整体护理质量评价标准.docx
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整体护理质量评价标准
医院
整体护理质量评价标准
一、组织管理10%（20分）
标准主要容
标准基本要求
标准考评细则
标准分
1.组织机构
1-1加强医院整体护理组织领导
1-1-1明确院长分管，并做到工作到位。
与时协调解决实际问题。
1-1-2有院级决定并发布的文件，明确整体护理的实施意见和具体要求。
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1-2整体护理质量控制组织
1-2-1建立与护理垂直管理体制相对应的三级质控组织，由护理部主任、科护士长、护士长担任各级质控组织负责人。
1-2-2质控容：
①护理程序的落实情况、效果评价（抢救、危重症等）。
②护理管理缺陷与临床隐患的分析
③疑为护理并发症的讨论
④护理记录质量分析
1-2-3质控方式：
①定期或不定期检查
②定期护理查房（包括一般病人查房、危重病人查房、教学查房）
③定期召开病人座谈会
④建立封闭式信箱
⑤定期开展病人满意度调查，覆盖面为住院病人的20-30%
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2.规章制度
2-1护理人员职责
2-1-1按行政职务分，各级护理人员职责明确。
2-1-2按护理岗位分，各种护理人员职责明晰。
2-1-3按技术职称分，各类护理人员职责齐全。
2-1-4按班次分，各班护理人员职责清晰。
标准主要容
标准基本要求
标准考评细则
标准分
2.规章制度
2-2护理工作制度
2-2-1各种工作制度齐全：
⑴病房管理制度
⑵分级护理制度
⑶消毒隔离制度
⑷护理查房制度
⑸值班、交接班制度
⑹查对制度
⑺临床护理教学制度
⑻继续教育制度
⑼护理文件管理制度
⑽健康教育制度
⑾物品、药品管理制度
⑿护理员管理制度
⒀护理质量考评制度
⒁重大护理过失行为与事故争议报告制度
⒂临床科室护理工作制度
2-2-2制度有利于保证护理质量。
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2-3护理工作常规
2-3-1一般护理常规、专科护理常规健全。
2-3-2常规体现科学、实用性，并适应目前护理的发展。
二、基础质量20%（40分）
标准主要容
标准基本要求
标准考评细则
标准分
1.环境质量
1-1以人为本的住院环境
1-1-1设有病人呼叫系统。
1-1-2设有温控系统。
1-1-3病区须设有蹲、坐两种厕所。
1-1-4厕所有挂钩，有条件的配备呼叫系统。
1-1-5病床之间有床帘或其它遮挡用品，按需使用。
1-1-6床单元配置合理，床上用品舒适。
1-1-7有浴室，并向病人开放。
1-1-8走廊有扶手。
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1-2规的病区管理
1-2-1病区整洁、安静，清洁区、污染区划分清楚。
1-2-2病床间与公共通道无物品，空间便于人员活动，适合治疗和抢救的需要。
1-2-3家属和陪探人员管理有序。
1-2-4厕所清洁无异味、无杂物。
1-2-5医用冰箱无私人用品，保存物品有标记、药品在有效期。
1-2-6病区公共用品有消毒措施。
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2.人员质量
2-1人力资源管理
2-1-1实际开放床位数：
护士数达1:
0.4。
2-1-2各班次工作量分配适当，2人以上设小组长。
2-1-3各班不得出现单独值班情况。
2-1-4每班做到护理人员的合理分工、分层使用、责任到人。
2-1-5根据病人病情需要与时调整人力。
2-1-6按规定比例配备护理员。
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标准主要容
标准基本要求
标准考评细则
标准分
2.人员质量
2-2人员素质管理
2-2-1护士掌握“三基”知识和技能。
2-2-2护士掌握整体护理基本知识。
2-2-3护士掌握所在科室专科护理知识和技能。
2-2-4护师以上职称人员继续教育参加率达100%。
2-2-5在岗5年以下护士规化培训参加率达100%，合格率100%。
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3.设备质量
3-1一般护理用具
3-1-1基础护理用品配备齐全、功能完好。
（如血压计、听诊器、测温仪量杯、振荡器、输液用具等）。
3-1-2各种急救物品完好。
3-1-3常规器械消毒灭菌合格。
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3-2较先进的护理用具
3-2-1按需配备超净台（如配置化疗药、营养液等）。
3-2-2配备床单元消毒设备。
3-2-3配备输液泵。
3-2-4配备简易监护仪。
3-2-5按需配备氧饱和度仪。
3-2-6按需配备洗头车。
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4.技术质量
4-1临床护理程序化、规化
4-1-1按护理程序实施基础护理、专科护理的各项操作。
4-1-2操作流程体现以人为本，以安全有效为原则。
4-1-3各项操作符合护理常规。
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标准主要容
标准基本要求
标准考评细则
标准分
5.文件书写质量（于护理文件中体现护理程序既可）
5-1护理评估
5-1-1真实、准确、完整。
