监理委托单.docx
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监理委托单
混凝土试块（试件）试验委托单
NO:
W-Hy-
委托单位
工程名称
单位工程名称
结构部位
强度等级
C25W6F50
混凝土品种
二级配
配合比编号
10
试件尺寸（mm）
150×150×150
要求龄期
28d
检验方式
送检
试验项目
□抗压□抗折□其它
试件编号
成型日期
养护条件
制作人
数量
（块）
试样原
始状态
J64
标养
3
完整
备注
□是□否样品状态描述（块状，无破损，无缺陷）
见证单位：
见证人：
取样人：
送样人：
委托日期：
年月日
收件人：
接收日期：
年月日
RTS/C砼
砂浆试块试验委托单
NO:
W-Sy-
委托单位
工程名称
单位工程名称
结构部位
强度等级
砂浆品种
配合比编号
试件尺寸
要求龄期
28d
检验方式
试验项目
□抗压□抗折□其它
试件编号
成型日期
养护条件
制作人
数量
（块）
试样原
始状态
备注
□是□否样品状态描述（块状，无破损，无缺陷）
见证单位：
见证人：
取样人：
送样人：
委托日期：
年月日
收件人：
接收日期：
年月日
钢筋试验委托单
NO:
W-Gj-
委托单位
工程名称
使用部位
材料名称
热轧光圆钢筋
牌号强度等级
HPB235
公称直径（mm）
8
生产厂家
质保书编号
炉批号
供货单位
代表数量（t）
进场日期
取样地点
钢筋加工场
取样日期
取样数量
（根）
拉伸
2
弯曲
2
其它
备
注
□是□否样品状态描述（直条状，表面无锈蚀）
见证单位：
见证人：
取样人：
送样人：
委托日期：
年月日
收件人：
接收日期：
年月日
水泥试验委托单
NO:
W-Sn-
委托单位
工程名称
使用部位
品种、等级
P．O42.5
生产厂家
质保书编号
供货单位
出厂编号
出厂日期
代表数量（t）
25
进场日期
取样地点
取样日期
备
注
检验项目：
标稠用水量、初终凝时间、安定性、胶砂强度
□是□否样品状态描述（粉状，无结块）
见证单位：
见证人：
取样人：
送样人：
委托日期：
年月日
收件人：
接收日期：
年月日
砂子试验委托单
NO:
W-Sz-
委托单位
工程名称
使用部位
品种
人工砂
规格
中砂
产地
供货单位
合格证编号
/
代表数量（t）
600
进场日期
/
取样日期
取样地点
备
注
检验项目：
□筛分试验、□石粉含量、□含泥量、□泥块含量、□坚固性、
□表观密度、□堆积密度、□吸水率、□含水率
□是□否样品状态描述（颗粒状，固体）
见证单位：
见证人：
取样人：
送样人：
委托日期：
年月日
收件人：
接收日期：
年月日
碎（卵）石试验委托单
NO:
W-Ss-
委托单位
工程名称
使用方向
石子品种
大石
公称粒级（mm）
40~80
产地
供货单位
合格证编号
/
代表数量（t）
600
进场日期
/
取样日期
取样地点
Q7标骨料堆
备
注
检测项目：
□筛分试验、□含泥量、□泥块含量、□表观密度、□堆积密度、
□吸水率、□针片状含量、□超、逊径
□是□否样品状态描述（颗粒状，固体）
见证单位：
见证人：
取样人：
送样人：
委托日期：
年月日
收件人：
接收日期：
年月日
RTS/C焊
焊接接头试验委托单
NO:
W-Gh-
委托单位
工程名称
单位工程名称
结构部位
焊工代号、姓名
牌号钢筋级别
HRB335
焊工合格证号
公称直径（mm）
20
焊接方法
电弧焊
代表数量（根）
300
接头型式
单面搭接焊
钢筋原材料试验报告编号
XSJ—钢筋—100057
取样数量
（根）
拉伸
3
弯曲
/
其它
/
备
注
□是□否样品状态描述（直条状，接头处无烧伤）
见证单位：
见证人：
取样人：
送样人：
委托日期：
年月日
收件人：
接收日期：
年月日
RTS/C钢焊
钢材焊接试验委托单
NO:
委托单位
工程名称
试件名称
试验种类
试件材质
焊接方法
试件规格
焊接位置
试件尺寸（mm）
焊缝外观
焊工代号
试件编号
取样数量
（根）
拉伸
弯曲
其它
备
注
□是□否样品状态描述（直条状，接头处无烧伤）
见证单位：
见证人：
取样人：
送样人：
委托日期：
年月日
收件人：
接收日期：
年月日
RTS/C土
回填土（砂）试验委托单
NO：
W-Ht-
委托单位
工程名称
单位工程名称
施工部位
土壤（砂）类别
土料场编号
取样标高m
铺土厚度（mm）
回填面积（m2）
辗压机械
辗压遍数
要
求
干密度（g/cm3）
密度试验方法
压实度（%）
试样数量
最佳干密度（g/cm3）
试样编号
环刀号
环刀质量（g）
环刀体积
（cm3）
试样编号
环刀号
环刀质量
（g）
环刀体积
（cm3）
备
注
□是□否样品状态描述（颗粒状，固体）
见证单位：
见证人：
取样人：
送样人：
委托日期：
年月日
收件人：
接收日期：
年月日
__________砖试验委托单
NO:
委托单位
工程名称
单位工程名称
结构部位
砖种类
混凝土普通砖
强度等级
MU10
密度等级
