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胃癌根治术

胃癌根治术

    【名称】

胃癌根治术〔RadicalGastrectomyforGastriccancer〕

    【概述】

胃癌分为早期、进展期。

早期胃癌是指癌灶仅局限在黏膜内或黏膜下层，尚未侵及浅肌层者。

病变范围的大小，有无淋巴结转移，均不能作为判断早晚的标准，惟一的标准是侵犯的深度。

进展期胃癌是与早期胃癌相对而言的。

凡癌灶侵及肌层以上，不管大小或有无淋巴结转移，均属进展期胃癌。

    按照淋巴结清除范围的不同，可将胃癌手术方式分为根1、根2和根3三类。

根是指对胃本身癌灶的彻底切除。

1、2、3是指对淋巴结清除的范围，即清除第1站、第2站或第3站淋巴结。

根据原发癌灶所处部位的不同〔胃窦部、胃体部和胃底部〕，应清除相应的第1站、第2站或第3站淋巴结所包括的范围亦有不同〔表1〕。

    根据癌灶的部位和大小，可将胃癌的术式分为远端胃次全切除、近端胃次全切除、全胃切除和扩大胃根治性切除〔包括同时切除脾脏和胰体尾部和伴部分肠切除〕。

病灶位于胃窦或胃底，范围不超过一个胃区者可行远端或近端胃次全切除；范围超过一个胃区或癌灶位于胃体偏大者均应行全胃切除。

假设术前胃镜活检病理为低分化腺癌，此类肿瘤侵犯性强，病变范围亦广，癌细胞常由黏膜下弥漫扩散。

术前胃镜检查和术中肉眼及手感判断，往往难以确定病变的范围。

不少病例行胃次全切除术后病理检查切缘亦无肿瘤，但术后仍出现吻合口局部复发。

故对低分化腺癌病例，应放宽全胃切除的适应证。

    【适应证】

〔1〕经胃镜和钡餐检查后确诊为癌者。

    〔2〕临床检查锁骨上无肿大之淋巴结，无腹水征，直肠指诊直肠膀胱〔子宫〕窝未触及肿物者。

    〔3〕无严重心、肺、肝、肾功能不全，血清白蛋白在以上者。

    〔4〕术前B超及CT检查无肝脏或肺部等远处转移者。

    〔5〕剖腹手术探查未发现肝转移，无腹膜弥漫性种植转移，肿瘤未侵犯胰腺、肠系膜上动脉，无腹主动脉旁淋巴结转移者。

    【禁忌证】

〔1〕临床已证实有远处转移，如锁骨上淋巴结转移，直肠指诊触及直肠膀胱〔子宫〕窝有肿物，B超、CT或胸片证实有肝或肺转移者。

    〔2〕剖腹探查发现腹壁已有弥漫性种植转移，肝脏有转移灶，肿瘤已侵犯胰腺实质或已累及肠系膜上动脉，盆腔已有肿物种植，腹主动脉旁已有淋巴结转移者。

    出现上述现象的肿瘤已属不可能行根治性切除的范围，可酌情行姑息性手术，包括姑息性胃部分切除或胃空肠吻合术。

    【术前准备】

