毒及降低血氨。
选择谷氨酸钠+精氨酸+10%氯化钾。
注射支链氨基酸主要纠正氨基酸不平衡，抑制大脑中假神经递质的形成，对肝性脑病有治疗作用
乳果糖在小肠不吸收，在结肠被分解成乳酸、乙酸
原发性肝癌肝内血行转移最常见、发生最早
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胰腺炎血钙低于L提示预后不良征兆。
我国胰腺炎病因以胆道疾病为主，西方国家以嗜酒为主，慢性胰腺炎其腹痛程度与病情不相称
吗啡可引起奥狄氏括约肌痉挛性收缩，使胆道排空受阻，胆汁逆流，加重胰腺炎
鉴别水肿型和出血坏死型胰腺炎最有价值的是：
Cullen征（胰腺坏死组织及出血渗入腹壁下，致两侧肋腹皮肢灰蓝色称Grey-Turner征，若脐周皮肤青紫，称Cullen征）
急性胰腺炎患者经保守治疗过程中，症状加重考虑胰腺坏死。
确诊后首选紧急手术
胰岛素瘤来源于胰腺B细胞。
抑胃肽最能显着促进胰岛素分泌
肠结核：
最好发部位是回盲部，肠梗阻是最常见并发症。
X线钡影呈跳跃征象
溃疡性结肠炎：
好发直肠、乙状结肠。
常见并发症是多发性瘘管
克罗恩（Crohn）：
好发回肠末（远）段。
瘘管形成，非干酪性上皮肉芽肿，镜示铺路石样改变。
最常见并发症肠梗阻
慢性腹泻的发病机制有：
渗透性腹泻、渗出性腹泻、分泌性腹泻、运动功能异常性腹泻
SASP（水杨酸类）：
适用于轻、中型溃疡性结肠炎。
糖皮质激素：
SASP疗效不佳的轻、中型，重型活动期及急性爆发型
暴发型或重型患者在低钾、钡灌肠、应用抗胆碱药物或阿片类易诱发：
溃疡性结肠炎并发中毒性巨结肠
细菌性痢疾肠溃疡：
地图状
肠溃疡：
椭圆形与长轴平行
肠结核溃疡：
带状，与肠长轴垂直?
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上消化道出血可导致肠源性氮质血症，血尿素氮升高
除食管与胃底静脉曲张破裂出血外，所有上消化道出血道选H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂
白C管型
（鉴别上下尿路感染）
肾盂肾炎
脂肪管型
肾病综合征
红C管型
肾小球肾炎（新月体）
上皮管型
肾小管炎症或坏死
透明管型：
肾小球、肾小管性疾病
急性肾炎是自限性疾病，以休息和对症治疗为主，不宜应用糖皮质激素和细胞毒药物，起病2周后补体C3降低对诊断有意义
急性肾炎的严重病例常发生在起病：
1~2周内。
皮肤感染前驱期为2~3周，必有镜下血尿
慢性肾小球肾炎，蛋白尿>1g/d时，血压应控制在125/75mmHg以下
肾病综合征：
尿蛋白>d，最常见病因是系膜增生性肾炎，肺部感染是最常见并发症，糖皮质激素治疗原则为起始足量，口服8周，必要时延长12周，缓慢减药，长期维持。
此病血栓发生最常见于肾V
肾活检指征：
少尿一周以上，进行性尿量减少伴肾功能恶化；病程超过2个月而无好转者；急性肾炎综合征伴肾病综合征者
血管紧张素II：
对出球小A的收缩作用>入球小A，使滤过分数增加。
糖尿病伴大量蛋白尿首选
典型慢性肾功不全水电解质：
代酸、低钙、高钾、高磷、（高镁）
缺铁性贫血临床表现：
异食癖、反甲，血象红C为小C低色素。
其特点是血红蛋白降低较红C明显
诊断缺铁性贫血最肯定依据：
骨髓小粒可染色消失?
