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病历表格.docx

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病历表格.docx

病历表格

视力档案

姓名：

性别：

年龄：

联系电话：

初诊日期：

学校：

主诉

双眼□右眼□左眼□发现视力不良（）年（）个月

现病史

从（）年（）月发现视力下降，无红痛史，曾到当地医院就诊□，采用方法为（），效果好□，效果不佳□，现视力情况为：

无变化□，继续下降□，现来门诊就诊。

既往史

过敏史□（水果□药物□海鲜□环境因素□）做近视治疗□做弱视治疗□足月产□早产□吸氧史□母乳喂养□母亲孕期用药史□母亲孕期发烧史□

遗传因素

父母均无近视□母亲近视□（轻度□中度□高度□）父亲近视□（轻度□中度□高度□）祖父近视□（轻度□中度□高度□）祖母近视□（轻度□中度□高度□）

环境行为

因素

□弹琴□拉小提琴□书法□绘画□喜欢玩小玩具

□喜欢手工□看书时间长□看电视□玩电脑□写字姿势不正确

□其它（）平均每天用眼量（）

视力检查

远视力:

右：

左:

矫正视力：

右：

左：

近视力：

右：

左：

立体视检查

正常□（）下降□（）异常□（）立体盲□（）

显然验光

（插片、电脑）

OD（）DS联合（）DC（）视力：

（）

OS（）DS联合（）DC（）视力：

（）

散瞳验光

OD（）DS联合（）DC（）视力：

（）

OS（）DS联合（）DC（）视力：

（）

远用镜方

OD（）DS联合（）DC（）

OS（）DS联合（）DC（）

□复式回归镜

瞳距（）mm

近用镜方

OD（）DS联合（）DC（）

OS（）DS联合（）DC（）

瞳距（）mm

眼位检查33cm

角膜映光：

□位正光点：

□在内□在外

交替遮：

□不动移动：

□向内□向外

遮去遮：

□不动移动：

□向内□向外

眼肌检查

□各运动方向无障碍□（）方向运动障碍

眼睑

右眼闭合：

□无障碍□下垂左眼闭合：

□无障碍□下垂

结膜

□正常□充血□滤泡□结石□瘢痕

角膜

□透明□充血□混浊

巩膜

□正常□黄染□充血

房水

□清□混浊

虹膜

□纹理清□纹理欠清

瞳孔

（）mm□圆□欠圆

对光反应：

□存在□迟钝□消失

晶体

□透明□混浊□脱位□无晶体□人工晶体

玻璃体

□透明、□混浊□变性□脱离及增殖性病变等

眼底检查

视盘

边界：

□清楚□模糊颜色：

□淡红□苍白C/D：

（）、A/V=（）黄斑中心凹反光：

□存在□消失

注视：

□中心□旁中心（）出血□渗出□近视弧□豹纹状□

四孔灯检查

同视机检查

同时视：

融合：

内融合外融合

立体视：

电生理检查

其他检查

诊断

屈光不正□

弱视□

其他结论

病例分析

干预要点

干预方案

□立体养眼训练□互动凝视训练□空间健眼训练□CAM训练

□按摩□离子导入□眼贴□红光闪烁

□后像□精目训练□光刷□弱视训练刺激软件

家庭护眼模式

□阳光亮眼操□学习镜□舒目镜□叶黄素□间断用眼

□集合功能训练□绿色读写训练□定期复查

家长监督

事项

主管医生

签字

主管护士

签字

病历抽检人签字

三级技术

检查签字

病程记录

视力训练服务日志

日期

视力检查

立体视觉检查

沟通记录

方案调整

爱眼老师及家长签名

右眼

左眼

年月日

视力训练服务日志

日期

视力检查

立体视觉检查

沟通记录

方案调整

爱眼老师及家长签名

右眼

左眼

年月日

读写训练记录

日期

家庭用眼情况

沟通记录

家长签字：

爱眼老师签名：

日期

家庭用眼情况

沟通记录

家长签字：

爱眼老师签名：

读写训练图片对比照

训练前

训练中

训练后

读写训练记录

日期

家庭用眼情况

沟通记录

家长签字：

爱眼老师签名：

日期

家庭用眼情况

沟通记录

家长签字：

爱眼老师签名：

读写训练图片对比照

训练前

训练中

训练后

视欣眼科《病历书写》评分表

一般项目（齐全、详细、准确）

病

史

分

主诉（符合要求）

现

病

史

起病情况：

时间

采用方法：

效果

现视力情况

既往史：

遗传因素：

环境行为因素：

检

查

项

目

分

视力检查：

立体视检查

瞳距检查：

验光检查：

眼底检查：

裂隙灯检查：

眼睑、泪器、角膜、结膜、虹膜、瞳孔、晶状体、玻璃体、前房、

眼压检查：

四孔灯检查：

同视机检查：

眼位检查：

眼肌检查：

辅助检查

诊

断

主要诊断、次要诊断（符合诊断规范要求）

排序（符合诊断规范要求）

干预要点

病历分析

干预方案

签名

格式规范、书写工整、无错别字

病例评分

客户评级

功效评级

顾客满意度

档案评级

备注：

检查者签字：

技术总监签字：

日期：

年月日

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