医疗质量检查考核标准分值表.docx

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医疗质量检查考核标准分值表

年医疗质量检查考核标准分值表

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医疗质量考核标准（科室篇）共55分

被考核科室

考核标准

考核方法

扣分标准

加分标准

临

床

科

室

服从医疗行政管理，按时完成各项任务和技术指标。

能够及时向医政部门报送信息资料。

（10分）

了解完成任务情况，

查看医疗统计。

科室管理不良的不得分，任务完成不好或不能积极配合职能科室工作的每次扣1分，不能及时报送信息资料扣2分。

管理严格，能积极及时完成医务部门指令性工作加2分/季度

认真执行科主任负责制，定期布置检查工作。

（5分）

查科务会工作记录。

未召开科务会一次扣科室1分。

三

级

医

师

负

责

制

一、每周大查房：

（5分）

1、由科主任主持，时间自定。

2、应逐床查看病人，危重和疑难病例为重点。

二、每日早、夜查房：

1、应于每日交、接班后，由主治医师或值班医师主持。

2、以医疗处理为主。

三、查房记录：

（3分）

1、下级医师应如实记录上级医师对病情的分析及处理意见，要体现上级医师查房的指导作用。

2、上级医师要对查房记录进行审核并签名。

询问病人，抽查病历。

一、每周大查房缺一次扣科室2分。

二、查房记录不完善，每份扣1分。

未审核签名，每次扣1分。

三、上级医师查房未能体现指导作用，每次扣1分。

制度落实有力，病历记录100%体现制度落实情况的加2分/季度

被考核科室

考核标准

考核方法

扣分标准

加分标准

临

床

科

室

疑

难

、

危

重

、

手

术

病

例

讨

论

一、凡疑难、危重病例（含新开展技术和大手术病例）应及时认真讨论，研究诊断，制定抢救及治疗方案。

（3分）

二、上述讨论由科主任或副主任医师以上人员主持，按规定记录于讨论本，经整理后摘要记入病历。

（2分）

三、若无上述范围病例，每月应根据本科情况，选择适当病例至少举行一次病案讨论。

查各种讨论记录本及病历。

一、未安排讨论一次扣科室1分。

二、讨论记录不规范扣科室1分。

三、讨论未记入病历中一份扣1分。

死

亡

病

例

讨

论

一、由科主任或副主任医师及以上职称医师主持，医护人员参加。

涉及其他科室，应邀请有关科室共同讨论。

必要时须请医务科参加。

（2分）

二、一般死亡病例应于一周内讨论，意外死亡病例须及时讨论。

尸检病例二周内讨论。

（1分）

三、作好讨论记录，并由主治医师以上人员签字；意外死亡病例应由科主任签字。

（1分）

查死亡病例讨论记录本及病历。

一、无正当理由未进行讨论者扣2分。

二、被涉及科室未按邀请参加，一次扣2分。

三、讨论记录不规范扣1分。

被考核科室

考核标准

考核方法

扣分标准

加分标准

临

床

科

室

手

术

审

批

一、住院病人一、二、三类手术均须按规定由经治医师书写术前小结或术前讨论。

二、各级医师应执行《手术分级和批准权限》的规定，认真审核，由审批人签名。

三、重大手术、新开展手术由经治医师写出申请。

科主任签字报医务科，业务院长审批。

（5分）

抽查手术病历。

一、１份未写术前小结或术前讨论扣1分（急诊病历除外）。

二、无手术审批人签字，１份扣2分。

三、重大手术、新开展手术未经审批扣5分，责任由科室承担。

院

内

外

会

诊

一、科内会诊：

由科主任主持，经治医师做好会诊记录。

二、科间会诊：

由经治医师填写会诊申请单，上级医师签名，被邀科室在24小时内完成会诊，将会诊意见按规定记录于病程记录中并签名。

三、急诊会诊：

以电话通知，院内急会诊到位时间<10分钟。

四、院内会诊：

由科主任主持，医务科参加，经治医师做好会诊记录。

五、院外会诊：

经治医师做好会诊记录，经整理后记入病历，并经上级医师审核签名。

（4分）

查病历及会诊记录本。

了解其它科室反映。

一、未完成会诊一次扣2分。

二、未按规定作记录一次扣2分。

三、院内急会诊不及时一次扣2分。

