监理委托单.docx

1、监理委托单混凝土试块（试件）试验委托单NO: W-Hy-委托单位工程名称单位工程名称结构部位强度等级C25W6F50混凝土品种二级配配合比编号10试件尺寸（mm）150150150要求龄期28d检验方式送检试验项目抗压 抗折 其它试件编号成型日期养护条件制作人数量（块）试样原始状态J64标养 3完整备 注是 否 样品状态描述（块状，无破损，无缺陷）见证单位： 见 证 人：取 样 人： 送样人： 委托日期： 年 月 日收 件 人： 接收日期： 年 月 日RTS/C砼砂浆试块试验委托单NO: W-Sy-委托单位工程名称单位工程名称结构部位强度等级砂浆品种配合比编号试件尺寸要求龄期28d检验方式试验

2、项目抗压 抗折 其它试件编号成型日期养护条件制作人数量（块）试样原始状态备 注是 否 样品状态描述（块状，无破损，无缺陷）见证单位： 见 证 人：取 样 人： 送样人： 委托日期： 年 月 日收 件 人： 接收日期： 年 月 日钢筋试验委托单NO: W-Gj-委托单位工程名称使用部位材料名称热轧光圆钢筋牌号 强度等级HPB235公称直径(mm)8生产厂家质保书编号炉批号供货单位代表数量(t)进场日期取样地点钢筋加工场取样日期取样数量（根）拉 伸2弯 曲2其 它备注是 否 样品状态描述（直条状，表面无锈蚀）见证单位： 见 证 人：取 样 人： 送样人： 委托日期： 年 月 日收 件 人： 接收日

3、期： 年 月 日水泥试验委托单NO: W-Sn-委托单位工程名称使用部位品种、等级PO42.5生产厂家质保书编号供货单位出厂编号出厂日期代表数量(t)25进场日期取样地点取样日期备注检验项目：标稠用水量、初终凝时间、安定性、胶砂强度是 否 样品状态描述（粉状，无结块）见证单位： 见 证 人：取 样 人： 送样人： 委托日期： 年 月 日收 件 人： 接收日期： 年 月 日砂子试验委托单NO: W- Sz-委托单位工程名称使用部位品种人工砂规 格中砂产 地供货单位合格证编号/代表数量(t)600进场日期/取样日期取样地点备注检验项目：筛分试验、石粉含量、含泥量、泥块含量、坚固性、表观密度、堆积密

4、度、吸水率、含水率是 否 样品状态描述（颗粒状，固体）见证单位： 见 证 人：取 样 人： 送样人： 委托日期： 年 月 日收 件 人： 接收日期： 年 月 日碎（卵）石试验委托单NO: W-Ss-委托单位工程名称使用方向石子品种大石公称粒级 (mm)4080产地供货单位合格证编号/代表数量(t)600进场日期/取样日期取样地点Q7标骨料堆备注检测项目：筛分试验、含泥量、泥块含量、表观密度、堆积密度、吸水率、 针片状含量、超、逊径是 否 样品状态描述（颗粒状，固体）见证单位： 见 证 人：取 样 人： 送样人： 委托日期： 年 月 日收 件 人： 接收日期： 年 月 日RTS/C焊焊接接头试验

5、委托单NO: W-Gh-委托单位工程名称单位工程名称结构部位焊工代号、姓名牌号 钢筋级别HRB335焊工合格证号公称直径 (mm)20焊接方法电弧焊代表数量（根）300接头型式单面搭接焊钢筋原材料试验报告编号XSJ钢筋100057取样数量（根）拉 伸3弯 曲/其 它/备注是 否 样品状态描述（直条状，接头处无烧伤）见证单位： 见 证 人：取 样 人： 送样人： 委托日期： 年 月 日收 件 人： 接收日期： 年 月 日RTS/C钢焊钢材焊接试验委托单NO: 委托单位工程名称试件名称试验种类试件材质焊接方法试件规格焊接位置试件尺寸(mm)焊缝外观焊工代号试件编号取样数量（根）拉 伸弯 曲其 它备

6、注是 否 样品状态描述（直条状，接头处无烧伤）见证单位： 见 证 人：取 样 人： 送样人： 委托日期： 年 月 日收 件 人： 接收日期： 年 月 日RTS/C土回填土（砂）试验委托单 NO：W-Ht- 委托单位工程名称单位工程名称施工部位土壤（砂）类别土料场编号取样标高m铺土厚度(mm)回填面积(m 2)辗压机械辗压遍数要求干密度(g/cm3)密度试验方法压实度(%)试样数量最佳干密度(g/cm3)试样编号环刀号环刀质量（g）环刀体积(cm3)试样编号环刀号环刀质量（g）环刀体积(cm3)备注是 否 样品状态描述（颗粒状，固体）见证单位： 见 证 人：取 样 人： 送样人： 委托日期： 年

