手术室各项制度落实督查记录表.docx
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手术室各项制度落实督查记录表
广西壮族自治区民族医院
手术患者坠床、脱管防范措施落实情况督查记录表
时间：
年月
日
期
科
别
姓
名
年
龄
手术名称
手术
体位
麻醉
方式
术前评估
风险告知
约束带正确使用
平车正确使用
管道标识、
固定正确
管道通畅
巡回护士
检查者
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
广西壮族自治区民族医院
手术压疮防护措施落实情况督查记录表
时间：
年月
日
期
科
别
姓
名
年
龄
手术名称
手术
体位
麻醉
方式
术前评估
风险告知
受压部位保护
床单元
平整
环境温度、
湿度适宜
巡回护士
检查者
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
广西壮族自治区民族医院
手术查对、清点制度落实情况督查记录表
-时间：
年月
日
期
科
别
姓
名
年
龄
手术名称
患者身份正确
手术部位正确
手术方式正确
用物符合要求
用物清点规范
标本核对正确
洗手护士/
巡回护士
检查者
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
广西壮族自治区民族医院
手术输血查对制度落实情况督查记录表
时间：
年月
日
期
科
别
姓
名
年
龄
手术名称
取血时查对正确
输血前双人查对
输血时双人查对
输血后双人查对
查对项目齐全
巡回护士
检查者
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
广西壮族自治区民族医院
手术室口头医嘱执行制度落实情况督查记录表
时间：
年月
日
期
科
别
姓
名
年
龄
手术名称
手术/抢救才执行
护士复述一遍
执行前双人查对
执行后双人查对
查对项目齐全
巡回护士
检查者
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
广西壮族自治区民族医院
手术室患者身份识别制度落实情况督查记录表
时间：
年月
日
期
科
别
姓
名
年
龄
手术名称
查看通知单
查看手腕带
提问患者或家属
查对项目齐全
巡回护士
检查者
是
否
是
否
是
否
是
否
广西壮族自治区民族医院
手术安全核查制度落实情况督查记录表
时间：
年月
日
期
科
别
姓
名
年
龄
手术名称
入室时查对正确
麻醉前双人查对
手术开始时双人查对
离室前双人查对
查对项目齐全
巡回护士
检查者
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
广西壮族自治区民族医院
手术标本管理制度落实情况督查记录表
时间：
年月
日
期
科
别
姓
名
年
龄
手术名称
留取标本正确
存放时双人查对
送出时双人查对
交接双人查对后签名
查对项目齐全
洗手护士
检查者
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
广西壮族自治区民族医院
手术体位安全制度落实情况督查记录表
时间：
年月
日
期
科
别
姓
名
年
龄
手术名称
安置前评估正确
安置时核对正确
护理用具正确
患者舒适
无并发症发生
巡回护士
检查者
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
广西壮族自治区民族医院
手术室交接班制度落实情况督查记录表
时间：
2016年7月
日
期
时间
交班者
接班者
坚守岗位
提前15分接班
了解手术及病人情况
阅读交班护理记录
物品交接项目齐全
检查者
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
广西壮族自治区民族医院
手术室护理人员利器伤防护制度落实情况督查记录表
时间：
年月
日
期
科
别
患者姓名
年
龄
参加手术名称
是否回套针帽
刀片安装正确
缝针传递正确
处理利器戴手套
无利器伤发生
手术护士
检查者
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
广西壮族自治区民族医院
手术室无菌物品及消毒隔离制度落实情况督查记录表
时间：
年月
日
期
科
别
姓
名
年
龄
手术名称
使用前物品核对正确
无过期物品存放
无菌物品使用正确
消毒液使用符合要求
人员及环境管理到位
手术护士
检查者
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
广西壮族自治区民族医院
手术室仪器设备及急救物品药品管理制度落实情况督查记录表
时间：
2015年10月
日
期
科
别
姓
名
年
龄
手术名称
性能是否完好
是否有操作流程
是否定位放置
是否专人负责
是否定期检查
手术护士
检查者
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
广西壮族自治区民族医院
手术室护理人员岗位管理、资质审核及履职要求督查记录表
时间：
2016年7月
日
期
科
别
姓
名
年
龄
手术名称
岗位职责知晓
资质审核要求知晓
资质审核流程知晓
履职要求知晓
工作流程知晓
洗手/巡回护士护士
检查者
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
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