5-1-2记录与时，24小时完成。
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5-2护理问题
5-2-1切合实际。
5-3护理计划
5-3-1计划有科学性、逻辑性。
5-3-2容全面，能突现主要问题。
5-3-3目标表述规。
5-3-4目标有针对性、可行性。
5-3-5目标可测量、可观察。
5-4护理措施
5-4-1记录与时、客观、准确。
5-4-2条理清晰、用词恰当。
5-4-3容详略得当、重点突出。
5-4-4切合实际、个体化。
5-5护理评价
5-5-1与时、客观、全面。
三、服务规20%（40分）
标准主要容
标准基本要求
标准考评细则
标准分
1.护士行为规
1-1仪表和服务
1-1-1仪表端庄、着装规，不携带与工作无关的物品上岗（如手机、BP机等）。
1-1-2态度和蔼，礼貌待人、服务热情。
1-1-3耐心答询，实行首次接待负责制。
1-1-4四轻：
说话轻、操作轻、关门轻、走路轻。
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标准主要容
标准基本要求
标准考评细则
标准分
1.护士行为规
1-2遵守规章制度。
1-2-1不与病人谈论与工作无关的容。
1-2-2不谈论病人的隐私。
1-2-3暴露病人的操作需有遮挡。
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2.护理服务流程
2-1接待入院病人。
2-1-1站立微笑迎接住院病人。
2-1-2护送病人到病房，并安置病人于舒适体位。
2-1-3主动向病人作自我介绍，介绍环境、同室病友与管床医生护士。
2-1-4送开水到床头。
2-1-5安排当天饮食。
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2-2做好治疗护理工作。
2-2-1说明护理操作目的、意义、注意事项。
2-2-2操作动作熟练、轻柔。
2-2-3对病人发生的问题与时采取措施。
2-2-4护理措施实施率100%。
2-2-5对病情可能突然变化的病人床边备有相应的抢救器材、物品、药品。
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2-3做好特殊检查、手术病人的指导工作。
2-3-1说明检查或手术目的、意义以与简要过程。
2-3-2介绍术前准备，术中、术后配合与注意事项。
2-3-3必要时与时告知检查或手术中的进展情况。
2-3-4对于手术病人，手术室护士和病房护士要进行交接。
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2-4送出院病人。
2-4-1公示出院程序。
2-4-2必要时协助病人办理结帐手续。
2-4-3协助病人整理物品。
2-4-4送病人至病区门口。
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标准主要容
标准基本要求
标准考评细则
标准分
3.有便民措施
3-1为病人提供日常生活用品。
3-1-1提供针线、信纸、信封和笔。
3-1-2必要时代寄信、打，代购必须生活用品。
3-1-3必要时协助安排出院或外出检查的交通工具（救护车、出租车等）。
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四、效果评价35%（70分）
标准主要容
标准基本要求
标准考评细则
标准分
1.满足病人安全需要
1-1提供安全有效的防护措施，病人住院期间不发生意外。
1-1-1病人体位安全，符合治疗护理要求。
1-1-2意识不清或抽搐病人有防护措施。
1-1-3地面无积水、不滑。
1-1-4厕所有把手、恭凳等。
1-1-5病历、床头牌有药物过敏标记。
1-1-6病人呼叫时护士应答时间﹤3分钟（特殊情况除外）。
1-1-7识别不安全因素与时告知病人，并做好标示（如清洁打扫、现场修理）
1-1-8行动不便的病人外出检查时，必须有专人护送。
1-1-9急诊病人须由专人护送入检查室或病房。
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2.满足病人舒适需要
2-1环境舒适整洁，保持病人清洁，做好皮肤与管道护理。
2-2-1病室整洁、空气新鲜，温湿度适宜。
2-2-2床单元清洁整齐，床单平整，无污渍、血迹。
2-2-3病人体位舒适。
2-2-4物品摆放安全合理，便于拿取。
2-2-5协助病人做好个人卫生，达到“六洁”：
口腔、头发、手、足、会阴、皮肤；“三短”：
头发、胡须、指（趾）甲。
2-2-6卧床病人已采取预防褥疮的措施。
2-2-7引流管在位通畅，局部皮肤干燥。
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标准主要容
标准基本要求
标准考评细则
标准分
3.满足病人睡眠需要
3-1创造良好的休息环境促进病人睡眠。
3-1-1创造良好的睡眠环境（如按时熄灯，拉上窗帘，保持病室安静）。
3-1-2限制夜间探陪人员数量。
3-1-3病人休息时间尽量减少常规护理工作（如测生命体征、抽血、注射等）
3-1-4指导病人促进睡眠的方法。
3-1-5满足病人促进睡眠的合理需求（如泡脚、热饮等）。
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4.满足病人营养需要
4-1注意病人营养情况，做好饮食指导，必要时协助病人进食。
4-1-1必要时制定营养膳食计划。
4-1-2有饮食摄入/禁忌指导。
4-1-3床头饮食种类牌符合病情要求。
