泌尿外科操作规范.docx
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泌尿外科操作规范
第五章泌尿、男生殖系统肿瘤治疗术
第一节肾肿瘤治疗术
一、根治性肾切除术
【适应证】
1．局限性肾癌，无明确远处转移者。
2．伴有肾静脉、下腔静脉瘤栓，无远处转移者。
3．肿瘤侵犯邻近器官，无远处转移，估计可彻底切除者。
4．肿瘤已有转移，但可彻底切除转移灶或拟进行生物治疗者。
【禁忌证】
1．晚期肿瘤，已有全身广泛转移。
2．肿瘤侵犯邻近器官，手术难以切除局部肿瘤。
3．有严重的出血性疾病。
4重要器官患有严重疾病或患者营养状况很差，难以耐受手术。
【操作方法及程序】
1．手术切除范围包括患肾、肾脂肪囊及肾周筋膜、上段输尿管、可能或已经受累的肾上腺、区域淋巴结。
2．选择切口酌情选用腰切口、腹部切口或胸腹联合切口。
3．处理肾蒂尽量先结扎患肾动脉或肾蒂，估计肾切除困难者亦可于术前48h内行肾动脉栓塞术。
4．切除肾脏尽量在肾周筋膜外分离，切断上段输尿管，保留或切除同例肾上腺，整块切除肾、肿瘤、肾脂肪囊及肾蒂淋巴组织。
5．清除淋巴结清除肾蒂残端附近的区域淋巴结。
6．处理静脉瘤栓如有肾静脉瘤栓，在瘤栓近端结扎肾静脉即可完整切除肿瘤。
如瘤栓长入下腔静脉，应视瘤栓扩展范围确定手术方案。
必要时应请血管外科或心血管外科专家参加手术。
【注意事项】
1．术前应明确肿瘤的临床分期，了解有无静脉瘤栓、淋巴结转移；酌情备血。
2．术前不能确定肿瘤是肾癌或肾盂癌时，术中应进行冷冻切片明确诊断，再决定手术切除范围。
3．术后给予抗生素预防感染，给予静脉输液、支持治疗，根据病理检查结果酌情给予生物治疗。
二、肾肿瘤剜除术
【适应证】
1．解剖性孤立肾（即单肾）肿瘤和功能性孤立肾（即对侧肾已因疾病功能明显减退或不全）肿瘤，剜除肿瘤后仍可留有足够肾组织维持机体代谢。
2．肾恶性肿瘤位于一极或肿瘤直径＜3cm，对侧肾功能受到潜在疾病影响者。
3．肾脏的良性肿瘤。
［禁忌证】
1．肾肿瘤已有淋巴结转移或远处转移。
2．肾肿瘤散在多发或剜除后肾组织保留不足者。
3．年老体衰、严重贫血、营养不良、有出血倾向者。
【操作方法及程序】
1．显露肾脏及肾动脉酌情采用局部低温、阻断肿瘤供应区的肾动脉分支。
2．剜除肿瘤在肿瘤表面环切肾包膜及表层肾组织，再用刀柄及手指剥离、剜除肿瘤。
3．处理残腔缝合出血点及受损的肾盂肾盏，用抗癌药或蒸馏水浸泡创面，填入止血海绵、肾周脂肪等。
【注意事项】
1．术前备血、备无菌冰块（局部低温）及抗癌药。
2．术中剜除肿瘤时应在肿瘤包膜外剥离，不要剥破；恢复肾血流后立即静脉滴注甘露醇、呋塞米（速尿）
3．术后应预防感染，警惕继发性出血和尿瘘。
三、腹腔镜肾切除术
【适应证］
1．体积较小的良性肾肿瘤。
2．早期的、体积较小的恶性肾肿瘤。
【禁忌证】
1．晚期或体积较大的肾肿瘤。
2．有感染、创伤或手术史，肾周粘连较重者。
3．年老体衰、严重贫血、营养不良、有出血倾向者。