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（贮存铁包括含铁血黄素和铁蛋白）
最可靠诊断依据：
血清铁降低
早期实验室依据：
血清铁蛋白降低
营养性巨幼红C性贫血临床表现：
神经消化系统症状。
为大C性贫血。
特点是红C降低较血红蛋白明显
再障（AA）：
是一种获得性骨髓造血功能衰竭，属正C正色素性贫血。
骨髓象表现巨核C数量减少，全血C减少和贫血、出血、感染综合征
骨髓移植是根治重型AA最佳方法，慢性AA首选雄激素
遗传性球形红C增多症：
周围血片球形红C增多>10%即可诊断，治疗首选脾切除
酸溶血试验（Ham&Rous）：
提示阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）、慢性AA出现酱油色尿阳性
Coombs试验（抗人球蛋白）：
自身免疫性溶血性贫血时阳性（温抗体型溶血性贫血）
小C性贫血：
海洋性、缺铁性贫血（慢性感染可引起铁贫）
原位溶血：
巨幼红C贫血时，骨髓内的幼红C在释放入血循环之前已在骨髓内破坏。
本质是血管外溶血
白血病（AL）：
临床发热、出血、胸骨压痛、外周血WBC升高，骨髓原始细胞>30%
急淋白血病：
最容易发生中枢神经系统浸润，骨髓增生明显，原始C大于30%，染色阴性（非淋阳性）
急性单核C性白血病：
非特异性酯酶阳性
慢粒：
脾肿大是最显着体征，Rh染色体阳性，骨髓原始C少于10%，治疗首选羟基脲
异基因骨髓移植是目前最有希望根治慢粒的手段
中性粒C碱性磷酸酶活性减低见于粒C白血病，显着增高见于类白血病反应
DA方案：
急性粒C白血病（RAS）（细胞内常见Auer小体），急非淋白血病
VP方案：
急性淋巴C白血病（细胞内没有Auer小体）
霍奇金病热型：
周期性发热。
R－S细胞
淋巴瘤：
高度恶变是小无核裂C型、母C型；低度恶度的是小淋巴C型、滤泡型小核裂C型
累积1个或多个结外器官，受到广泛性或播散性侵犯，有无淋巴结肿大属IV期，无症状A，有症状B
凝血酶原时间（PT）正常见于：
正常人和血友病（VIII子因缺乏）
ITP造成慢性失血性贫血属缺铁性贫血，检查血清铁蛋白测定首选。
3P试验：
检查纤溶异常的化验，常监测弥漫血管内凝血时肝素用量的指标
过敏性紫癜关节型：
关节肿胀、疼痛，压痛呈游走性，反复发作，不遗关节畸形
神经垂体分泌和贮存抗利尿激素、催产素，垂体瘤是成人腺垂体功能减退最常见原因
有功能的垂体腺瘤：
常见PRL瘤
偏盲型视野缺损：
常见于垂体腺瘤鞍上发展
中枢性尿崩症：
表现尿量多、低渗尿（最常见）、低比重，禁水试验不能升高尿比重和渗透压。
治疗首选去氨加压素（弥凝）
希恩（Sheehan）综合征：
分娩后出现无乳、闭经，食欲减退，怕冷，面色苍白，毛发脱落。
其病因为腺垂体功能减退症。
抗甲状腺药适应证：
轻、中度患者，<20岁，甲状腺轻、中度肿大。
当外周血WBC<3000或中性粒C<1500时需停药。
<25岁为放射性碘治疗禁忌证
甲亢性心脏病老年患者，首选核素131I治疗
甲亢可出现Graefe征
甲状腺核素扫描：
诊断甲状腺高功能腺瘤最佳检查（自主性功能亢进性甲状腺腺瘤）
手术是唯一根治嗜铬C瘤的治疗方法
库欣综合征最常见的病因是垂体ACTH分泌过多，表现为血浆皮质醇水平增高且昼夜节律消失，诊断最有意义的检查是地塞米松抑制试验
肾上腺皮质功能减退症时：
皮质醇水平降低
糖尿病诊断：
症状+随机血糖≥L，早期诊断糖尿病肾病较有意义检查是尿微量蛋白测定
体重指数（BMI）＝体重kg/身高m2?
>25超重，>30肥胖
糖尿病酮症酸中毒：
呼吸深大，有烂苹果味。
需监测血钾、血钠、血BUN、血糖等。
治疗关键是补液、静滴胰岛素
双胍类降糖药：
体重指数>25
磺酰脲类：
胰岛功能尚存的非胰岛素依赖型糖尿病
胰岛素：
糖尿病合并感染首选
类风湿关节炎：
滑膜病变为主，关节隆起与受压部位有无痛性皮下结节。
类风湿因子阳性>1:
20（活动）
干燥综合征：
口干、眼干症状明显，治疗首选糖皮质激素+环磷酰胺
SLE：
抗Sm抗体最具有标记性意义的抗体。
抗双链DNA抗体提示SLE疾病活动。
治疗首选糖皮质激素
大量环磷酰胺间歇冲击治疗SLE主要作用是防止肾纤维化与肾功能恶化
骨关节炎：
肥胖有关，以软骨退变为主
硫化氢中毒：
该气体与细胞色素氧化酶中三价铁和谷胱甘肽结合抑制细胞呼吸酶
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