被考核科室

考核标准

考核方法

扣分标准

加分标准

临

床

科

室

医

疗

安

全

一、认真执行各种查对制度和保护性医疗制度等，凡发现缺陷应如实记录。

二、加强缺陷管理，出现问题及时处理，发生重大医疗过失行为或医疗事故时，在积极采取医疗救治措施的同时应及时向医务科报告。

三、加强医患沟通，落实知情告知，必要时签署知情告知（同意）书。

四、传染病及时报告。

（共4分）

查病历、差错事故登记本、传染病报告。

一、缺陷无登记扣1分。

二、一般差错未及时处理扣1分。

三、未告知或未签署知情告知（同意）书，每次扣1分。

五、传染病每漏报、迟报一次扣2分。

质

量

管

理

一、制定科质量管理方案，定期进行质量检查。

二、科室每月有医疗质量自查分析小结及改进措施。

三、病历书写符合要求，按时完成各项诊疗记录。

四、门诊就诊病人、住院病人登记项目齐全、完整。

五、严格执行本科室《疾病诊疗规范》并定期优化改进。

六、诊断依据充分。

（共10分）

查质量管理方案；

查质量检查记录；

查质量管理小组工作记录本（质控本）；

查现病历。

一、无质量管理方案扣2分。

二、未定期进行质量检查扣1分。

三、对存在问题未采取措施扣1分。

四、登记每缺一项扣1分，内容不完整扣1分。

五、科室质控员病历质量控制不合格，科室病历经总质控审核合格率每降2%扣1分。

病历质量管理，科室能积极配合病案部门，及时改正完善病历加2分/月。

病房中医治疗率达到70%加2分/月

被考核科室

考核标准

考核方法

扣分标准

加分标准

急

诊

科

服从医疗行政管理，积极完成领导布置的各项救护任务。

能够及时向医政部门报送信息资料。

（10分）

了解科室管理和任务落实情况。

科室管理不良的不得分，任务完成不好或不能积极配合职能科室工作的每次扣1分，不能及时报送信息资料扣2分。

管理严格，能积极及时完成医务部门指令性工作加2分/季度

认真执行科主任负责制，定期布置检查工作。

（5分）

查科务会工作记录。

未召开科务会一次扣科室2分。

严格执行首诊负责制，接诊迅速，抢救及时，不得以任何理由推诿病人。

（10分）

了解病人情况；

查看抢救记录。

延误抢救时机或推诿病人不得分。

受到表扬加分（祥见后）

急诊抢救、留观病人，均应书写完整的抢救（留观）病历，非抢救、留观病人应书写门诊病历。

（5分）

查急诊登记及病历。

未写病历每例扣2分。

记录不及时、记录不规范每处扣1分。

一、认真执行保护性医疗制度以防差错事故的发生。

二、加强医患沟通，落实知情告知，必要时签署知情告知（同意）书。

三、传染病及时报告。

（5分）

查病历、差错事故登记本、传染病报告。

一、缺陷无登记扣1分。

二、一般差错未及时处理扣2分。

三、未告知或未签署知情告知（同意）书，每次扣1分。

四、传染病每漏报、迟报一次扣2分。

认真执行疑难、危重病例、死亡病例讨论制度，总结经验教训，提高医疗质量。

（5分）

查各种讨论记录或病历。

一、未安排讨论一次扣科室2分。

二、讨论记录不规范扣科室2分。

三、讨论未记入病历中一份扣2分。

被考核科室

考核标准

考核方法

扣分标准

加分标准

急

诊

科

医护人员必须熟练掌握心肺复苏和生命支持技术，掌握各科常见急症病人的急救程序，并积极进行维持生命体征抢救，不得以专业分工为由延误抢救时机。

（10分）

考核医务人员掌握操作程序和现场抢救能力。

掌握不熟练每人每次扣5分；任何理由延误抢救时机不得分。

造成后果按相关规定处理。

现场抢救，有条不紊，参与人员能积极主动，互相配合确保抢救成功加5分。

认真执行值班制度，交接班制度。

（5分）

查值班在岗情况；

查交接班记录。

被考核科室

考核标准

考核方法

扣分标准

加分标准

手

术

麻

醉

科

服从医疗行政管理，按时完成各项任务和技术指标。

能够及时向医政部门报送信息资料。

（10分）

了解任务完成情况。

科室管理不良的不得分，任务完成不好或不能积极配合职能科室工作的每次扣1分，不能及时报送信息资料扣2分。

管理严格，能积极及时完成医务部门指令性工作加2分/季度

严格执行各项规章制度，各种记录完整准备及时。

（5分）

查看各种记录。