【操作方法及程序】
1．行气管插管全身麻醉；患者取侧卧位（经腹膜后腔途径）。
2．建立腔隙与放置套管。
用气腹针向腹膜后充气或戳孔以手指扩张腹膜后，再以水囊导管扩张建立腹膜后腔；在腹腔镜监视下插入2或3个器械套管。
3．切除肾脏。
沿腰大肌分离肾脏背侧直至肾门，解剖出肾血管，用血管自动缝合切开器处理肾蒂；分离肾前面及下极，游离、切断输尿管；分离肾上极，酌情处理肾上腺；将肾脏放入标本袋，扩大切口或粉碎后取出。
4．检查有无出血或意外损伤，窥视下插入引流管，放气后拔出套管。
【注意事项】
1．术前备血、做肠道准备、留置胃管及导尿管。
2．术中始终保持视野清晰，有出血点及时处理，时刻警惕避免损伤邻近器官。
3．术后应用抗生素预防感染；24～48h可下床活动。
第二节单纯性肾囊肿治疗术
一、经皮肾囊肿穿刺术
【适应证】
1．体积中等或偏小的肾囊肿。
2．需要抽取囊液化验，以排除恶变的肾囊肿。
【禁忌证】
1．体积较大的肾囊肿。
2有明显出血倾向者。
【操作方法及程序】
1．麻醉与体位行局麻，俯卧位。
2．穿刺囊腔用附有穿刺定位探头的B超仪选择穿刺点，在B超监视下将针刺入囊肿中心。
3．抽吸囊液缓慢抽出囊液，记录囊液的量及色泽，留取囊液化验。
4．注入硬化剂良性肾囊肿可注入化学硬化剂（如无水乙醇），注入量为抽出液量的1/4，保留10～20min后抽出。
【注意事项】
1．穿刺时采用B超实时监视，避免损伤邻近器官。
2．尽量抽净囊液，以免稀释硬化剂，影响疗效。
3．疑有恶变的肾囊肿不要注入硬化剂，待确诊后行手术治疗。
4．术后应用抗生素预防感染。
二、肾囊肿去顶术
【适应证】
1．体积偏大的肾囊肿。
2复杂性肾囊肿（指伴有钙化、出血或感染），尤其是疑有恶变的肾囊肿。
【禁忌证】
年老体衰、严重贫血、营养不良、有出血倾向者。
【操作方法及程序】
1．显露肾囊肿经腰切口显露肾脏及囊肿。
2．切除顶部囊壁吸出囊液，距正常肾实质2mm左右剪除肾囊肿的顶部囊壁。
3．处理囊肿切缘如切线薄而缺血，可用电刀凝固止血；如切线较厚，则用可吸收线连续锁边缝合，预防出血。
【注意事项】
1．囊肿去顶后应仔细检查囊肿内壁，如有异常，立即取活检。
2．囊肿内壁可以使用无水乙醇等药物涂抹，争取减少术后囊液分泌。
3．术后应用抗生素预防感染。
三、腹腔镜肾囊肿去顶术
【适应证】
1．体积中等或偏大的肾囊肿。
2．症状性肾囊肿。
【禁忌证】
1．有腹部感染、创伤或手术史，肾周粘连较重者。
2．年老体衰、严重贫血、营养不良、有出血倾向者。
【操作方法及程序】
1．行气管插管全身麻醉，患者取侧卧位（经腹膜后腔途径）。
2．建立腔隙与放置套管。
用气腹针向腹膜后充气或戳孔以手指扩张腹膜后，
再以水囊导管扩张建立腹膜后腔；在腹腔镜监视下插入2或3个器械套管。
3．显露肾囊肿。
打开肾周筋膜及脂肪囊，显露肾脏及囊肿。
4切除项部囊壁。
吸出囊液，距正常肾实质2mm左右剪除肾囊肿的顶部囊
壁。
将囊壁放入标本袋取出。
