营养病历范本1.docx
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营养病历范本1
营养病历范本1
XXXXXXXX医院
营养病历
姓名:
性别:
年龄:
籍贯:
身高:
病区:
床号:
住院号:
职业:
农民体重:
工作单位:
婚姻:
联系电话:
家庭住址:
入院日期:
出院日期:
临床诊断:
2型糖尿病、高血压病2级极高危经治医生:
病史摘要:
患者反复口干多饮10余年，再发3天收住入院。
患者10余年前不明诱因下出现口干多饮，日饮水3-4升，仍觉口干，无明显多食多尿消瘦，无视物模糊及四肢末梢麻木，无畏寒发热，无腹痛腹泻，无恶心呕吐，无胸闷心悸，无性格脾气改变等不适，当地就诊为“糖尿病”，在当地医师指导下口服降糖药治疗至今，具体药物及剂量患者诉不清，服药规律，血糖未监测，期间口干多饮反复发生，无腹痛恶心呕吐，无胸闷心悸，无视物模糊及手足麻木，无活动后气促及下肢浮肿等不适，不影响日常生活，未重视未进一步就诊。
3天前口干多饮症状再发，伴纳差乏力，无畏寒发热，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，无手足麻木及视物模糊，无胸闷心悸，无活动后气促等不适，今为进一步诊疗来我院，门诊查“空腹血糖11.6mmol/l”，拟“糖尿病”收入院。
患者病来精神软，睡眠一般，胃纳减退，大小便正常，体重无明显改变。
既往有“高血压”病史20余年，最高血压170/100mmhg，服用药物控制血压，药名不详，血压未监测，自诉无明显头晕胸闷，无心悸及活动后气促，无夜间阵发呼吸困难及双下肢浮肿等。
医嘱低盐低脂肪糖尿病饮食，予糖尿病健康教育、监测血糖血压，，予诺和龙1mg3/日、拜糖平50mg3/日、压氏达5mg1/日控制血糖血压、阿司匹林肠溶片0.11/晚抗血小板聚集、参麦针30ml1/日、苦碟子针30ml1/日等改善循环等对症治疗，根据病情调整药物。
饮食习惯:
以面米为主，无食物过敏史，略偏咸，无其它特殊嗜忌，吸烟史40余年，10支/日，饮白酒史50余年，4两/日。
营养治疗方案:
2
（1）根据患者身高、体重测得BMI为25.11kg/m，超重，标准体重为47kg。
患者目前能在院内活动，活动量尚可，计算其热能及营养素，予热能28Kcal/kg/日，蛋白质供能占15%，优质蛋白质占50%以上。
碳水化合物占60%，脂肪占25%。
需要热能1316Kcal/日，蛋白质49.5g,，碳水化合物为197.5g，脂肪36.5g，餐次按1/5，2/5，2/5分配。
（2）饮食宜清淡易消化，忌辛辣刺激油腻煎炸之物，控制食盐的摄入，食盐,3g/日。
（3）多选用新鲜蔬菜等，增加维生素及纤维素的摄入以增加饱腹感。
（4）在食堂订糖尿病1号餐。
（5）营养监测:
观察并记录进食情况，包括每天摄取的食物总量、品种，评估膳食中营养成分结构是否合适，总热量是否足够。
营养治疗小结:
患者XXX，男，81岁，农民，患者反复口干多饮10余年，再发3天收住入院，共住院4天。
入院后低盐低脂肪糖尿病饮食，予糖尿病健康教育、控制血糖血压，抗血小板聚集、改善循环等对症治疗，现无明显口干多饮，无胸闷心悸，无手足麻木，肺CT提示左肺炎症，两侧胸腔少量积液，但无畏寒发热，无胸痛咯血，无咳痰，目前病情尚稳定，血糖平稳，患方要求出院，予出院。
出院嘱注意休息，控制饮食，适当运动，按时服药控制血糖与血压，定期复查。
营养师:
1
2011年12月22日
XXXXXX医院
营养专项检查
姓名:
性别:
年龄:
病区:
床号:
住院号:
头部
毛发:
正常?
、疏?
、密?
、秃发（有?
、无?
）、光泽（有?
、无?
）
眼结膜:
正常?
、苍白?
、充血?
眼角膜:
正常?
、出血?
、溃疡?
口腔
唇:
正常?
、苍白?
、干燥?
粘膜:
正常?
、出血?
、溃疡?
舌:
正常?
、糜烂?
、溃疡?
、肿大?
舌苔:
正常?
、厚?
、溃疡?
齿龈:
正常?
、出血?
、苍白?
、溃疡?
颈部
甲状腺:
正常?
、肿大?
、结节（硬?
、软?
