感染控制知识.docx

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感染控制知识

感染控制知识

重症医学科院感质控检查评分标准

日期科室

检查要点分值检查方法一、科室医院感染管理工作情况20

建立医院感染管理质控组织职责明确7现场考核职责知晓情况院感知识培训学习出勤率达到90%合格率大于80%重视对新进科人员的岗前培训6现场考核培训知识掌握情况科室院感管理小组工作开展情况医护人员比例及数量配备符合要求7工作有计划安排每周质控自查整改情况对院感办的整改意见有落实记录人员配备情况二、重症医学科的布局功能流程合理15

建筑布局及工作流程符合环境卫生学和院感控制要求5现场查看布局流程严格执行探视和入室规则非本室工作人员未经允许不得入内10查看：

探视制度和对入室人员的管理入室更衣、换鞋必要时戴好帽子、口罩洗手/手消毒三、有针对医院感染管理的规章制度和预防控制措施35

认真执行ICU医院感染管理的规章制度和预防控制措施7检查：

制度和措施的制定情况病人安置感染病人与非感染病人分开特殊感染病人应单独安置；隔离标识、控制措施到位7现场查看不同病种患者的安置及隔离措施呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管感染控制措施到位呼吸机的湿化装置和管路的清洗消毒符合要7现场询问：

1名医生、1名护士对各类置管病人的感染控制措施知晓情况呼吸机管理及湿化瓶的消毒处理

求医务人员严格执行无菌操作掌握职业防护知识和标准预防7现场抽考2名医务人员换药或各种穿刺等无菌操作职业防护知识和标准预防的执行配备足够非接触性洗手设施和手消毒装置医务人员手卫生符合要求7现场查看手卫生设施考核2名医护人员操作前后的手卫生执行四、医院感染病例登记、报告22

发生院内感染病人24小时内上报加强对抗感染药物的管理和耐药菌株的监测发生2例同种同源医院感染病例后采取控制措施9现场查看：

检查上季度耐药菌监测感染情况记录考核院感暴发趋势的科室动态管理情况医务人员掌握对MRSA/VRSA的诊断、报告、治疗、消毒隔离、接触性隔离措施（标识）、手卫生措施等7随机考核2名医务人员对MRSA/VRSA控制措施执行情况有感染监测记录有定期分析评价和持续性改进措施6现场查看记录和分析评价整改措施有效五、医疗废物分类处置8

医疗废物分类管理方法正确废物转移交接记录内容正确完整特殊感染患者或传染病人污染物品的处理符合要求8现场查看存在问题：

科室自查及院感办检查整改措施和意见：

院感常规质控检查评分标准日期科室

检查要点分值检查方法一、科室医院感染管理工作情况20

建立医院感染管理小组职责明确7现场查看制度、考核职责知晓情况院感知识培训学习出勤率达到90%合格率大于80%重视对新进科人员的岗前培训6随机考核1名医务人员对培训知识掌握情况科室院感管理小组工作开展情况7工作有计划安排每周质控自查及整改情况对院感办的整改意见有落实二、严格遵守病房消毒隔离制度35

医院消毒隔离制度、职业暴露防护制度的掌握10随机考核医护人员各1人对制度和标准预防的知晓各种注射、穿刺、采血器一人一用医疗用品、器械去污消毒灭菌符合要求诊疗物品一人一用一消毒或灭菌干燥保存10现场查看各类物品的使用情况室内布置整齐合理干净无污迹灰尘病床湿式清扫一床一套一桌一抹布用后消毒地面湿式清扫拖布分开使用有标记悬挂晾干8现场查看病房的管理情况听诊器、血压计、手电筒使用后每天清洁、消毒紫外线灯管保持洁净7现场查看物品的消毒使用情况三、无菌技术及标准预防20

掌握无菌技术基本操作方法标准预防的执行情况隔离措施到位手卫生设施的配备符合要求和手卫生执行10查看手卫生设施的配备和防护用品的配置抽考2人洗手/手消毒方法是否正确随机考核2人无菌操作和隔离

