临床医学系技能大赛第三轮病例分析.docx
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临床医学系技能大赛第三轮病例分析
临床医学系技能大赛第三轮病例分析
姓名_____________班级___________得分__________
（一）男性，15岁，因发热、食欲减退、恶心2周，皮肤黄染1周来诊。
患者2周前无明显诱因发热达38℃，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐，曾按上感和胃病治疗无好转。
1周前皮肤出现黄染，尿色较黄，无皮肤搔痒，大便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。
既往体健，无肝炎和胆石症史，无药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。
查体：
T37.5℃，P80次/分，R20次/分，Bp120/75mmHg，皮肤略黄，无出血点，浅表淋巴结末触及，巩膜黄染，咽（-）,心肺（-），腹平软，肝肋下2cm，质软，轻压痛和叩击痛，脾侧位刚及，腹水征（-），下肢不肿。
化验：
血Hb126g/L,WBC5.2×109/L,N65%,L30%,M5%,plt200×109/L，织红细胞1.0%,尿蛋白（-），尿胆红素（+），尿胆原（+），大便颜色加深，隐血（-）
1、诊断（5分）
2、诊断依据（6分）
3、相关检查（3分）
4、治疗原则（6分）
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姓名_____________班级___________得分__________
（二）男性，52岁，上腹部隐痛不适2月，2月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血，当地医院按“胃炎”进行治疗，稍好转。
近半月自觉乏力，体重较2月前下降3公斤。
近日大便色黑。
来我院就诊，查2次大便潜血（+），查血Hb96g/L,为进一步诊治收入院。
既往：
吸烟20年，10支/天，其兄死于“消化道肿瘤”。
查体：
一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧张，移动性浊音（-），肠鸣音正常，直肠指检未及异常。
辅助检查：
上消化道造影示：
胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意
1、诊断（5分）
2、诊断依据（6分）
3、相关检查（3分）
4、治疗原则（6分）
临床医学系技能大赛第三轮病例分析
姓名_____________班级___________得分_________
（三）男性，45岁，反复黑便三周，呕血一天。
三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次数大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意如厕，排出柏油便约600ml，并呕鲜血约500ml，当即晕倒，家人急送我院，查Hb48g/L，收入院。
发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。
70年代在农村插队，79年发现HbsAg（+）,有“胃溃疡”史10年，常用制酸剂。
否认高血压、心脏病史，否认结核史，药物过敏史。
查体：
T37℃,P120次/分，BP90/70mmHg，重病容，皮肤苍白，无出血点，面颊可见蜘蛛痣2个，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，心率120次/分，律齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋下10cm，并过正中线2cm，质硬，肝浊音界第Ⅶ肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音3-5次/分
1、诊断（5分）
2、诊断依据（6分）
3、相关检查（3分）
4、治疗原则（6分）
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姓名_____________班级___________得分_________
（四）COPD急性发作，慢性肺源性心脏病。
患者，65岁,男性,咳嗽,咳痰,喘憋30年,心悸10年,加重伴双下肢水肿1周入院。
缘于30年前,间断咳嗽,咳痰,喘憋,每年有3-4个月发作,10年前,出现劳累后发憋,心悸,呼吸困难,坐起可缓解。
一周前因感冒，发热,咳嗽,发憋,心悸症状加重,伴双下肢水肿,抗感染治疗效果不佳。
后咳粉红色泡沫样痰,无高血压,冠心病,糖尿病史,吸烟史30年,平均每日2包。
查体:
T37.5℃,P102次/分,R24次/分，BPll0／70mmHg，神清,皮肤无黄染,肝颈静脉回流征阳性,桶状胸,双肺叩过清音,呼吸音粗,两肺可闻及干湿罗音,心率102次每分,律齐,腹无异常,双下肢水肿。
肺功能检查：
FEV1／FVC为50％；FEV1占预计值40％
实验室检查：
血常规：
WBC5.6×109／L,N94%；尿常规（-）
1、诊断（5分）
2、诊断依据（6分）
3、相关检查（3分）
4、治疗原则（6分）
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姓名_____________班级___________得分_________
（五）病例摘要：