7、 月 日收 件 人： 接收日期： 年 月 日_砖试验委托单NO: 委托单位工程名称单位工程名称结构部位砖种类混凝土普通砖强度等级MU10密度等级生产厂家合格证编号20100424-1供货单位规格(mm)24011553代表数量(块)100000送样数量(块)10进场日期取样地点取样日期备注是 否 样品状态描述（块状，无破损，无缺陷）见证单位： 见 证 人：取 样 人： 送样人： 委托日期： 年 月 日收 件 人： 接收日期： 年 月 日外加剂试验委托单NO: W-Wj-委托单位工程名称使用部位生产厂家名称、型号DH泵送剂供货单位合格证编号YDHBS-S1-004出厂日期进场日期代表数量(t)取

8、样日期取样地点备注含固量 密度 水泥净浆流动度 含气量减水率 抗压强度比 是 否 样品状态描述（粉状，固体，无结块）是 否 样品状态描述（液体，无结晶）见证单位： 见 证 人：取 样 人： 送样人： 委托日期： 年 月 日收 件 人： 接收日期： 年 月 日RRTS/C渗_抗渗试验委托单NO: 委托单位工程名称单位工程名称结构部位强度强度C25W8F150要求坍落度(mm)5070抗渗等级W8实测坍落度(mm)59配合比编号15检验方式抽检试件编号成 型日 期要求期龄（d）养护条件试 件 尺 寸（mm）试 件制作人28标养175185150备注是 否 样品状态描述（块状，无破损，无缺陷）见证单

9、位： 见 证 人：取 样 人： 送样人： 委托日期： 年 月 日收 件 人： 接收日期： 年 月 日RTS/C冻_抗冻试验委托单NO: 委托单位工程名称单位工程名称结构部位强度等级C25W8F150要求坍落度(mm)5070抗冻等级F150实测坍落度(mm)59配合比编号15检验方式抽检试件编号成 型日 期要求龄期（d）养护条件试 件 尺 寸（mm）试 件制作人28标养100100400备注是 否 样品状态描述（块状，无破损，无缺陷）见证单位： 见 证 人：取 样 人： 送样人： 委托日期： 年 月 日收 件 人： 接收日期： 年 月 日RTS/综合材料试验委托单NO: W-Tj委托单位工程名

10、称使用部位材料名称铜绞线生产厂家合格证编号/供货单位规格1*185mm2代表数量( m)500取样日期取样地点武警八支队物资仓库要求试验项目20导体电阻、表面质量、铜绞线根数备注是 否 样品状态描述（直条状，表面无锈蚀）见证单位： 见 证 人：取 样 人： 送样人： 委托日期： 年 月 日收 件 人： 接收日期： 年 月 日RTS/C粉粉煤灰试验委托单NO: W-Fm-委托单位工程名称生产厂家供货单位质量等级一级合格证编号代表数量(t)37.90出厂日期进场日期取样日期取样地点要求试验项目备注是 否 样品状态描述（粉状，无结块）见证单位： 见 证 人：取 样 人： 送样人： 委托日期： 年 月

11、 日收 件 人： 接收日期： 年 月 日RTS/C钢筋钢材试验委托单NO: 委托单位工程名称使用部位材料名称生产厂家强度等级质保书编号规格(长厚) (mm)炉批号供货单位代表数量(t)进场日期取样地点取样日期取样数量（根）拉 伸弯 曲其 它备注是 否 样品状态描述（直条状，表面无锈蚀）见证单位： 见 证 人：取 样 人： 送样人： 委托日期： 年 月 日收 件 人： 接收日期： 年 月 日RTS/C击实土工击实试验委托单 NO：W-Js- 委托单位工程名称单位工程名称土壤（砂）类别土料场编号要求击实试验类别要求提供时间备注是 否 样品状态描述（颗粒状，固体）见证单位： 见 证 人：取 样 人：

12、 送样人： 委托日期： 年 月 日收 件 人： 接收日期： 年 月 日填筑料渗透试验委托单NO: W-Ts-委托单位工程名称单位工程名称施工部位填筑料类别填筑方量（m3）碾压机械类型、规格YZ26E振动平碾填筑厚度（cm）80辗压遍数8设计渗透系数（cm/s）110-1试件编号/试验方法试样数量1组检验依据SL237-1999备注试坑位置： 轴下 高程是 否 样品状态描述（颗粒状，固体）见证单位：（盖章） 见 证 人：取 样 人： 送样人： 委托日期： 年 月 日收 件 人： 接收日期： 年 月 日锚杆拉拔试验委托单NO: W-Mg-委托单位工程名称单位工程名称结构部位施工单位施工时间2010.03.31施工总数（根）15规格、型号（）22抽检数量（组）1设计拉拔值（KN）设计拉拔值80KN备注第1根 尾0-44.45 下进0-41.125 0.5第2根 尾0-48.95 下进0-41.125 0.5第3根 尾0-45.95 下进0-39.125 2.0见证单位：（盖章） 见 证 人：取 样 人： 送样人： 委托日期： 年 月 日收 件 人： 接收日期： 年 月 日