措施和标准预防的执行无菌物品的存放和使用符合要求一次性物品不重复使用10现场查看无菌物品的存放和使用情况一次性物品的使用情况四、医院感染病例登记、报告20

发生院内感染病人科室24小时内报院感办5院感病例及时发现上报院感控制：

发现2例同种同源的感染病例及时采取控制措施5感染病例的监测记录分析评价到位感染控制不超标有感染监测记录有定期分析评价和持续性改进措施5现场查看记录和分析评价整改措施有效每月对诊疗环境进行卫生学监测并保留记录5查看监测记录五、医疗废物分类处置15

医疗废物的分类正确交接转移有记录内容正确完整5查看医疗废物的分类及管理是否到位随机考核1名医务人员医疗废物的分类医疗废物的容器有警示标识包装袋上有产生科室、产生日期、废物种类等各种标识清楚包装利器盒使用方法正确5查看使用方法是否到位特殊感染患者或传染病人污染物品的处理符合要求5现场查看存在问题：

科室自查及院感办检查整改措施和意见：

供应室院感质控检查评分标准日期科室

检查要点分检查方法

值一、科室医院感染管理工作情况15

建立医院感染管理小组职责明确4现场考核职责知晓情况院感知识培训学习重视对新进科人员的岗前培训5现场考核培训知识掌握情况检查院感质控组工作情况6工作计划安排每周质控自查及整改情况对院感办的整改意见有落实记录二、供应室的布局功能流程合理15

三区明确无逆行限制无关人员出入5现场查看布局、流程、管理回收的污染物品与清洁后物品、未灭菌物品要严格分开5现场查看回收物品处理流程下收下送的车辆应严格分开专车专用每日清洗消毒保持干燥遭受意外污染时随时进行清洁消毒5现场查看车辆使用管理情况三、遵守供应室感染管理制度45

认真执行供应室的各项规章制度、操作规程5现场查看2人规章制度和操作规程的执行抽查各类器械、用品的清洗、灭菌、包装等过程符合要求10现场抽查：

大中小器械包各1件检察器械包的大小、外包装、标识等是否符合要求包内器械清洗状况包内卡是否符合要求灭菌方法、灭菌效果监测是否合格无菌间每日消毒发放员须更5现场考核发放员物品发放操作程序

衣、换鞋、戴帽子无菌物品存放管理符合要求5现场查看物品存放各种包布一用一洗一更换并保持包布清洁、完整无破损严禁消毒包过紧、过松、过大、潮湿5现场查看包布清洁及使用情况做好器械、物品清洗消毒灭菌环节的质量检验记录各类消毒监测记录内容完整10查看各环节质检记录和消毒、监测记录灭菌器每日清洁、维护一次5查看记录四、各类监测20

B－D试验、各种化学监测、工艺监测、生物监测的监测的记录内容完整并保存15B－D试验：

预真空压力蒸气灭菌器每台每日灭菌前做化学监测：

根据不同灭菌器包外、包内化学指示胶带、卡工艺监测：

按灭菌工艺有关参数进行监测生物监测：

根据物品的灭菌要求对不同的灭菌器进行每周/每批次监测五、医疗废弃物的管理5

各类废弃物的处理按医院废弃物管理制度规定执行5现场查看存在问题：

科室自查及院感办整改措施和意见：

手术室院感质控检查评分标准日期科室

检查要点分值检查方法一、科室医院感染管理工作情况15

建立医院感染管理小组职责明确检查院感质控组工作情况8现场考核职责知晓情况工作计划安排每周质控自查及整改情况对院感办的整改意见有落实记录。

院感知识培训学习出勤率达到90%合格率大于80%重视对新进科人员的岗前培训7现场考核培训知识掌握情况二、手术室的布局功能流程合理8

三区划分有明确分界标识设有无菌手术间、一般手术间、隔离手术病人手术间4现场查看手术间限设一张手术床各类别手术间工作人员不得窜室4现场查看三、严格遵守手术室感染管理制度和预防控制措施47

抽查手术器械、用品的清洗、灭菌、包装等过程符合要求10现场抽查：

大中小手术器械包各1件（骨科、产科）观察器械包的大小、外包装、标识等是否符合要求包内器械清洗状况包内卡是否符合要求灭菌方法、灭菌效果监测是否合格手术通知单上注明阳性体征检查结果的病人专室手术7现场查看：