患者，男性，58岁，因反复呼吸困难2年，加重3个月入院。
入院前2年，患者上一层楼后出现呼吸困难，有端坐呼吸，踝部水肿，此后症状逐渐加重，间断服用氢氯噻嗪治疗效果不佳，因阵发性夜间呼吸困难于半年前住院治疗3周。
近三个月来患者呼吸困难加重，夜间只能端坐入睡。
夜尿2－3次/分，有重度水肿，体重增加5Kg。
既往史与家族史：
高血压史10年，用降压0号治疗效果欠佳。
有糖尿病家族史，患者未控制饮食。
体格检查：
BP160/110mmHg P110次/分R29次/分，体重79Kg，颈静脉怒张，胸部检查可闻及吸气相湿啰音和双侧干啰音。
心脏检查可闻及舒张早期奔马律，最强搏动点位于第6肋间，据胸骨中线12cm，肝大，可触及，肝颈静脉回流征阳性，四肢指凹性水肿。
实验室检查：
血常规正常，血钾3.1mmol/L，血钠131mmol/L，血氯98mmol/L，二氧化碳31mmol/L，血糖6.5mmol/L，尿酸420umol/L，尿素氮23mmol/L，血肌酐115umol/L，谷丙转氨酶102U/L。
胸片：
提示少量胸腔积液，心脏扩大。
心电图：
左室高电压，未见ST－T缺血样改变。
超声心动图：
测量左室舒张未期内径60mm，射血分数为35％。
1、诊断（5分）
2、诊断依据（6分）
3、相关检查（3分）
4、治疗原则（6分）
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姓名_____________班级___________得分_________
（六）男性，30岁，腹痛4小时急诊入院，5小时前进食过量，饮酒后感上腹部不适，4小时前剑突下突发剧痛，伴恶心、呕吐胃内容物数次，3小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。
患者因疼痛腹部拒按，烦躁不安，出冷汗。
急诊查体：
腹平坦，广泛肌紧张，剑突下及右中、下腹部压痛明显，剑突下最著，肠鸣音偶闻，为进一步诊治经急诊入院。
既往间断上腹痛8年，饥饿时明显，未经系统诊治。
查体：
T37.6℃，P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。
急性痛苦病容，烦燥，心肺检查未见明显病变，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，广泛腹肌紧张，剑突下区域及右侧中、下腹部压痛，反跳痛明显，剑突下最著，肝、脾未及，Murphy征（-），移动性浊音（-）。
肠鸣音偶闻，直肠指检未及异常
辅助检查：
急查血WBC11×109/L,Hb140g/L；血淀粉酶96u。
1、诊断（5分）
2、诊断依据（6分）
3、相关检查（3分）
4、治疗原则（6分）
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姓名_____________班级___________得分_______
（七） 女性，67岁，多饮、多食、消瘦十余年，下肢浮肿伴麻木一个月，十年前无明显诱因出现烦渴、多饮，饮水量每日达4000ml，伴尿量增多，主食由6两/日增至1斤/日，体重在6个月内下降5kg，门诊查血糖12.5mmol/L,尿糖（++++），服用降糖药物治疗好转。
近一年来逐渐出现视物模糊，眼科检查“轻度白内障，视网膜有新生血管”。
一个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛，伴下肢浮肿。
大便正常，睡眠差。
既往7年来有时血压偏高，无药物过敏史，个人史和家族史无特殊。
查体：
T36℃，P78次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，双晶体稍混浊，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。
腹平软，肝脾未触及，双下肢可凹性浮肿，感觉减退，膝腱反射消失，Babinski征（-）。
化验：
血Hb123g/L,WBC6.5×109/L,N65%,L35%,plt235×109/L,尿蛋白（+）,尿糖（+++），WBC0-3/高倍，血糖13mmol/L,BUN7.0mmol/
1、诊断（5分）
2、诊断依据（6分）
3、相关检查（3分）
4、治疗原则（6分）
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姓名_____________班级___________得分_________
（八）男性，65岁，间断尿频、尿急、尿痛、腰痛和发热32年，再发加重2天。
32年前因骑跨伤后“下尿路狭窄”，间断发作尿频、尿急、尿痛，有时伴腰痛、发热，经抗炎和对症治疗后好转，平均每年发作1-2次。
入院前2天无明显诱因发热达38℃-39℃,无寒战，伴腰痛、尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无浮肿，自服氟哌酸无效，为进一步诊治入院。
发病来饮食可，大便正常，睡眠好，体重无明显变化。
既往47年前患“十二指肠溃疡”，经治疗已愈，无结核病密切接触史，无药物过敏史。
查体：
T38.9℃,P120次/分，R20次/分,Bp120/80mmHg，急性热病容，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，眼睑不肿，心肺无异常，腹平软，下腹部轻压痛，无肌紧张和反跳痛，肝脾未触及，双肾区叩痛（+）,双下肢不肿。
化验：
血Hb132g/L,WBC28.9×109/L,中性分叶86%，杆状5%，淋巴9%，尿蛋白（+），WBC多数/高倍，可见脓球和白细胞管型，RBC5-10/高倍
