气瓶充装许可申请表范本.docx

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气瓶充装许可申请表范本

TS－141

气体充装资格许可申请书

编号：

申请单位：

申请日期：

申请性质：

国家质量监督检验检疫总局制

申请单位基本情况

单位名称

组织机构代码

所在地区代码

所在地区

单位地址

邮政编码

法定代表人

电话

传真

电子信箱

网址

所属行业

经济类型

批准成立机关

成立日期

开始工作日期

固定资产（万元）

技术负责人

单位总人数

持证充装人员数

设施安装单位名称

组织机构代码

单位负责人

安装监检单位名称

组织机构代码

单位负责人

取得相关认证

认证项目

认证机构

认证日期

认证有效期

申请代理机构

机构名称

机构地址

组织机构代码

法定代表人

代理负责人

电话

电子信箱

传真

申请充装气体

充装气体品种

充装气体名称

气体储存能力

（立方米）

拥有气瓶或罐车数

设备名称

自有数

托管数

申请人声明与签署

在此，我声明愿按中华人民共和国的有关规定，申请相关品种气体充装许可证，保证充装安全，接受许可后的监督检查。

申请单位法定代表人：

职务：

日期：

申请代理人：

日期：

单位主管部门意见

主管部门负责人：

（单位公章）日期：

受理机构意见

负责人：

日期：

（专用章）

受理编号：

不受理编号：

充装单位基本人员情况

作业项目

姓名

身份证号

职称

职务

持证作业类别（方法）

持证作业级别

充装设备仪器情况

序号

设备仪器名称

型号

规格

数量

制造单位

完好情况

提交的文件资料

序号

文件资料名称

篇幅或页数

备注