5．检查有无出血或意外损伤，酌情留置引流管，放气后拔出套管。
【注意事项】
1．囊肿去顶后应仔细检查囊肿内壁，如有异常，立即取活俭。
2．囊肿内壁亦可用无水乙醇等药物涂抹，减少术后囊液分泌。
3．术后应用抗生素预防感染。
第三节肾盂和输尿管上皮肿瘤治疗术
一、肾输尿管全切术
【适应证】
无明显浸润周围组织或脏器，无远处器官或广泛淋巴结转移的各期肾盂和输尿管上皮肿瘤。
【禁忌证】
1．有远处器官转移者。
2．患有其他疾病或凝血机制异常不允许手术者。
【操作方法及程序】
1．有条件者，于手术前1d做膀胱镜检查，有小肿瘤者在活俭后行电切除或激光切除，灌注膀胱肿瘤化疗药物。
无肿瘤者，围患侧输尿管口做环状电切口至肌层外。
留置尿管持续开放。
2．手术前1d做抗生素皮试、灌肠，按手术侧做腰腹部备皮。
3．手术日禁食。
4．患者取45°斜卧位（开放手术），70°或90°侧卧位（腹腔镜手术）。
行全身麻醉或硬膜外麻醉。
5．若末做膀胱镜，即留置导尿管，排净尿液，灌注膀胱肿瘤化疗药物50ml。
6．查对造影片无误，将病侧向上，按常规消毒皮肤，铺无菌单、巾、膜。
7．开放手术做腰切口。
腹腔镜按腹腔镜操作常规进行。
8．做肾及周围淋巴结切除，游离但不切断输尿管上、中段，而后开放手术做低位马式切口，游离输尿管下段至膀胱壁段，围输尿管口做膀胱壁环形切除（若事先未做者），将肾和全段输尿管完整取出，缝合膀胱。
腹腔镜手术时游离下段输尿管，事先已做围输尿管口切口者，用钛钉夹其末端，做一小切口取出肾脏和全长输尿管，缝合膀胱。
9．经尿道留置导尿管7一10d。
【注意事项］
1．输尿管必须全段切除，避免残段发生肿瘤，难以处理。
2．必须防止输尿管液流入手术腔，取出切除的肾和输尿管后，用无菌蒸馏水浸泡手术腔3～5min。
尽力避免肿瘤细胞种植。
3．术后半年至1年做膀胱镜检查。
二、保守切除术
【适应证】
输尿管癌病变段切除或局部切除，同侧复发率为25％～40％。
仅适宜于全身情况差或为避免肾功能衰竭的患者。
【禁忌证】
同“肾输尿管全切术”。
【操作方法及程序】
1．基本同“肾输尿管全切术”。
2．仅游离病变部局段。
3．在无菌蒸馏水浸泡下做局段切除、吻合。
【注意事项】
手术后半年至1年做B超或MRI水成像或IVU复查。
三、内镜治疗术
（－）输尿管镜治疗术
【适应证】
适宜于＜lcm、基底小的肿瘤，用激光切除。
由于无尿路外种植，优先选用。
【禁忌证】
1．尿道狭窄，输尿管镜难以放入者。
2．急性尿道感染末被控制者。
【操作方法及程序】
1．患者取截石位，行硬膜外麻醉。
2．行会阴部消毒，铺盖无菌孔单。
静脉输液利尿。
3．经尿道插入输尿管镜。
4．在直视下取活检。
5．插入激光光纤，切除肿瘤。
术毕可放或不放双J管。
【注意事项】
1．勿损伤输尿管。
若有损伤，必须立即在直视下，经输尿管境将导丝插至肾盂，退出输尿管镜，通过导丝插入双J支架管，留置3～4周。
2．让患者记住按时拔除支架管。
3．术后半年做影像学检查和膀胱镜检查。
（二）经皮肾镜治疗术