〔1〕纠正贫血、腹水和低蛋白血症。

可酌情给输血、血浆或人血白蛋白，以及短期的静脉营养，改善营养状况。

    〔2〕对伴有不全幽门梗阻者应禁食或仅进流质饮食，同时给予3~5d的洗胃。

    〔3〕术前常规进行肠道清洁准备。

    〔4〕术前1d常规进行上腹及周围皮肤清洁准备。

    〔5〕手术日晨放置鼻胃管。

    〔6〕手术日晨静脉给予甲硝唑和抗生素。

    【麻醉与体位】

一般采用连续硬膜外阻滞麻醉。

对老年、心血管有疾病的病人，宜采用气管插管全身麻醉。

    体位无特殊要求，均采用平卧位。

    【手术步骤】

远端胃癌根2式胃次全切除术：

    〔1〕手术切口：

以上腹正中由剑突向下绕脐左侧到脐下4cm为最常用的切口，可自由延伸，到达充分显露的要求〔图1〕。

〔2〕腹腔探查：

剖腹后先做全面探查，注意有无腹水，记录腹水的色与量。

按顺序探查肝右、左叶，胆囊、脾脏、双肾、横结肠及小肠系膜根部，大网膜及腹壁，盆腔有无肿瘤转移或种植之结节。

最后再查胃原发肿瘤部位、大小、肿瘤是否侵及或侵出浆膜。

在横结肠上缘切开胃结肠韧带，进入小网膜囊，了解胃后壁的肿瘤有无侵及胰腺。

检查胃周各组淋巴结的情况，重点是腹腔动脉根部、胃左动脉、肝总动脉、脾动脉根部及此干处的淋巴结以及腹主动脉旁的淋巴结。

根据探查结果，确定手术方式。

    〔3〕游离大网膜：

在横结肠上缘剪开胃结肠韧带，将横结肠系膜之前叶别离，用钝性别离，在疏松间隙内进行，可有小的血管支，均加以切断结扎〔图2〕。

向上别离直到胰腺下缘，将胰腺之包膜别离，直到胰腺上缘〔图3〕。

    〔4〕游离胃网膜右动脉根部：

此部位有幽门下淋巴结群〔第6组〕，不宜大块别离，应将前后两叶腹膜分开，将胃网膜右动脉由胰十二指肠动脉分支根部离断结扎。

否则难以清除全部淋巴结〔图4〕。

    〔5〕游离小网膜：

在十二指肠上缘，胆总管内侧切开小网膜，清除肝固有动脉周围之淋巴结〔第12组〕。

在胃十二指肠动脉分出胃右动脉处切断胃右动脉〔图5〕，清除幽门上淋巴结群〔第5组〕。

沿肝总动脉切开动脉鞘，清除肝总动脉及胰腺上缘之淋巴结〔第8组〕，向左直到腹腔动脉及胃左动脉交叉处〔图6〕。

    〔6〕离断十二指肠：

在幽门右侧约4cm处用两把有齿血管钳夹住十二指肠，在其间切断十二指肠。

远端留做胃十二指肠吻合用〔图7〕。

假设肿瘤较晚，可因局部肿瘤复发而致胃十二指肠吻合处出现梗阻，则不宜做胃十二指肠吻合，准备行胃空肠吻合，则可用XF形吻合器将十二指肠远端钉合封闭〔图8〕，或用手法分两层缝合封闭〔图9〕。