无菌操作执行情况隔离措施的执行防护用品的配置使用和标准预防执行情况连台手术之间认真做好环境和物表的消毒无菌容器和溶酶等启用时间及日期、有效期内使用5查看连台手术的环境和物表的消毒处理灭菌标识和物品的存放和使用

配备足够非接触性外科洗手设施和手消毒装置医务人员外科洗手、手消毒符合要求对违犯洗手操作规程的人员不得上手术10现场查看手卫生设施抽查2名医护人员外科洗手手消毒执行情况空调及消毒机滤网定期清洁维护（2－4周）接送病人的平车定期消毒车轮每次消毒车上物品保持清洁5现场查看管理情况内镜的清洗、消毒灭菌按规范要求执行10抽查腹腔镜、关节镜灭菌包1个仔细查看镜子的关节部位有无污垢四、监测：

15

灭菌器的使用和监测内容齐全记录无漏项并保存7查看灭菌方法、灭菌效果的监测是否符合要求手术室的环境卫生学监测是否符合要求8查看监测记录五、医疗废弃物的管理：

15

按医院废弃物管理制度规定执行医疗废物分类管理方法正确5现场查看一次性物品的使用符合要求废物转移交接记录内容符合要求5重点查看缝针、缝线、一次性刀片的管理转移记录填写内容特殊感染患者或传染病人污染物品的处理符合要求5现场查看存在问题：

科室自查及院感办检查整改措施和意见：

新生儿病房及重症监护病房院感质控检查评分标准

日期科室

检查要点分值检查方法一、科室医院感染管理工作情况20

建立医院感染管理质控组织职责明确7现场考核职责知晓情况院感知识培训学习出勤率达到90%合格率大于80%重视对新进科人员的岗前培训6现场考核培训知识掌握情况科室院感管理小组工作开展情况医护人员比例及数量配备符合要求7工作有计划安排每周质控自查整改情况对院感办的整改意见有落实记录人员配备情况二、建筑布局及工作流程符合环境卫生学和院感控制要求15

有新生儿沐浴、配奶区域床位面积符合要求5现场查看区域布局是否合理严格执行探视制度限制探视人数10现场查看探视制度及入室管理入室更衣、换鞋戴好帽子、口罩洗手/手消毒三、认真执行新生儿病房医院感染管理的规章制度和预防控制措施35

有新生儿病房医院感染管理的规章制度和预防控制措施7检查：

规章制度和预防控制措施的制定患儿安置感染病人与非感染病人分开有高危新生儿抢救区域并有保护性隔离措施特殊感染患儿单独安置7现场查看：

奶瓶奶嘴、暖箱、吸氧用具及洗浴用品使用不同病种患儿的安置及隔离措施是否到位医护人员配备符合要求医务人员凭资质上岗7查看床位与医务人员比例及数量配备是否符合临床需要医务人员严格执行无菌操作掌握职业防护7现场抽考2名医务人员输液及配奶

知识和标准预防无菌操作规程是否符合配备足够非接触性洗手设施和手消毒装置医务人员手卫生符合要求7现场查看手卫生设施和病房入口处洗手设施现场观察5名医护人员操作前后的手卫生是否符合要求四、医院感染病例登记、报告：

22

发生院内感染病人24小时内上报加强对抗感染药物的管理和耐药菌株的监测。

发生2例同种同源医院感染病例后采取控制措施9现场查看：

近3年来新生儿感染情况记录及耐药菌监测考核院感暴发趋势的科室动态管理情况医务人员掌握对MRSA/VRSA的诊断、报告、治疗、消毒隔离、接触性隔离措施（标识）、控制措施和手卫生措施等7随机考核2名医务人员对MRSA/VRSA控制措施执行情况有感染监测记录有定期分析评价和持续性改进措施6现场查看监测记录和分析评价整改措施体现持续性改进五、医疗废物分类处置8

医疗废物分类管理方法正确废物转移交接记录内容正确完整4现场检查分类及转移记录内容填写特殊感染患者或传染病人污染物品的处理4现场查看存在问题：

科室自查及院感办检查整改措施和意见：