1、诊断（5分）
2、诊断依据（6分）
3、相关检查（3分）
4、治疗原则（6分）
临床医学系技能大赛第三轮病例分析
姓名_____________班级___________得分_________
（九）男性，30岁，低热伴右侧胸痛一周。
患者一周前无明显诱因出现午后低热，体温37.5℃，夜间盗汗，伴右侧胸痛，深呼吸时明显，不放射，与活动无关，未到医院检查，自服止痛药，于3天前胸痛减轻，但胸闷加重伴气短，故来医院检查，发病来进食无变化，二便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。
既往体健，否认有结核病密切接触史，吸烟10年。
查体：
T37.4℃,P84次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，一般情况可，无皮诊，全身浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽（-），颈软，气管稍左偏，颈静脉无怒张，甲状腺（-），右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤减弱，右下肺叩浊，呼吸音减弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率84次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿
1、诊断（5分）
2、诊断依据（6分）
3、相关检查（3分）
4、治疗原则（6分）
临床医学系技能大赛第三轮病例分析
姓名_____________班级___________得分_________
（十）患者，男性，72岁，发现右下腹肿物5个月，肿物站立时明显，平卧时可缩小，今晨排便时肿物突然增大，伴疼痛，疼痛逐渐加重，之后有发热、腹胀、恶心、呕吐。
晚20点来医院急诊。
查体：
一般情况尚可，生命体征平稳。
右腹股沟区肿物，进人阴囊，肿物壁张力高，有压痛。
腹部查体无压痛、反跳痛，肠鸣音活跃，有气过水声。
既往前列腺增生，排尿困难20年
1、诊断（5分）
2、诊断依据（6分）
3、相关检查（3分）
4、治疗原则（6分）
临床医学系技能大赛第三轮病例分析
姓名_____________班级___________得分_________
（十一）男性，62岁，车祸外伤后右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立1．5小时。
1．5小时前在路上被汽车撞倒，自觉右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立行走，渐出现意识间断生朦胧，急来笔者单位急诊室。
伤后无腹痛，元呼吸困难。
未排二便。
查体：
T37．9。
C，Pl20次／分，R28次／分，BP90／50mmH9。
意识尚清。
骨科专科检查：
右大腿中段畸形，向外侧成角，反常活动，大腿外侧可见长约12cm不规IIIl口，可见骨折断端从创口穿出，创口出血较多，创口周围无污物。
右足背动脉搏动弱。
胸腹部及其他部位体检，未见明显异常
1、诊断（5分）
2、诊断依据（6分）
3、相关检查（3分）
4、治疗原则（6分）
临床医学系技能大赛第三轮病例分析
姓名_____________班级___________得分_________
（十二）患者，女性，60岁，农民，因反复腹泻、脓血便5年，加重伴血水便、消瘦4个月人院。
5年前无明显诱因出现大便次数增多，逐渐有粪便不成形并有脓血。
曾给予中药灌肠治疗，便次减少至2—3次／日，血便减少。
4个月前灌肠停止后症状加重。
不伴发热、盗汗、头晕、心悸、腹痛及和腹部包块史。
有轻度口干，否认光过敏、关节痛、皮疹、眼干、口腔溃疡、脱发及雷诺现象等。
体重近5年减轻约l5kg。
入院查体：
T36．8℃，HR92次／分，营养欠佳，无皮疹，全身浅表淋巴结未及肿大，心肺（-）。
腹平软，未见胃肠型，无压痛及反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及。
全腹叩鼓，移动性浊音（-）。
肠鸣音稍活跃。
双下肢无可凹性水肿。
肛诊：
未及异常，指套有少量黏液和血。
辅助检查：
血WBC6．3×109／L，Hb98g／L；便常规：
红褐色稀便、WBC大量、RBC40～50／H、OB（+）；ESR65mm／1h；血ALB3．40g／dl，余肝功能、电解质尚正常。
结肠镜示“全结肠溃疡，多发息肉”。
1、诊断（5分）
2、诊断依据（6分）
3、相关检查（3分）
4、治疗原则（6分）
临床医学系技能大赛第三轮病例分析
姓名_____________班级___________得分_________
（十三）男性，27岁，10分钟前左上胸部被汽车撞伤，既往体健，无特殊可载查体：
Bp80/50mmHg，脉搏148次/分，R40次/分。
神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。
气管移向右侧。
左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。
左胸壁有骨擦音（第4，5，6肋）局部压痛明显。
皮下气肿。
上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。
左胸叩鼓，呼吸音消失，未闻及罗音，右肺呼吸者较粗，未闻及罗音。
左心界叩诊不清，心律整，心率148次/分，心音较弱，未闻及杂音。
腹部平软，无压痛肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及，下肢无浮肿，四肢活动正常，未引出病理反射。