虽然有潜在出血和肿瘤种植的可能，仍有其优点：
插入较大的内镜，并可留置导管做滴注局部化疗，留置通道可反复插入内镜检查和治疗。
【适应证】
适用于低级别的、孤立的或输尿管镜无法处理的肾盂、肾盏或输尿管上段肿瘤。
【禁忌证】
1．凝血功能明显异常，经规范治疗后无法纠正者。
2．患有心血管系统疾病、心肺功能不全，不能耐受手术者。
【操作方法及程序】
1．体位、麻醉、经皮肾镜操作方法和步骤与“经皮肾镜取石术”相同。
2．通过经皮硬或软肾镜插入激光光纤，在直视下，切除肿瘤。
3．经肾镜向肾盂内缓慢注入丝裂霉素注射液20mg，防止肿瘤细胞外溢。
4．其他操作与“经皮肾镜取石术”同。
【注意事项】
1．为防止肿瘤细胞在穿刺通道内种植，术后3d引流管换成F14导尿管，灌注抗移行上皮肿瘤药。
2．术后定期做上尿路影像学检查。
第四节膀胱肿瘤治疗术
膀胱肿瘤是泌尿系统常见的肿瘤，95％以上是尿路上皮肿瘤，腺癌、鳞癌及肉瘤少见。
临床上最常见的症状是间歇发作的无痛性肉眼血尿，有时会出现严重的下尿路刺激症状。
膀胱肿瘤的手术治疗有经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）、膀胱部分切除术和根治性膀胱切除术3类。
临床应用时又有激光切除术和电灼术，基本属于电切范畴。
一、经尿道膀胱肿瘤电切术
【适应证】
1．表浅性尿路上皮肿瘤（Ta和T1期）。
2．分化良好（Gl）的T2a尿路上皮肿瘤。
【禁忌证］
1．尿道狭窄，电切镜难以放入。
2．膀胱挛缩，无法充盈。
3．非尿路上皮肿瘤，如腺癌或鳞癌。
4．凝血功能明显异常，经规范治疗后无法纠正。
5．脊柱或骨盆畸形不能平卧。
6．患有严重的心脑血管疾病。
【操作方法及程序】
1．行全身麻醉或硬脊膜外麻醉。
2．患者取截石位，消毒、铺巾。
3．放入电切镜，观察膀胱颈口、三角区、双侧输尿管口，确认肿瘤的部位、数目、大小和基底情况，充分估计电切的效果。
4．行膀胱循环灌注，保持视野清晰。
5．伸入电切环从肿瘤表面开始切除，直至肿瘤基底下的肌层。
6．电凝出血点，对肿瘤基底周围的异常黏膜下血管可同时电凝。
7．对可疑的黏膜再次做活检，做冷冻切片行病理检查明确诊断，若为肿瘤，需要继续电切。
8．用冲洗器冲洗出已切除的肿瘤碎片和膀胱组织，送病理检查。
9．复查膀胱和手术区，止血彻底后，退镜。
10．保留导尿管。
【注意事项】
1．辨清输尿管口的位置，对输尿管口周围的肿瘤采用单纯电切，尽量避免电凝，防止造成输尿管口狭窄。
2．位于膀胱侧壁的肿瘤，可改用高频电凝或封闭闭孔神经，减少闭孔神经反射。
3．术后保留导尿管，一般3～7d，根据电切的范围和深度以及患者的身体状况控制时间。
4．术后7d内开始行规则的膀胱内灌注化疗。
二、经尿道膀胱肿瘤激光切除术
【适应证】
1．表浅性尿路上皮肿瘤（Ta和T1期）。
2．分化良好（G1）的T2a尿路上皮肿瘤。
【禁忌证】
1．尿道狭窄，操作镜难以放入。
2．膀胱挛缩，无法充盈。