记录缺一种扣2分。

记录不完整缺一项扣1分。

认真执行科主任负责制，定期布置检查工作。

（5分）

查科务会工作记录。

未召开科务会一次扣科室2分。

严格执行麻醉前访视和术后随访制度，重大手术要参加术前讨论。

（5分）

查看有关记录；

询问陪侍人及病房医生。

一次做不到扣1分。

严格执行技术操作规程，麻醉过程不擅离职守，严密观察，认真记录，随时处理各种险情，确保病人安全。

（10分）

不定期抽查，查看麻醉记录单。

违犯操作规程不得分。

麻醉记录单填写符合要求，内容完整，清楚。

（5分）

查麻醉记录单。

一份不合格扣1分。

麻醉、急救药品及剧毒药品要固定品种、数量，专柜、专人保管，用后及时补充。

（5分）

查药品及登记本。

不符合要求一项不得分。

严格执行各种查对制度，加强缺陷管理，发现问题及时处理；加强医患沟通，落实知情告知，必要时签署知情告知（同意）书。

（10分）

不定期抽查，查差错事故登记、病历。

一、缺陷无登记扣2分。

二、一般差错未及时处理扣2分。

三、未告知或未签署知情告知（同意）书，每次扣2分。

被考核科室

考核标准

考核方法

扣分标准

加分标准

放

射

科

服从医疗行政管理，按时完成各项任务和技术指标。

能够及时向医政部门报送信息资料。

（10分）

了解完成任务情况。

查医疗统计。

科室管理不良的不得分，任务完成不好或不能积极配合职能科室工作的每次扣1分，不能及时报送信息资料扣2分。

管理严格，能积极及时完成医务部门指令性工作加2分/季度

认真执行科主任负责制，定期布置检查工作。

（10分）

查科务会工作记录。

科务会缺一次扣２分。

各级人员坚守岗位，分工明确，密切协作，执行集体阅片制度，对疑难病例应进行认真讨论。

（10分）

不定期抽查。

查疑难病例讨论记录本。

集体阅片执行不好一次扣1分。

加强医患沟通，落实知情告知，必要时签署知情告知（同意）书。

（5分）

查病历。

未告知或未签署知情告知（同意）书，每次扣2分。

报告单书写规范，字迹清楚，诊断确切。

（10分）

抽查报告单。

报告单不合格每份扣1分。

报告单100%合格加2分

各种检查申请单保存完整（10分）

查资料。

保管不善，丢失1份扣1分。

被考核科室

考核标准

考核方法

扣分标准

加分标准

检

验

科

服从医疗行政管理，按时完成各项任务和技术指标。

能够及时向医政部门报送信息资料。

（10分）

了解完成任务情况。

查看医疗统计。

科室管理不良的不得分，任务完成不好或不能积极配合职能科室工作的每次扣1分，不能及时报送信息资料扣2分。

管理严格，能积极及时完成医务部门指令性工作加2分/季度

落实科主任负责制，定期布置检查工作。

（5分）

查科务会记录本。

未按时召开科务会每次扣2分。

1、制度健全，职责明确，坚守工作岗位。

2、加强医患沟通，落实知情告知，必要时签署知情告知（同意）书。

（5分）

看各项制度。

不定期抽查。

1、制度不健全扣2分

2、未告知或未签署知情告知（同意）书，每次扣2分。

物品摆放整齐，标志明确，各项操作符合要求，有严格的质控制度。

（5分）

不定期抽查。

物品摆放及操作不符合要求扣1分。

标本收集，准确无误，处理及时，有查对制度，无标本丢失。

（10分）

不定期抽查。

标本处理不及时扣5分。

丢失标本不得分。

检验报告及时准确，各项报告均需建立原始登记备查，对可疑报告主动和临床联系。

（10分）

查登记本及检验报告本。

无登记扣1分，报告单不合要求每张扣1分。

报告单100%合格加2分

严格执行临床输血各项管理制度，发放血液要严格查对。

（10分）

查各种登记、记录本。

未查对或无登记记录，发错血不得分造成不良后果按有关规定处罚。

被考核科室

考核标准

考核方法

扣分标准

加分标准

功

能

科

服从医疗行政管理，按时完成各项任务和技术指标。

能够及时向医政部门报送信息资料。

（15分）

了解完成任务情况。

科室管理不良的不得分，任务完成不好或不能积极配合职能科室工作的每次扣1分，不能及时报送信息资料扣2分。

管理严格，能积极及时完成医务部门指令性工作加2分/季度

落实科主任负责制，定期布置检查工作。