1、诊断（5分）
2、诊断依据（6分）
3、相关检查（3分）
4、治疗原则（6分）
临床医学系技能大赛第三轮病例分析
姓名_____________班级___________得分_________
（十四）男性，55岁，福建福州闽侯人
主诉：
右侧腰痛伴血尿3个月
病史：
3个月前，右侧腰部胀痛，持续性，活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。
去医院就诊，反复化验尿中有较多红细胞、白细胞，给予抗炎治疗。
1月前B超发现右肾积水，来我院就诊，腹平片未见异常。
静脉尿路造影（IVP）右肾中度积水，各肾盏成囊状扩张，输尿管显影，左肾正常。
发病以来，食欲及大便正常。
近2年来有时双足趾红肿痛，疑有“痛风”，未作进一步检查。
否认肝炎，结核等病史。
吸烟30余年，1包/日。
查体：
发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无异常。
腹平软，肝脾、双肾未及，右肾区压痛（+），叩痛（+）。
右输尿管走行区平脐水平，有深压痛。
化验：
血常规正常，尿pH5.0，尿蛋白（+），RBC30-50/高倍，WBC2-4/高倍，血肌肝141umol/L，尿素8.76mmol/L，尿酸596mmol/L（正常90-360mmol/L），肝功能正常，电解质无异常。
24hr尿酸定量1260mg（正常<750）。
B超：
右肾盂扩张，皮质厚度变薄，未见结石影，右输尿管上段扩张，内径1.2-1.5cm.左肾未见明显异常。
膀胱镜检查正常。
右逆行造影，插管至第5腰椎水平受阻，注入造影剂在受阻水平有一2.6cm×1.5cm大小充盈缺损，上段输尿管显著扩张。
1、诊断（5分）
2、诊断依据（6分）
3、相关检查（3分）
4、治疗原则（6分）
临床医学系技能大赛第三轮病例分析
姓名_____________班级___________得分_________
（十五）女性，26岁，已婚。
腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时。
于2001年3月12日入院患者于入院前24小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服654-2等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温37-38.5℃，来我院急诊，查便常规阴性，按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗，晚间，腹痛加重，伴发热38.6℃，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象WBC21×109/L，急收入院。
既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。
月经史13（1/27-28），末次月经2001.2.25.查体：
T38.7℃，P120次/分，BP100/70mmHg，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿罗音，腹平，肝脾未及，无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张，肠鸣音10-15次/分。
辅助检查：
Hb162g/L，WBC24.6×109/L，中性分叶86%，杆状8%，尿常规（-），大便常规：
稀水样便，WBC3～5/高倍，RBC0～2/高倍，肝功能正常
1、诊断（5分）
2、诊断依据（6分）
3、相关检查（3分）
4、治疗原则（6分）
临床医学系技能大赛第三轮病例分析
姓名_____________班级___________得分_________
（十六）年龄：
45岁
性别：
男
主诉：
间歇性乏力，纳差2年，呕血黑便5天，昏睡不醒2天入院，呕出咖啡色液体约1200ml，柏油样黑便约600g，既往有乙肝病史。
查体：
T：
38。
2度，P：
10次/分，BP：
75/45mmHg,肝病面容，颈部可见蜘蛛痣，四肢湿冷，心率110次/分，腹壁静脉可见曲张，脾肋下4cm，肝脏未及，腹水征阳性。
1、诊断（5分）
2、诊断依据（6分）
3、相关检查（3分）
4、治疗原则（6分）
临床医学系技能大赛第三轮病例分析
姓名_____________班级___________得分_________
（十七） 男性，65岁，持续心前区痛4小时。
4小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。
既往高血压病史6年，最高血压160/100mmHg，未规律治疗，糖尿病病史5年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟10年，每日20支左右，不饮酒。
查体：
T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律100次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。
化验：
Hb134g/L，WBC9.6×109/L，分类：
中性分叶粒72%，淋巴26%，单核2%，
plt250×109/L，尿蛋白微量，尿糖（+），尿酮体（-），镜检（-）
1、诊断（5分）
2、诊断依据（6分）
3、相关检查（3分）
4、治疗原则（6分）
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