∕
生产厂家
合格证编号
20100424-1
供货单位
规格（mm）
240×115×53
代表数量（块）
100000
送样数量（块）
10
进场日期
取样地点
取样日期
备
注
□是□否样品状态描述（块状，无破损，无缺陷）
见证单位：
见证人：
取样人：
送样人：
委托日期：
年月日
收件人：
接收日期：
年月日
外加剂试验委托单
NO:
W-Wj-
委托单位
工程名称
使用部位
生产厂家
名称、型号
DH泵送剂
供货单位
合格证编号
YDHBS-S1-004
出厂日期
进场日期
代表数量（t）
取样日期
取样地点
备
注
□含固量□密度□水泥净浆流动度□含气量
□减水率□抗压强度比
□是□否样品状态描述（粉状，固体，无结块）
□是□否样品状态描述（液体，无结晶）
见证单位：
见证人：
取样人：
送样人：
委托日期：
年月日
收件人：
接收日期：
年月日
RRTS/C渗
__________抗渗试验委托单
NO:
委托单位
工程名称
单位工程名称
结构部位
强度强度
C25W8F150
要求坍落度（mm）
50~70
抗渗等级
W8
实测坍落度（mm）
59
配合比编号
15
检验方式
抽检
试件编号
成型
日期
要求期龄
（d）
养护
条件
试件尺寸
（mm）
试件
制作人
28
标养
175×185×150
备
注
□是□否样品状态描述（块状，无破损，无缺陷）
见证单位：
见证人：
取样人：
送样人：
委托日期：
年月日
收件人：
接收日期：
年月日
RTS/C冻
__________抗冻试验委托单
NO:
委托单位
工程名称
单位工程名称
结构部位
强度等级
C25W8F150
要求坍落度（mm）
50~70
抗冻等级
F150
实测坍落度（mm）
59
配合比编号
15
检验方式
抽检
试件编号
成型
日期
要求龄期
（d）
养护
条件
试件尺寸（mm）
试件
制作人
28
标养
100×100×400
备
注
□是□否样品状态描述（块状，无破损，无缺陷）
见证单位：
见证人：
取样人：
送样人：
委托日期：
年月日
收件人：
接收日期：
年月日
RTS/综合
材料试验委托单
NO:
W-Tj
委托单位
工程名称
使用部位
材料名称
铜绞线
生产厂家
合格证编号
/
供货单位
规格
1*185mm2
代表数量（m）
500
取样日期
取样地点
武警八支队物资仓库
要求试验项目
20℃导体电阻、表面质量、铜绞线根数
备
注
□是□否样品状态描述（直条状，表面无锈蚀）
见证单位：
见证人：
取样人：
送样人：
委托日期：
年月日
收件人：
接收日期：
年月日
RTS/C粉
粉煤灰试验委托单
NO:
W-Fm-
委托单位
工程名称
生产厂家
供货单位
质量等级
一级
合格证编号
代表数量（t）
37.90
出厂日期
进场日期
取样日期
取样地点
要求试验项目
备
注
□是□否样品状态描述（粉状，无结块）
见证单位：
见证人：
取样人：
送样人：
委托日期：
年月日
收件人：
接收日期：
年月日
RTS/C钢筋
钢材试验委托单
NO:
委托单位
工程名称
使用部位
材料名称
生产厂家
强度等级
质保书编号
规格（长×厚）（mm）
炉批号
供货单位
代表数量（t）
进场日期
取样地点
取样日期
取样数量
（根）
拉伸
弯曲
其它
备
注
□是□否样品状态描述（直条状，表面无锈蚀）
见证单位：
见证人：
取样人：
送样人：
委托日期：
年月日
收件人：
接收日期：
年月日
RTS/C击实
土工击实试验委托单
NO：
W-Js-
委托单位
工程名称
单位工程名称
土壤（砂）类别
土料场编号
要求击实试验类别
要求提供时间
备
注
□是□否样品状态描述（颗粒状，固体）
见证单位：
见证人：
取样人：
送样人：
委托日期：
年月日
收件人：
接收日期：
年月日
填筑料渗透试验委托单
NO:
W-Ts-
委托单位
工程名称
单位工程名称
施工部位
填筑料类别
填筑方量（m3）
碾压机械类型、规格
YZ26E振动平碾
填筑厚度（cm）
80
辗压遍数
8
设计渗透系数（cm/s）
≥1×10-1
试件编号
/
试验方法
试样数量
1组
检验依据
SL237-1999
备
注
试坑位置：
轴下高程
□是□否样品状态描述（颗粒状，固体）
见证单位：
（盖章）见证人：
取样人：
送样人：
委托日期：
年月日
收件人：
接收日期：
年月日
锚杆拉拔试验委托单
NO:
W-Mg-
委托单位
工程名称
单位工程名称
结构部位
施工单位
施工时间
2010.03.31
施工总数（根）
15
规格、型号（㎜）
22
抽检数量（组）
1
设计拉拔值（KN）
设计拉拔值≥80KN
备
注
第1根尾0-44.45下进0-41.125▽0.5
第2根尾0-48.95下进0-41.125▽0.5
第3根尾0-45.95下进0-39.125▽2.0
见证单位：
（盖章）见证人：
取样人：
送样人：
委托日期：
年月日
收件人：
接收日期：
年月日
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