3．非尿路上皮肿瘤，如腺癌或鳞癌。
4．凝血功能明显异常，经规范治疗后无法纠正。
5．脊柱或骨盆畸形不能平卧。
6．患有严重的心脑血管疾病。
【操作方法及程序】
1．行全身麻醉或硬脊膜外麻醉。
2．患者取截石位，消毒、铺巾。
3．放入膀胱镜，观察膀胱颈口、三角区、双侧输尿管口，确认肿瘤的部位、数目、大小和基底情况，充分估计激光切除的效果。
4．膀胱循环灌注，保持视野清晰。
5．伸入激光光纤，激光从肿瘤表面开始切除，同时凝固出血点，直至肿瘤基底下的肌层，对肿瘤基底周围的异常黏膜下血管可同时凝固。
6．对可疑的黏膜再次做活俭，做冷冻切片行病理检查明确诊断。
若为肿瘤，需要继续激光切除。
7．用冲洗器冲洗出已切除的肿瘤碎片和膀胱组织，留做病理检查。
8．复查膀胱和手术区，止血彻底后，退镜。
9．保留导尿管。
【注意事项】
1．经尿道膀胱肿瘤激光切除术术后保留导尿管，根据切除的范围和深度以及患者的身体状况控制时间。
2．术后7d内开始行规则的膀脉内灌注化疗。
三、膀胱肿瘤电灼术
【适应证】
1．表浅性尿路上皮肿瘤（Ta和T1期）。
2．分化良好（G1）的T2a尿路上皮肿瘤。
3上述两种情况，因尿道狭窄不能做或拒绝做TURBT的患者。
【禁忌证】
1．T3期以上的膀胱尿路上皮肿瘤。
2．非尿路上皮肿瘤，如腺癌或鳞癌。
3．患有严重的心脑血管疾病。
【操作方法及程序】
1．行全身麻醉或硬脊膜外麻醉。
2．患者取仰卧位，头略低，暴露脐与耻骨之间的区域。
3．做下腹部正中切口，依次切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘，分离腹直肌和锥状肌，切开腹横筋膜，向上推开腹膜，显露膀胱。
4．纵行打开膀胱，吸尽尿液同时保护手术伤口。
5．检查肿瘤的部位、大小、数目和基底情况及与双侧输尿管开口的关系。
6．切除肿瘤基底及周围1cm的正常黏膜至肌层。
对小肿瘤可直接电灼。
7．结扎或缝扎切线处的出血点，用可吸收缝线缝合切缘的正常黏膜。
8．用可吸收缝线连续全层缝合膀胱，再间断缝合膀胱浆肌层。
9．留置导尿管。
膀胱内注水观察膀胱缝合有无渗漏，若有渗漏，需要缝补。
10．用生理盐水冲洗伤口，吸净后在膀胱缝合处底部放置引流管，皮肤处缝线固定。
11．依解剖层次缝合腹直肌前鞘、腹壁下脂肪和皮肤。
【注意事项】
1．打开膀胱时必须保护伤口，应避免尿液污染及肿瘤细胞种植。
2．膀胱的缝合必须严密，缝合后注水检查有无渗漏，若有渗漏，必须缝补，同时在缝合处放置引流管。
3．术后尽早（7d左右）开始行规则的膀胱内灌注化疗。
四、膀胱部分切除术
【适应证】
浸润性膀胱尿路上皮肿瘤（T2期）、基底较宽、位于顶壁或侧壁。
【禁忌证】
1．T3期以上的膀胱尿路上皮肿瘤。
2非尿路上皮肿瘤，如腺癌或鳞癌。
3．患有严重的心脑血管疾病。
【操作方法及程序］
1．行全身麻醉或硬脊膜外麻醉。
2．患者取仰卧位，头略低，暴露脐与耻骨之间的区域。