    　　　　　　　　　　　　　图　1

    　　　　　　　　　　　　　　　　图　2

    　　　　　　　　　　　　　　　　　图　3　　　

    　　　　　　　　　　　　　图　4　

    　　　　　　　　　　　　　图　5

    　　　　　　　　　　　　　　图　6

    　　　　　　　　　　　　　　图　7

    　　　　　　　　　　　　　　图　8

    　　　　　　　　　　　　　　　　　图　9

〔7〕胃左动脉根及腹腔动脉周围之淋巴结清除：

将离断之胃翻向上方，在胰腺上缘肝总动脉之起始部找到胃左动脉。

此处常有较多相互融合的淋巴结。

将动、静脉两侧之腹膜剪开，锐性别离，分别显露胃左动脉和静脉。

先切断并结扎静脉，再切断胃左动脉。

应在距其起始部处切断，近心端用结扎加贯穿缝合〔图10，图11〕。

假设此处有较大融合之淋巴结包绕时，别离必须小心，有时胃左动脉与腹腔动脉的距离甚小，且动脉壁本身因受压而有退变，钳夹过重就可能破裂出血。

一旦发生，先用手指压迫，再用无创血管钳夹住腹腔动脉，在直视下用无创血管针加以缝合〔图12〕。

    〔8〕清除第11组淋巴结：

沿胰腺上缘，顺脾动脉向左别离，清除脾动脉周围之淋巴结及脂肪组织。

此处可能有一支胃后动脉由脾动脉分出，应将之切断结扎，一般不必别离到脾门处〔图13〕。

    　　　　　　　　　　　　　　图　10

    　　　　　　　　　　　　　　图　11

    　　　　　　　　　　　　　　　　图　12

    　　　　　　　　　　　　　　　图　13

〔9〕清除第1、2组淋巴结：

将胃向上翻起，离断小网膜，先清除贲门右侧淋巴结及脂肪组织，再清除贲门左侧之淋巴结及脂肪组织。

胃后壁与膈肌角之间的脂肪组织亦应清除。

此处手术可用剪刀进行锐性别离，一般无重要血管〔图14〕。

    〔10〕离断胃近端：

远端胃切除时的切断线在小弯侧相当于贲门下4cm，大弯侧在切断第2支胃短血管上方，先用两把有齿血管钳在大弯侧钳夹胃壁，根据十二指肠的宽窄，一般要夹4~5cm。

在两把有齿血管钳之间切断胃，在切断的右端胃壁缝一支持线，用XF型缝合器钳夹小弯侧之胃壁，将胃切除。

假设缝合满意，可不必做浆肌层内翻缝合，否则可加一层浆肌层内翻缝合〔图15〕。

    〔11〕胃肠吻合重建通路：

胃十二指肠吻合可用手法缝合或器械吻合。

手法缝合：

①先将胃后壁与十二指肠后壁做浆肌层间断内翻缝合，一般是先放置缝线，后逐一打结〔图16〕。

后壁缝合后，在有齿血管钳的前后切开胃壁浆肌层，缝扎黏膜下血管〔图17〕。

最后切开黏膜，将胃残端之有齿血管钳去除；②在十二指肠近端沿有齿管钳切断十二指肠壁，假设有血管

    性出血，应加以缝扎〔图18〕。

③将胃后壁与十二指肠后壁用3-0不吸收线做间断全层内翻缝合。

将胃管末端5cm放入十二指肠内〔图19〕，再用3-0不吸收线间断全层内翻缝合胃与十二肠的前壁，然后将胃与十二指肠前壁间断浆肌层内翻缝合。

注意在小弯侧之三角区应做胃前后壁与十二指肠的U形缝合1针〔图20〕。

器械吻合参见胃十二指肠溃疡的有关章节。

    〔12〕放置引流：

做根2式胃次全切除术，由于做大量淋巴结清扫及剥离胰腺被膜，术后有较大量的渗液，必须加以引流。