）
胸部
正常?
、鸡胸?
、串珠?
、漏斗胸?
四肢
正常?
、细小?
、水肿?
、下肢形状（“O”型腿?
、“X”型腿?
）
指趾甲
正常?
、凹凸不平?
、光泽度（有?
、无?
）
皮肤
弹性:
正常?
、差?
出血点:
有?
、无?
、少?
、多?
颜色:
正常?
、苍白?
、黄染?
、紫绀?
毛囊角化:
有?
、无?
触觉:
正常?
、迟钝?
其它:
营养师:
2
2011年12月18日
XXXXXXXXXXX医院
病历纸
姓名:
性别:
年龄:
病区:
床号:
住院号:
2011年12月18日15:
00
患者反复口干多饮10余年，再发3天收住入院。
患者10余年前不明诱因下出现口干多饮，日饮水3-4升，仍觉口干，无明显多食多尿消瘦，无视物模糊及四肢末梢麻木，无畏寒发热，无腹痛腹泻，无恶心呕吐，无胸闷心悸，无性格脾气改变等不适，当地就诊为“糖尿病”，在当地医师指导下口服降糖药治疗至今，具体药物及剂量患者诉不清，服药规律，血糖未监测，期间口干多饮反复发生，无腹痛恶心呕吐，无胸闷心悸，无视物模糊及手足麻木，无活动后气促及下肢浮肿等不适，不影响日常生活，未重视未进一步就诊。
3天前口干多饮症状再发，伴纳差乏力，无畏寒发热，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，无手足麻木及视物模糊，无胸闷心悸，无活动后气促等不适，今为进一步诊疗来我院，门诊查“空腹血糖11.6mmol/l”，拟“糖尿病”收入院。
患者病来精神软，睡眠一般，胃纳减退，大小便正常，体重无明显改变。
既往有“高血压”病史20余年，最高血压170/100mmhg，服用药物控制血压，药名不详，血压未监测，自诉无明显头晕胸闷，无心悸及活动后气促，无夜间阵发呼吸困难及双下肢浮肿等。
医嘱低盐低脂肪糖尿病饮食，予糖尿病健康教育、监测血糖血压，，予诺和龙1mg3/日、拜糖平50mg3/日、压氏达5mg1/日控制血糖血压、阿司匹林肠溶片0.11/晚抗血小板聚集、参麦针30ml1/日、苦碟子针30ml1/日等改善循环等对症治疗，根据病情调整药物。
医嘱
2低盐低脂糖尿病病饮食。
根据患者身高、体重测得BMI为25.1kg/m，已超重，标准体重为47kg。
患者目前能在院内活动，活动量尚可，计算其热能及营养素，予热能28Kcal/kg/日，蛋白质供能占15%，优质蛋白质占50%以上。
碳水化合物占60%，脂肪占25%。
需要热能1316Kcal/日，蛋白质49.5g,，碳水化合物为197.5g，脂肪36.5g，餐次按1/5，2/5，2/5分配，明起食堂订餐，根据血糖情况调整饮食。
营养医师（护士）:
2011年12月19日15:
00
昨患者家属给患者进食饭店买的饭菜，具体进食量不详，中餐后血糖21.6mmol/l，晚餐前血糖17.1mmol/l，急查尿常规尿酮体阴性，尿糖++++，已予加用甘精胰岛素针14u每晚皮下注射控制血糖，今血压150/90mmhg，空腹血糖8.5mmol/l，今起食堂订糖尿病1号餐，嘱家属准确记录每餐饮食量，避免进食其他零食水果等，视进食情况及血糖调整饮食，适当活动，减轻体重。
营养医师（护士）:
2011年12月21日15:
00
3
患者两日来饮食能遵守约定，除食堂配送的饮食外未进食其他零食水果等，但感觉不能
XXXXXXXXXXXX医院
病历纸
姓名:
性别:
年龄:
病区:
床号:
住院号:
吃饱，空腹血糖在7-8mmol/l，餐后2小时血糖在9-11mmol/l，19日检验结果示血钾3.4mmol/l，钠133mmol/l，氯88mmol/l，CRP89.1mg/l，TBIL23.3umol/L，ALB31g/L，ALT52u/L，AST46u/L，GGT137u/L，CHOL4.46mmol/L，LDL3.5mmol/L，HDL0.9mmol/L，TG1.18mmol/l，血常规WBC8.8*10^9/L，N81.6%，HGB121g/L，PLT141*10^9/L;肺CT提示左肺炎症，两侧胸腔少量积液，头颅CT提示皮层下动脉硬化性脑病，老年性改变。
已加用抗生素治疗，鼓励患者饮食控制，目前未感觉饥饿难忍，继续按食堂订餐饮食，患者表示配合。
营养医师（护士）:
2011年12月22日11:
00
患者XXXXXXX，男，81岁，农民，患者反复口干多饮10余年，再发3天收住入院，共住院4天。