3．做下腹部正中切口，依次切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘，分离腹直肌和锥状肌，切开腹横筋膜，向上推开腹膜，显露膀胱。
4．纵行打开膀胱，吸尽尿液同时保护手术伤口。
5．检查肿瘤的部位、大小、数目和基底情况及与双侧输尿管开口的关系。
6．将肿瘤部位的膀胱壁与周围筋膜分离，沿肿瘤边界周围2cm处切除正常全层膀胱壁（包括肿瘤）。
若切除范围包括一侧输尿管口，需要做输尿管膀胱再植术。
7．对切缘处的出血进行结扎或缝扎，止血满意后，留置导尿管。
8．用可吸收缝线连续全层缝合膀胱切缘，再间断缝合膀胱浆肌层。
9．膀胱内注水观察膀胱缝合有无渗漏，若有渗漏，需要缝补。
10用生理盐水冲洗伤口，吸净后在膀胱缝合处底部放置引流管，皮肤处缝线固定。
11．依解剖层次缝合腹直肌前鞘、腹壁下脂肪和皮肤。
【注意事项】
1．打开膀胱时必须保护伤口，应避免尿液污染及肿瘤细胞种植。
2．必须充分游离肿瘤部位的膀胱壁，范围至肿瘤边界周围2cm外的正常膀胱壁。
3．若肿瘤部位接近输尿管口，切除范围包括一侧输尿管口时，需要切除该侧输尿管口，并做输尿管膀胱再植术。
4．膀胱的缝合必须严密，缝合后注水检查有无渗漏，若有渗漏，必须缝补，同时在缝合处放置引流管。
5．术后尽早（7d左右）开始行规则的膀胱内灌注化疗。
五、根治性膀胱切除术
【适应证】
1．浸润性膀胱尿路上皮肿瘤（T2和T3期）。
2分化差的原位癌。
3．腺癌或鳞癌。
【禁忌证］
1．已有远处转移。
2．膀胱肿瘤局部侵犯骨盆、耻骨和直肠（T4期）。
3．患者伴有脑、心、肺、肝或肾功能严重障碍，身体状况差，不能耐受手术。
【操作方法及程序】
1．男性根治性膀耽切除术
（1）行全身麻醉或硬脊膜外麻醉。
（2）患者取仰卧位，头略低，暴露脐与耻骨之间的区域，留置导尿管。
（3）通常做下腹部正中切口，如需要延长切口，从脐的左侧绕行延伸。
也可做弧形横切口。
（4）依解剖层次切开，进入腹腔。
（5）系统性探查膀胱与直肠和盆壁的关系、器血管淋巴结有无肿大、肝脏有无转移迹象。
（6）充分游离膀胱顶后部的腹膜，切断、结扎脐中和脐侧韧带。
若腹膜与膀胱有粘连，该处的腹膜一并切除。
（7）将肠道推向上腹部并牵开，清楚暴露手术区域。
（8）沿膀胱两侧切开腹膜，在膀胱外侧找出输精管及供应血管，结扎、切断。
（9）游离双侧输尿管，在近膀胱入口处切断输尿管，远端结扎，近端保护，以免尿液污染伤口。
（10）行双侧盆腔淋巴结清扫。
淋巴结清扫范围的外侧界为生殖股神经的中部，上界直到髂总动脉分叉处，下界是盆腔内筋膜，内侧界是膀胱。
解剖全程髂外动、静脉，中部清扫到闭孔，在股管开口处解剖出Cloquet淋巴结，切断淋巴管，将整快淋巴组织从髂血管上分离下来。
注意避免损伤副闭孔静脉和显露闭孔神经。
（11）解剖和分离膀胱周围血管，切断和结扎（或缝扎）闭锁的脐动脉和膀胱上、下动、静脉。
（12）沿膀胱筋膜平面游离膀胱，显露膀俄与直肠之间的平面，在直肠前分离膀胱、前列腺和精囊。