4-1-4提供良好的就餐环境。
4-1-5协助病人摆好餐具与体位，必要时协助进食。
4-1-6了解病人每天的进食情况，发现问题与时处理。
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5.满足病人排泄需要
5-1指导帮助病人排泄。
5-1-1有排泄问题的病人（如便秘、排泄不畅等）应采取合理可行的护理措施
5-1-2尊重病人排泄习惯，必要时协助病人如厕。
5-1-3为卧床病人递送便器，协助排便，注意遮挡并作好便后处理。
6
6.满足病人活动需要
6-1指导协助病人进行康复锻炼，提高其自护能力。
6-1-1有病人活动计划，并指导病人协助落实。
6-1-2协助恢复期病人提高自我照顾能力。
6-1-3满足病人维持自我形象的合理需求。
6
标准主要容
标准基本要求
标准考评细则
标准分
7.满足病人健康需要
7-1健康教育贯穿于病人住院全过程。
7-1-1有病人健康教育计划，计划有利于病人康复，个体化。
7-1-2健康教育覆盖率95%。
7-1-3健康教育有效率80%。
7-1-4健康教育容包括：
①了解所用药物的作用、注意事项。
②了解与疾病康复有关的饮食知识。
③了解各种检查的注意事项。
④了解手术目的、术前、术中、术后的注意事项。
⑤掌握康复技巧与注意事项。
⑥了解若干不利于疾病康复的行为。
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8.满足病人心理、精神需要
8-1了解病人心理状态，给予心理支持，树立战胜疾病的信心。
8-1-1病人了解病区环境、常规工作程序与应遵守的规章制度。
8-1-2病人认识管床医生、护士。
8-1-3对有心理压力的病人，护士能有针对地进行疏导。
8-1-4护士在进行操作时能与病人保持沟通。
8-1-5护士能与病人家属沟通交流，使之参与护理。
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9.满足病人社会文化的需要
9-1护士尊重病人，为病人提供良好的社会环境。
9-1-1能为病人提供读书、看报、看电视的环境条件。
9-1-2护士能采取有效措施让病人获得其家属、同事的关心支持。
9-1-3在不影响病情的情况下，尊重病人的生活习惯（如饮水、排泄等）。
9-1-4护士了解病人的社会文化背景，尊重其信仰与价值观。
9-1-5护士对所有病人一视，满足病人自尊需要。
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五、支持系统15%（30分）
标准主要容
标准基本要求
标准考评细则
标准分
1.药品运送
1-1各类药品根据医嘱送至病区。
1-1-1口服药送到病区。
1-1-2大处方药送到病区。
1-1-3晚夜间急救药品送至病房。
1-1-4输液用药根据医嘱与时送到病房。
1-1-5消毒液体与外用药等定期补充送到病房。
1-1-6定期由专人到病区补充备用药品，满足临床需要。
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2.物资保障
2-1各类物资主动与时送至病区。
2-1-1病人被服与时足量送到病房。
2-1-2消耗性医材、物品等定期补充送至病房。
2-1-3常用医疗用品满足病房工作需求。
2-1-4能随时提供急救物品与器材，并送至病房。
2-1-5氧气按需送到病房（中心供氧要保证供应，无故障）。
2-1-6各种无菌用品与时送至病房。
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3.维修
3-1保证水、电、气、仪器、设备等性能完好、正常使用。
3-1-1随时提供热水、开水。
3-1-2保证水、电、气安全使用。
3-1-3定期下临床检查、维修、保养，保证仪器设备、设施功能良好。
3-1-4接到急修，立即到现场维修。
3-1-5接到维修，需在半小时到场。
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标准主要容
标准基本要求
标准考评细则
标准分
4.送检
4-1各种化验、检查程序满足临床需要，方便病人
4-1-1有检验人员进行血标本的采集。
4-1-2检验部门集中收取标本。
4-1-3急诊化验、检查应立即到床边采集标本和实施检查。
4-1-4各种化验、检查报告单应规定出报告的时间标准，并有专人与时送至相应病区。
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5.安全
5-1限制陪人数量。
5-1-1限制探、陪人员数量。
5-1-2严防闲杂人员进入病区。
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6.膳食
6-1营养室提供满足病人需要的饮食。
6-1-1根据病人病情需要提供饮食。
6-1-2每天有供病人选择的菜单。
6-1-3有加热饭菜和保温措施。
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7.财务
7-1财务人员负责病区收费管理。
7-1-1公示主要收费项目。
7-1-2提供明细帐单。
7-1-3病人对费用置疑时，由财务人员解答。
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8.保洁
8-1专门人员负责病区的保洁工作。
8-1-1专门人员负责保洁人员的管理、培训、卫生工作、质量控制等。
8-1-2病区保持清洁，无卫生死角。
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升级会员 