医师变更申请表样表.docx

1、医师变更申请表样表医师变更执业注册申请审核表姓名：一张一医师资格级别：一初级类别：一临床1234医师资格证书编码医师执业证书编码：一一4321填表时间：2013年5 月1日中华人民共和国卫生部制填表说明1、 本表供变更医师执业注册事项使用。2、 一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。3、 封面、表3-4由申请人填写，表5-7由有尖部门填写，封面的医师 执业证书编码由注册主管部门填写。4、跨省、自治区，直辖市变更执业注册事项的，填写封面的新医师执业证书编写。5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。6申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。7申请执业类别请选填临床中医、

2、口腔或公共卫生。8学历应填写与申请类别相应的最高学历。9“相片一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事 项中填写拟变 更的医疗机构的名称、登记号地址及邮政编码。11填写栏中聘用科目时，申请临床 口腔类别的按医疗机构诊疗科 目名录一级科目填写；申请中医类别的，按医疗机构诊疗科目名录二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。12、如填写内容较多，可另加附页。姓 名张三性别男出生年月民族汉族学 历专科所学系、 专业临床家庭地址及邮政 编码伊金霍洛旗阿镇017200专业技术职务任 职资格执业医师身份证号码原申请执业机构名称及登记号达旗中医

3、院原申请执业机构地址达旗树林召镇邮政编码014300原执业类别临床获得执业助医师资格的时间获得执业医师资格的时 间2008.12何时何地因何种原因受过何种处罚或处分无个人工作经历时间单 位技术职务证明人2008.9-2013.5达旗中医院执业医师李四身体和健康状况良好其他要说明的问题申请人签字：张三 2013年5月 1日拟变更注册事项执业地点变更变更注册理由工作调动申请人签字： 张三 2013 年5月1日原执业机构 意见印章负责人： 李四 2013 年5月1 日原执业机构上级 主管部门审批意 见印章负责人： 王五 2013 年 5 月 1 日原注册卫生行政部门审批意见同意印章负责人：赵六 2013 年5 月1 日拟执业机构意见级别：初级类别：临床拟聘用的科目：内科负责人：李五拟执业机构上级 主管部门 意见级别：初级类别：临床聘用的科目：内科负责人： 李六印章2013年5月1 日