（13）游离前列腺两侧韧带，切断结扎，然后切断耻骨前列腺韧带并结扎。
（14）在前列腺尖部切断尿道，将游离的膀胱、输尿管下段、前列腺、精囊和后尿道完整切除。
（15）尿道断端贯穿缝扎闭合。
术中发现前列腺尖部尿道有肿瘤侵犯，需要做全长尿道切除。
（16）尿流改道术。
将输尿管与替代膀胱的一段回肠或结肠吻合。
（l7）在耻骨后放置引流管，引流膀胱切口周围的渗液，皮肤处缝线固定。
（18）依解剖层次缝合腹直肌前鞘、腹壁下脂肪和皮肤。
2．女性根治性膀胱切除术
（1）行全身麻醉或硬脊膜外麻醉。
（2）患者取仰卧位，头略低，暴露脐与耻骨之间的区域，用碘酒做阴道准备，留置导尿管。
（3）通常做下腹部正中切口，如需要延长切口，从脐的左侧绕行延伸。
也可做弧形横切口。
（4）依解剖层次切开，进入腹腔。
（5）系统性探查膀胱与子宫、直肠和盆壁的关系，髂血管淋巴结有无肿大，肝脏有无转移迹象。
（6）充分游离膀胱顶后部的腹膜，切断、结扎脐中和脐侧韧带。
若腹膜与膀胱有粘连，该处的腹膜一并切除。
（7）将肠道推向上腹部并牵开，清楚暴露手术区域。
（8）沿膀胱两侧切开腹膜，切断结扎子宫圆韧带，分离卵巢漏斗韧带内的卵巢血管，切断结扎。
（9）游离双侧输尿管，靠近主韧带，在近膀胱入口处切断输尿管，远端结扎，近端保护，以免尿液污染伤口。
（10）双侧盆腔淋巴结清扫。
淋巴结清扫范围的外侧界为生殖股神经的中部，上界直到髂总动脉分叉处，下界是盆腔内筋膜，内侧界是膀胱。
解剖全程髂外动、静脉，中部清扫到闭孔，在股管开口处解剖出Cloquet淋巴结，切断淋巴管，将整块淋巴组织从髂血管上分离下来。
注意避免损伤副闭孔静脉和显露闭孔神经。
（11）解剖和分离膀胱周围血管，切断和结扎（或缝扎）闭锁的脐动脉，膀胱上、下动、静脉和子宫动、静脉。
（12）在子宫阔韧带根部切开腹膜，将子宫颈和阴道后壁与直肠分开。
分离阔韧带和主韧带，切断并贯穿缝扎。
（13）游离膀胱。
游离子宫、输卵管和卵巢。
（14）切断耻骨尿道韧带，缝扎耻骨后静脉丛，止血。
（15）自宫颈下做切口进入阴道，切除阴道前壁，然后重建阴道。
（16）将膀胱、尿道、子宫、输卵管、卵巢、子宫颈和上段阴道完整切除。
（17）尿流改道术。
将输尿管与替代膀胱的一段回肠或结肠吻合。
（l）在耻骨后放置引流管，引流膀胱切口周围的渗液，皮肤处缝线固定。
（19）依解剖层次缝合腹直肌前鞘、腹壁下脂肪和皮肤。
【注意事项】
1．游离膀胱时勿穿破膀胱，以免尿液污染及肿瘤种植。
2．注意手术止血。
3．在游离膀胱后壁、三角区、前列腺和精囊时，应在狄氏筋膜前游离，避免损伤直肠。
4．在做盆腔淋巴结清扫时，看清闭孔神经，避免损伤。
一侧损伤无严重后果，若双侧切断需要一起修复。
第五节尿道肿瘤治疗术
一、女性尿道癌治疗术
（－）经尿道肿瘤电切术
【适应证】
肿瘤小、基底部较小、表浅、高分化、低分期尿道癌。
【禁忌证】
1．较大肿
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