医院的必备制度守则.docx
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医院的必备制度守则
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病案质量管理制度..................................................................................................2
患者知情同意告知制度..........................................................................................4
会诊制度及流程......................................................................................................5
肛肠类手术分类目录..............................................................................................7
手术安全核查制度..................................................................................................8
手术分级管理制度..................................................................................................9
手术医生资质准入制度及审批程序......................................................................14
医院手术医生资质准入审批表..............................................................................17
手术知情同意制度..................................................................................................18
术前讨论制度..........................................................................................................21
死亡病例讨论制度..................................................................................................23
危重病人抢救制度..................................................................................................24
麻醉前知情同意制度..............................................................................................28
疑难病例讨论制度..................................................................................................30
医嘱制度..................................................................................................................31
临床科室查房制度..................................................................................................32
临床科室值班、交接班制度..................................................................................33
三级医师查房制度..................................................................................................34
首诊负责制及临界病例管理的规定......................................................................36
抗菌药物分级管理制度..........................................................................................37
抗菌药物分级使用原则..........................................................................................38
抗菌药物分级管理目录..........................................................................................39
医疗技术分级管理制度.........................................................................................48
华通肛肠医院手术医师管理档案
手术安全核查表
医院手术分级授权动态管理审核表
病案质量管理制度
为了进一步加强医院病案质量管理，健全病案质量管理体系，不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状就病案管理作出如下制度：
一、实行“病案质量三级管理制度”一级管理：
各临床科室质控医师（主治医师以上职称）认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。
对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例（甲类手术）应重点检查，检查后科主任或高级职称医师审签。
经科主任或高级职称医师审签的病历都应达甲级病历。
护士长应检查与护理有关的记录。
各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录检查内容。
二级管理：
医务科、护理部及病案室负责检查出院病历，及时将不足之处反馈给临床医师及科主任,在规定的时间及范围内予以完善。
三级管理：
医务科负责定期组织病案质量检查，对出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足，提出改进措施，并监督实施。
二、病历书写要求：
病历书写要客观、真实、准确、及时、完整。
字迹清晰、表达准确、语言通顺、重点突出、主次分明。
严禁刀刮、涂改、伪造、隐匿、销毁。
三、出院病历回收、保管管理规定
1、按照病历书写规范要求住院病案按顺序保存。
2、根据本院实际情况出院病历5天内上交病案室。
每份病历超过期限1日扣科室10元，依此累计到科室人员将病历送至病案室为止。
3、病案管理人员检查后，对不合格、不完善病历退回相关科室，科室应及时修改并及时送回病案室，逾期不送者按延期病历处理。
4、病案管理人员对不合格病历，病案管理人员有权拒绝签收。
四、关于病历首页填写的相关规定：
1、首页科主任签字栏：
必须由科主任或科副主任审签，其他人员不能代签。
发现代签按有关规定处罚。
2、首页不能有空项，身份证号要如实填写，患者实在不能提供的，要画“-”来表示；病案首页临床诊断部分、手术操作部分、附页信息部分、其他信息部分要逐项认真填写，病案室负责统计上述数据，数据出现与事实不符的情况，对责任科室追究责任。
注：
从即日起病案质量管理按此规定执行。
患者知情同意告知制度