入院后低盐低脂肪糖尿病饮食，予糖尿病健康教育、控制血糖血压，抗血小板聚集、改善循环等对症治疗，现无明显口干多饮，无胸闷心悸，无手足麻木，肺CT提示左肺炎症，两侧胸腔少量积液，但无畏寒发热，无胸痛咯血，无咳痰，目前病情尚稳定，血糖平稳，患方要求出院，予出院。
出院嘱注意休息，控制饮食，适当运动，按时服药控制血糖与血压，定期复查。
营养医师（护士）:
4
XXXXXXXXXXX医院
营养治疗记录表
姓名:
性别:
年龄:
病区:
床号:
住院号:
口服饮食静脉营养其他（如要素膳食等）
蛋蛋蛋脂脂脂日期白糖热量白糖热量白糖热量肪肪肪（g）（Kcal）（g）（Kcal）（g）（Kcal）质质质（g）（g）（g）（g）（g）（g）
2011-12-196339.06187.413532011-12-2069.937.16193.413882011-12-2164.238.31194.61380
5
饮食记录
姓名:
性别:
年龄:
病区:
床号:
住院号:
诊断:
2型糖尿病、高血压病2级极高危治疗膳类别:
低盐低脂糖尿病饮食日期:
2011年12月19日
营养食蛋脂碳水热量胆无机盐和微元素微生素
kcal成分g部白肪化合固
g饮食净质物g醇
gg原料g重
g
2206.87.710136牛奶
5060.435169面粉
755.60.3859263大米
254.27.50.384猪肉
2084380干丝
3004.20.9957大白菜
8872油
755.60.3859263大米
10016.41.30.178青虾
1002.90.2325蘑菇
3003.30.3957青菜
8872油
6
6339.06187.41353合计
饮食记录
姓名:
性别:
年龄:
病区:
床号:
住院号:
诊断:
2型糖尿病、高血压病2级极高危治疗膳类别:
低盐低脂糖尿病饮食日期:
2011年12月20日
营养食蛋脂碳水热量胆无机盐和微元素微生素
kcal成分g部白肪化合固
g饮食净质物g醇
gg原料g重
g
2206.87.710136牛奶
5060.435169面粉
755.60.3859263大米
5010.51.555鱼丸
1009.21.2672豆腐
2504.20.9957南瓜
8872油
755.60.3859263大米
80162.485草鱼
3001.40.48.242西葫芦
203.45.80.267肉丝
8872油
7
69.937.16193.41388合计
饮食记录
姓名:
性别:
年龄:
病区:
床号:
住院号:
诊断:
2型糖尿病、高血压病2级极高危治疗膳类别:
低盐低脂糖尿病饮食日期:
2011年12月21日
营养食蛋脂碳水热量胆无机盐和微元素微生素
kcal成分g部白肪化合固
g饮食净质物g醇
gg原料g重
g
2206.86.86.8136牛奶
5060.435169面粉
500.70.151.510青菜
755.60.3859263大米
10020.142.9128猪肝
2021360木耳
2503.50.75548包菜
8872油
755.60.3859263大米
254.37.50.484猪肉
203.63.7255香干
25060.251063油菜
6654油
8
64.238.31194.61380合计
有关化验记录姓名:
病区:
床号:
床住院号:
日期血尿其他
+2011-11-8K:
3.4mmol/lLEU:
-
+Na:
133mmol/lPRO:
-
+Cl:
88mmol/lBLD:
-
GLU:
++++TBIL:
23.3umol/L
ALB:
31g/L
ALT:
52u/L
AST:
46u/L
GGT:
137u/L
CHOL:
4.46mmol/L
LDL:
3.5mmol/L
HDL:
0.9mmol/L
TG:
1.18mmol/l
WBC:
8.8*10^9/L
N:
81.6%
HGB:
121g/L
PLT:
141*10^9/L
CRP:
89.1mg/l
9
营养评价报告
姓名:
性别:
年龄:
病区:
床号:
住院号:
相当于正常值的百分比
参数测符值
>90%60-90%<60%
63kg体重?
三头肌皮褶厚度
上臂围
臂肌围
91.0*10淋巴细胞总数?
39.0g/l血清白蛋白?
血清转铁蛋白
视黄醇结合蛋白
肌酐身高指数
皮肤延迟过敏反应阳性阴性
营养预示指数:
营养状况评价及建议:
医师:
日期:
2011年12月20日
10
11
升级会员 