（10分）

查看科务会记录。

科务会缺一次扣2分。

坚守岗位，密切协作，严格执行各项质量管理制度。

（10分）

报告及时，准确，书写规范，各项检查要有原始登记。

（10分）

了解科室及病人情况，查报告单及各种登记。

延误检查每次扣5分。

报告单书写不符合要求每份扣2分。

报告单100%合格加2分

加强医患沟通，落实知情告知，必要时签署知情告知（同意）书。

（10分）

不定期抽查。

一、操作不符合要求每次扣1分。

二、未告知或未签署知情告知（同意）书，每次扣2分。

被考核科室

考核标准

考核方法

扣分标准

加分标准

药

剂

科

服从医疗行政管理，按时完成各项任务和技术指标。

能够及时向医政部门报送信息资料。

（10分）

了解完成任务情况。

科室管理不良的不得分，任务完成不好或不能积极配合职能科室工作的每次扣1分，不能及时报送信息资料扣2分。

管理严格，能积极及时完成医务部门指令性工作加2分/季度

落实科主任负责制，定期布置检查工作。

（5分）

查看科务会记录。

缺一次扣2分

做好药品供应，保证药品质量，做好新药介绍。

（5分）

抽查。

不符合要求每项、次、种扣5分。

能够及时了解临床需求，保障临床供应加5分/季度

毒、麻、剧、精神药品实行“专人、专方、专柜、专帐、专册”管理，抗生素合理使用。

（10分）

抽查。

不符合要求不得分

抗生素使用不合理每方扣1分

严格执行各项管理、查对制度，做好处方统计归类。

（5分）

不定期抽查。

处方调剂不符合要求，每方扣1分,无原因造成药品过期发现一次扣5分。

一、抢救用药优先投放，坚守岗位，杜绝差错事故。

二、加强医患沟通，落实知情告知，必要时签署知情告知（同意）书。

（10分）

了解科室反映。

查差错事故登记。

一、抢救药品投放不及时不得分，

二、缺陷无登记扣1分。

定期检查处方，定期进行处方点评，有记录，有反馈。

处方合格率大于95%，划价准确率大于95%，处方出门差错率小于１/万，汤药处方称量误差小于土5%。

（10分）

不定期抽查。

一项不达要求扣5分。

经过处方点评，使医院处方合格率得到明显提升加5分/季度

医疗质量考核标准（总篇）共45分

被考核科室

考核标准

考核方法

扣分标准

加分标准

临

床

、

医

技

科

室

注重医疗安全，提升医疗服务能力和质量（20分）

1、随时抽查各门诊及科室

2、查看患者投诉记录

1、脱岗、旷工检查一次扣2分，

2、请假未明确标示致患者不满的一次扣2分，

3、服务态度差工作时间与患者发生争执扣10分（不计原因）

4、患者有效投诉一次不得分

5、发生重大医疗过失或医疗事故引发医疗纠纷按有关规定处理。

受到患者公开表扬（表扬信、锦旗、牌匾等）加5分/次

门诊病历和处方合格率（10分）

随时查门诊病历、处方

病历不合格发现一份扣1分，

处方不合格发现一份扣1分

门诊病历和处方合格率达到100%加5分/季度

积极承担并圆满完成医学院校教学任务和进修生带教任务。

进修、实习人员，科室有专人管理，且有带教计划，并组织实施。

（2分）

查带教计划等资料、记录

无带教计划扣1分；

无带教记录扣1分。

严格病历书写的管理，对进修、实习生书写的病历、病程及各种记录带教老师要认真修改并签字。

各项操作、示教严格、规范。

（2分）

抽查病历。

并查技术操作。

带教老师病历修改不认真、无签字每处扣1分。

被考核科室

考核标准

考核方法

扣分标准

加分标准

临

床

、

医

技

科

室

实习生科室实习结束时要进行出科考试，并认真负责，实事求是写出鉴定。

（2分）

抽查实习生

对于实习生反映不负责任的带教老师，经医院核实后不得分。

对于实习生反映优秀的带教老师，加2分。

坚持每周一次的业务学习，按时参加医院业务学习讲座。

（4分）

查业务学习记录、教案及笔记；

查参加医院学习人员。

科内学习缺一次扣1分。

医院组织学习缺一人扣1分。

继续教育一人不合格扣1分。

全员参加加1分，

积极配合临床开展新项目，为临床提供可靠的诊断依据。

（5分）

了解各科室。

不主动扣1分。

能够积极配合临床科室工作加2分，开展新技术加5分，

论文在国家级刊物发表加2分，省级加1分。