1、患者知情同意即是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。
2、履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。
3、由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。
4、告知内容由主管医师用以患者易懂的方式和语言充分告知患者，并履行签字同意手续。
5、对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，病情可能危及患者生命安全时，应紧急请示报告科主任、医务部，院总值班批准。
6、临床医师在对病人初步诊断后要向病人进行告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等，对于特殊检查、特殊治疗应在取得病人的理解同意后，方可实施。
特殊检查、特殊治疗指具有一定创伤和风险的检查、治疗，如各种内镜检查、各种造影检查、各种穿刺（胸穿、腰穿、骨穿、肾脏穿刺、甲状腺穿刺、深静脉穿刺、淋巴结穿刺、上颌窦穿刺等等）、有创性的治疗、淋巴结活检、治疗方案的更改、椎间盘吸切、各种封闭、关节腔内注射、切开引流、静脉切开等。
7、如果病人对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应在病程录中作详细记录，向病人做出进一步的解释，病人仍拒绝接受处理等情况，也应在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。
8、如果病人执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则不可实行，但应告知可能产生的后果，由病人或委托人在知情同意书上签字。
9、手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。
主管医师应告知病人拟施手术、麻醉的相关情况，由病人或家属签署同意手术、麻醉的意见。
10、进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、输血以及其他特殊检查或治疗前必须签署特殊检查、特殊治疗知情同意书。
主管医师应向病人及家属告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，由病人及家属签署同意检查、治疗的意见。
11、施行器官移植手术必须遵循国家法律法规及卫生行政部门的规定执行。
12、死亡病人进行尸体解剖病理检查前，必须有病人直系亲属的签字同意；国家有法规规定需行尸检（如传染病）及因司法工作需要进行尸检者除外。
会诊制度及流程
一、凡遇疑难病例，应及时申请会诊
二、会诊工作流程
1、科内会诊：
由患者的经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加，少于三个人员（不包括三个）参加的会诊，按单人会诊书写会诊意见，三个以上人员参加的会诊按疑难病历讨论形式书写会诊意见。
2、科间会诊：
科间会诊由经治医师书写会诊申请单，上级医师签字同意后送达被申请会诊的科室主任或被申请会诊人，由被申请科室主任安排合适的人员（或被申请人）在规定的时间内完成会诊任务（一般要在2天内完成）。
并写会诊记录。
如需专科会诊的轻病人，可到专科检查。
3.急诊会诊：
一般会诊，由经治医师填写会诊单，上级医师签字同意，并在会诊单上注明“急”字，应邀科室应在一小时内派医师前往。
病情特别紧急可先用电话邀请，后补填会诊单，或
在会诊单上注明“特急”二字，应邀科室必须立即派医师前往（20分钟内到达），不得延误。
4、院内大会诊：
院内普通大会诊由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。
5、院外会诊：
本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务处同意，由医务科与相关医院联系后再确定会诊时间，应邀医院应指派科主任或主治医师前往会诊，会诊由申请方科主任主持，必要时也可由申请方科主任携带病例，陪同病员到院外会诊，也可将病例资料寄发有关单位，进行书面会诊。
三、会诊文书书写要求：
所在会诊均要在提出会诊当日在临时医嘱上书写会诊医嘱，小会诊由经治医师详细填写会诊申请单，会诊医师在会诊申请单下方会诊意见栏书写会诊意见，并签名。
书府会诊的日期、
时间、经治医师要把会诊意见在会诊完成后的当日或次日的病程记录中记录；大会诊按疑难病历讨论记录书写在疑难病历讨论记录本中，经治医师要在会诊当日或次日把会诊总结性意见作为会诊病程记录单独一段书写，该次病程记录的标题要写会诊记录。
四、被会诊患者所在科室的经治医师要在该患者治疗转归（转院、出院）后将会诊的及时性、
有效性及病人的病情诊治情况告知相关科室或相关医师，由医务科组织的大会诊要将书面反五、会诊制度分类：
按范围分：
会诊分为科内会诊、科间会诊、院内会诊和院外会诊，按急缓分为急会诊和普通会诊，急会诊要求10分钟之内到位，普通会诊不超过48小时完成。
六、会诊人员资质：
正常上班时间，急会诊要求由副主任医师以上职称人员参加，普通会诊要求主治医师以上人员参加，非正常上班时间均要求主治医师以上人员参加。
肛肠类手术分级目录
序号
手术名称
级别
备注
1
直肠乙状结肠镜检查
二级
2
肛周脓肿切开引流术
二级
3
肛瘘切除术
二级
4
肛门裂切除术
二级
5
肛门肿瘤切除术
二级
6
肛门病损切除术
二级
7
内痔
二级
8
外痔
二级
9
混合痔
二级
10
肛瘘挂线结扎术
二级
11
12
13
14
15
16
17
手术安全核查制度
一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。
三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。
四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。
五、实施手术安全核查的内容及流程。
（一）麻醉实施前：
三方按《手术安全核查表》中内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
（二）手术开始前：
三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容。
手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
（三）患者离开手术室前：
三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
（四）三方确认后分别签名。
六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
七、术中用药、输血的核查：
由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师负责核查。
八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。
九、手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。
十、医院医务部门、护理部门等医疗质量管理部门应根据各自职责，认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。
手术分级管理制度
一、手术分级
本规定所指手术主要包括各种开放性手术、腹腔镜手术、内镜手术及介入治疗等有创操作。
依据手术技术难度、复杂性和风险程度，将手术分为四级。
（一）四级手术：
技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。
（二）三级手术：
技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。
（三）二级手术：
技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。
（四）一级手术：
技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。
二、医师手术权限?
