医师变更申请表样表.docx

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医师变更申请表样表

医师变更执业注册申请审核表

姓

名：

一

张一

医师资格

级别：

一

初级

类别：

一

临床

1234

医师资格证书编码

医师执业证书编码：

一一4321

填表时间：

2013年5月1日

中华人民共和国卫生部制

填表说明

1、本表供变更医师执业注册事项使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。

3、封面、表3-4由申请人填写，表5-7由有尖部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、跨省、自治区，直辖市变更执业注册事项的，填写封面的新医师执业

证书编写。

5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

6・申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

7・申请执业类别请选填临床・中医、口腔或公共卫生。

8・学历应填写与申请类别相应的最高学历。

9・“相片"一律用近期二寸免冠正面半身照。

10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称、登记号・地址及邮政编码。

11・填写栏中聘用科目时，申请临床＞口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》

二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。

12、如填写内容较多，可另加附页。

姓名

张三

性别

男

出生年月

民族

汉族

学历

专科

所学系、专业

临床

家庭地址及邮政编码

伊金霍洛旗阿镇017200

专业技术职务任职资格

执业医师

身份证号码

原申请执业

机构名称及

登记号

达旗中医院

原申请执业

机构地址

达旗树林召镇

邮政

编码

014300

原执业类别

临床

获得执业助医师

资格的时间

获得执业医师资格的时间

2008.12

何时何地因何

种原因受过何

种处罚或处分

无

个人工作经历

时间

单位

技术职

务

证明人

2008.9-2013.5

达旗中医院

执业医师

李四

身体和

健康状况

良好

其他要说

明的问题

申请人签字：

张三2013年5月1日

拟变更注册事项

执业地点变更

变更注册理由

工作调动

申请人签字：

张三2013年5月1日

原执业机构意见

印章

负责人：

李四2013年5月1日

原执业机构上级主管部门审批意见

印章

负责人：

王五2013年5月1日

原注册卫生

行政部门审

批意见

同意

印章

负责人：

赵六2013年5月1日

拟执业

机构意见

级别：

初级

类别：

临床

拟聘用的科目：

内科

负责人：

李五

拟执业机构上级主管部门意见

级别：

初级

类别：

临床

聘用的科目：

内科

负责人：

李六

印章

2013年5月1日