一般在右侧肝下，吻合口外侧放置香烟及乳胶引流管各一根，由右肋缘下腹直肌外缘外侧另做戳口引出〔图21〕。

    〔13〕关闭腹部切口：

腹壁各层切口应按腹白线与腹膜，皮下组织、皮肤等层间断缝合〔图22〕。

    　　　　　　　　　　　　　　图　14

    　　　　　　　　　　　　　　　　图　15　

    　　　　　　　　　　　　　　　　　图　16

    　　　　　　　　　　　　　　　图　17　

    　　　　　　　　　　　　　　　　图　18

    　　　　　　　　　　　　　　　图　19　

    　　　　　　　　　　　　　图　20

    　　　　　　　　　　　　　　图　21　

    　　　　　　　　　　　　　　　　　图　22

2．经腹近端胃癌根2式胃次全切除术　

    〔1〕手术切口：

同远端胃次全切除术。

    〔2〕剖腹探查：

除上文中提及的以外，重点探查贲门食管处肿瘤的范围。

假设膈下食管受累不足2cm者，即可经腹切除；假设膈下食管受累超过4cm者，经腹手术难以切尽，需考虑开胸手术。

假设脾门处淋巴结转移，脾胃韧带处有肿瘤受累者，需考虑同时切除脾及胰尾。

    〔3〕游离胃大弯侧：

由横结肠中部上缘切开胃结肠韧带，向左离断大网膜，直至结肠脾曲，继续离断胃脾韧带〔图23〕，直至贲门左侧。

此处可用剪刀将食管及左侧之腹膜剪开，一般无血管，可不必用钳夹离断〔图24〕。

    〔4〕离断小网膜：

由肝十二指肠韧带内侧剪开小网膜，勿切断胃左动脉，将小网膜尽量切除，上端至贲门右侧，用剪刀剪开食管前右侧之腹膜，使之与左侧相通〔图25〕。

    　　　　　　　　　　　　　　　　图　23　

    　　　　　　　　　　　　　　　　图　24

    　　　　　　　　　　　　　　　图　25

〔5〕离断胃体：

在相当于胃大弯之无血管区远侧贴近胃壁离断两支胃网膜血管。

在相对应之胃小弯处贴近胃壁，距肿瘤下缘6cm以上处切断胃左动脉向远之分支。

用X-F型缝合器在大弯侧钳夹并切断胃体〔图26〕。

小弯侧用有齿血管钳钳夹后切断胃体〔图27〕。

    〔6〕处理胃左动脉：

将离断之近端胃翻起牵向上方，助手用手将胰腺轻轻拉向另侧，显露胃左血管起始部〔图28〕。

用剪刀剪开前后两叶腹膜，在胃左静脉及动脉根部分别游离此两血管，先结扎切断胃左静脉，用粗线结扎胃左动脉根部及远侧1cm处，再切断胃左动脉，残留端加贯穿缝合一针〔图29〕。

    〔7〕离断食管：

将近端胃翻起向头端牵拉，在膈肌角剪开附着之后腹膜，此处无重要血管，可锐性别离至食管后方，将食管左前及右后之迷走神经干切断，可将膈下之食管游离出6~8cm〔图30〕。

让麻醉师将胃管退出到食管上部，用无创钳在贲门上5cm处钳夹食管〔或用荷包缝合钳在贲门上3处钳夹食管〕，用气管钳或大直角钳夹食管远端后，将其离断〔图31〕。

将切除之近端胃整个标本去除。

在食管切端处做一荷包缝合〔图32〕。

将合适之管状吻合器的抵针座插入食管腔，插入时应用两把组织钳钳夹食管切缘，另用一长平镊夹住食管正前侧，先将抵针座之一半圆斜行放入，后边转动边全部插入〔图33〕，收紧并结扎荷包缝线〔图34〕。