根据医师取得的专业技术职务任职资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，在审核其专业能力后授予相应手术权限。
（一）住院医师
1、低年资住院医师：
从事住院医师工作3年以内（含3年），或硕士生毕业取得执业医师资格，从事住院医师2年以内（含2年）者，可实施一级手术。
2、高年资住院医师：
从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者，在熟练掌握一级手术的基础上，可实施难度和风险较小的二级手术。
（二）主治医师
1、低年资主治医师：
担任主治医师3年以内（含3年），或专业学位博士研究生毕业2年以内（含2年）者，可实施二级手术。
2、高年资主治医师：
担任主治医师3年以上，或专业学位博士研究生毕业2年以上者，在熟练掌握二级手术的基础上，可实施难度和风险较小的三级手术。
（三）副主任医师
1、低年资副主任医师：
担任副主任医师3年以内（含3年），可实施三级手术。
2、高年资副主任医师：
担任副主任医师3年以上者，在熟练掌握三级手术的基础上，可实施难度和风险较小的四级手术、新技术手术及科研项目手术。
（四）主任医师
受聘主任医师岗位工作者，可实施四级手术、新技术手术及经主管部门批准的高风险科研项目手术。
三、手术审批权限
手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术的审批权限，是控制手术质量的关键环节之一。
（一）择期手术
二级及以上手术须经科主任或副主任医师及以上医师审批，一级手术须经科主任或主治医师及以上医师审批。
（二）急诊手术
原则上按择期手术的审批权限由各级值班医生审批。
急诊手术应由具备实施手术的相应级别的医师实施手术。
但若遇超范围急诊抢救手术的情况下，在上级医生暂时不能到场实施手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况实施其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。
（三）门诊手术
门诊手术须经手术室负责医生或施术医生复诊同意后，方可实施。
医务人员实施门诊手术须严格落实围手术期和院感各项管理制度，对手术过程要有扼要记录，并登记存档。
（四）外出会诊手术
本院医师受邀请到会诊医院指导手术，必须按我院《医师外出会诊管理暂行规定》办理相关审批手续。
外出手术医生所主持的手术不得超出其按本规范规定的相应手术级别。
外藉医师的执业手续按《外国医师来华短期行医暂行管理办法》有关规定审批。
（五）特殊手术
凡属下列情况之一的可视作特殊手术，须科内讨论，科主任填写《重大手术申请单》，签字同意后报医务科审核，由业务副院长或院长审批。
高风险的新技术、新项目、科研手术必要时提交质量安全委员会或医学伦理委员会审议通过后实施。
对重大的涉及生命安全、社会
1、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。
2、被手术者系特殊保健对象如高级干部、着名专家、学者、知名人士。
3、可能导致毁容、致残或生命危险的手术。
4、有可能发生重大医疗事故争议的。
5、同一病人24小时内需再次手术的。
6、新技术、新项目、科研手术。
四、手术范围及要求
根据我院为三级甲等综合性医院级别，手术科室在完成各级常规手术基础上，应注重质量水平的提高，重视围手术期的准备和处理，特别要侧重三、四级手术，手术科室每年应统计三、四级手术比例，医院将以此作为考核各手术科室发展规划标准之一。
五、管理要求
（一）各手术科室应参照《江西省医疗机构临床各科室手术分级目录（试行）》，根据各科室实际工作能力和水平，制定本科室手术分级目录，上报医务科备存。
要严格执行手术分级管理，严禁超范围手术。
若遇超范围急诊抢救手术，在施行急诊抢救手术的同时，须申请上级医院会诊指导。
对连续两年发生两起以上（含两起）医疗事故的人员降一级执行，直至取消手术资格；重新恢复手术级别，须经医院医务主管部门考核后裁定。
（二）二级及二级以上手术必须有至少两名本院医师参加。
一级手术应有术前小结，二级及以上手术还应有术前讨论，其中二级手术可由具备三级医生的治疗组组织术前讨论。
（三）各手术科室未按本规范执行的，一经查实，将追究科室负责人和当事人的责任，对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。
手术医师资质准入制度及审批程序
一、成立手术医师资质准入制度管理委员会，由分管手术科室的院长担任主任委员，医务处主任及各手术科室主任担任委员。
主要职责为制定手术医师资质准入制度及手术评价标准，监督管理手术医师资质准入制度的执行。
1、委员会下设手术医师资质准入评定专家组，组长为相应手术科室专科主任（麻醉科主任），成员为手术科室学科带头人和主任医师。
职责为负责手术医师和麻醉师的技术考核，外科手术评价，手术医师和麻醉师的手术分级审定。
2、委员会下设办公室，办公室设在医务处。
职责为组织手术医师资质的审定，协调制定手术分类及手术医师资质准入范围和标准，定期和不定期考核麻醉科监督执行情况。
3、各科室成立本专科手术医师资质评审小组，由科室主任担任组长。
二、手术分类及医师资质准入范围和标准
（一）手术分类根据《河北省医疗机构临床各科室手术分类（暂行）》制定，结合我院系二级甲等医院，手术范围为乙丙丁各类手术。
1、乙类手术：
手术过程较复杂，手术技术有一定难度，中等风险的各种重大手术；
2、丙类手术：
手术过程不复杂，手术技术难度不大，低风险的各种中等手术；
3、丁类手术：
手术术式简单，手术技术难度低的普通常见手术
（二）各级医师手术分级（见《医院手术分级管理规范》）
（三）手术医师资质准入审批标准
1、乙类手术：
由该专业学科带头人和主任医师、高年资副主任医师承担，有相应的外出进修过程并参加该类手术达5例以上。
2、丙类手术：
由主任医师或副主任医师承担，有参加该类手术5-10例经历，手术操作规范，手术器械及设备使用熟练。
3、丁类手术：
由主治医师承担，有参加该类手术5-10例经历，手术操作熟练。
（四）特殊情况下的审批标准
1、因各种原因被降级处理的医师，可在降级半年后申请该类手术资质。
2、外院进修学习后拟开展的手术，建议邀请外院专家指导下进行。
3、拟开展的新技术新业务，须按照医院有关新技术新业务管理规定，经医院伦理委员会审批通过，由科室成立手术专家组方可实施。
三、手术医师资格准入审核程序
（一）手术医师提出申请
医师根据个人工作能力提出申请，填写《手术医师资质准入审批表》（附件1），包括姓名、年龄、学历、职称、科室、工作时间、申请时间、已获得的资质等级和病种、拟申请的资质等级和病种、申请理由（包括个人能力、诊治病种及手术例次）、科室意见、专家小组意见、管理委员会审批意见。
（二）科室评审小组意见
各专科结合申请者基本情况、实际技术操作水平、围手术期管理、医德医风、患者投诉和纠纷发生情况，初步认定其手术级别，由科室主任签字确认。
（三）医院专家小组审定
结合科室意见，由医教科召集组织专家组进行手术技术考核，主要考核内容包括沟通能力、术前准备、手术技能熟练程度、无菌操作等方面，提出同意开展手术级别和种类，并报管理委员会审批。
（四）审定后的手术医师资质表下发各手术科室和麻醉科，并交医务处留存。
四、手术医师资质准入管理制度
（一）科主任安排手术时应按手术准入制安排手术人员，由麻醉科负责监督执行，不符合手术准入资质的医师进行手术，麻醉科有权拒绝接受手术，产生的后果由相关科室和当事医师负责。
违反规定的相关人员延迟半年审定其手术资质。
若发生同类手术技术事故，相应责任人应进行手术资质降级处理。
若麻醉科监管不力，造成违规事件发生，由麻醉科和相应责任人负责。
（二）医院每三年调整一次手术分级标准，每半年对手术医师资质认定一次。
医务处定期对手术医师资质进行调整，并将调整后的资质表及时送交麻醉科。
（三）报告制度
手术中出现异常情况，主
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