    　　　　　　　　　　　　　　　　图　26

    　　　　　　　　　　　　　　图　27

    　　　　　　　　　　　　　　图　28

    　　　　　　　　　　　　　　图　29

    　　　　　　　　　　　　　　　图　30

    　　　　　　　　　　　　　　图　31

    　　　　　　　　　　　　　　图　32

    　　　　　　　　　　　　　　图　33

    　　　　　　　　　　　　　　　图　34　

〔8〕远端胃与食管做吻合：

将远端胃小弯侧之有齿血管钳去除，胃壁出血之血管均加以缝扎。

在胃大弯侧形成之管状胃距末端4cm处前壁〔或后壁〕做一荷包缝合〔图35〕。

在其正中将胃壁切开一小口，将吻合器抵针座之中心杆插入此小口，收紧并结扎荷包缝线〔图36〕。

将管状吻合器的主体由胃小弯之切口插入，将抵针座之中心杆插入吻合器主体之中心。

待中心杆与吻合器对位衔接后，转动吻合器尾部之螺旋，使胃与食管

    紧接。

此时应用手检查胃与食管交接处一圈是否均光滑，无不规则的组织突出。

打开保险，握紧切割吻合刀具，切割吻合一次完成转松螺旋，将吻合器主体连同中心杆抵针座一并〔或分别〕取出，检查证实有2个完整的组织环被切下〔图37〕。

一般可不必再加固缝合，将胃管放下，末端5cm留在胃腔内，用3-0不吸收线分两层间断内翻缝合胃小弯处切口，吻合结束〔图38〕。

    〔9〕放置引流：

在吻合口左侧膈下放置香烟及乳胶引流管各1根，由左肋缘下另做戳口引出〔图39〕。

    〔10〕关闭腹部切口与远端胃次全切除术同。

    　　　　　　　　　　　　　　　　图　35

    　　　　　　　　　　　　　　　图　36　

    　　　　　　　　　　　　　　图　37

    　　　　　　　　　　　　　　　图　38

    　　　　　　　　　　　　　　图　39

    【术后处理】

〔1〕保持胃管通畅，持续引流，一般在术后48~72h排气后可拔除。

    〔2〕适量给予抗生素，防止切口感染，术后3~5d无感染迹象者即可停用。

    〔3〕根据引流液的多少，定时更换敷料，保持局部清洁。

香烟引流可在术后48h拔除，乳胶引流管则视引流量而定，一般在术后1周内拔除。

    〔4〕术后早期需用静脉维持营养，在拔除胃管后可开始口服清淡的流质饮食。

后改为流质至半流质饮食。

一般在术后5~7d即可进半流质饮食　。

    〔5〕抗肿瘤治疗：

在术后第1、2、3d可经静脉输入氟尿嘧啶或其他化疗药物，开始饮食后可改为口服抗癌药物。

    【主要并发症】

〔1〕术后吻合口漏：

假设患者术前已有幽门梗阻，长期进食不足，营养状况低下，手术操作时吻合口有较大张力，缝合不够确切，术后可能出现吻合口漏。

一般在术后5~7d出现。

如腹腔引流管尚未拔除，可由引流管处流出胃肠内容物，有局限的腹膜炎现象，吞服亚甲蓝可进一步证实。

一旦出现吻合口漏，应禁食，将腹腔引流管改为双套管冲洗吸引，用全肠外营养支持治疗。

绝大多数病例的漏经上述治疗后可在3~4周内愈合。

    〔2〕切口感染：

本手术为污染手术，假设术中对切口防护不够完善，在实施胃肠吻合过程中有胃肠液外溢，就可能发生切口感染。

一般在术后1周左右出现。

多数是在皮下层的感染，应将有感染部位的切口敞开，充分引流。

    〔3〕腹腔内残留感染：

假设手术后放置的引流管引流不畅，或引流管拔除过早，使部分渗液积存于局部，有可能导致腹腔局部感染。

表现为体温升高，白细胞总数及中性粒细胞比例升高，可有或无局限的腹痛或腹部压痛，一般较难确诊。

多次用B超扫描腹部，可能发现局部有积液的暗区。

一旦确诊，可通过B超引导穿刺证实后加以引流。

新的进展

    〔1〕过去把胃癌手术方式分为根1〔R1〕，根2〔R2〕，根3〔R3〕，现将R改为D〔Dissect〕，D1，D2，D3表示要解剖清除第1，第2，第3站淋巴结。

这种描述比较科学准确。

    〔2〕徐光炜教授将放射免疫引导下的手术用于胃癌的临床研究，对今后如何正确清除淋巴结是一值得推广的手术。

将专门制备的胃癌单克隆抗体标以放射性核素，在术前1d用胃镜把标以核素的单抗加上碳墨注射到胃肿瘤的四周。

手术时可清晰地看到黑染的淋巴结。

用特殊的手持式γ探测仪检查所有的淋巴结，将含核素高于正常组织的淋巴结定为〔+〕〔即此淋巴结内有肿瘤细胞〕。

标有核素的单克隆抗体会结合到肿瘤细胞外表的肿瘤抗原上，此处的核素浓度就会明显高于周围的正常组织。

将探测所得的结果和术后病理检查的结果比照，两者〔+〕相符率高达98%以上。

对胃的肿瘤组织的核素探测〔+〕和病理结果相比，其符合率也接近98%。

这一研究为我们今后合理地清除淋巴结提供了很好的依据。

只要有比较好的肿瘤单抗，标以核素后就可以区别哪些淋巴结是有肿瘤转移的，哪些是没有转移的。

这样就可以防止做不必要的淋巴结清除。

    〔3〕随着腹腔镜手术的发展，在掌握严格的手术适应证〔肿瘤较小，不>4~5cm〕的情况下，可采用腹腔镜技术，行胃癌的手术治疗。

尤其是采用手助腹腔镜〔HandHelporHandAssistantLaparoscope〕可以较合理地进行胃癌切除和重建术。

在手助情况下进行解剖，界面清晰，操作可较连续地进行。

对切除大部胃和清除相应的淋巴结可以做得相当满意。

但重建胃肠道时不像做大肠手术可以将肠管提到切口外进行吻合，而需要靠用几个吻合器来完成，故在开展此手术的初期要严格掌握手术适应证。