腹腔镜胆囊切除术中十二指肠损伤原因及处理参考模板.docx

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腹腔镜胆囊切除术中十二指肠损伤原因及处理参考模板

腹腔镜胆囊切除术中十二指肠损伤原因及处理

作者：

李奎保红平高瑞刚刘天锡冯宝华

【摘要】目的探讨腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy,LC）中十二指肠损伤的原因、处理方法及预防措施。

方法回顾分析2000年1月至2007年12月本院LC术21640例中损伤十二指肠8例（0.037%）的临床资料。

结果十二指肠损伤8例病例中，术中发现6例（中转开腹修补术3例，胃大部切除胃空肠Roux-en-Y吻合术3例），术后发现2例（胃大部切除胃空肠Roux-en-Y吻合术1例，引流营养支持保守治疗1例）。

除1例因十二指肠瘘并多器官功能衰竭（MODS）术后7d死亡外，其余7例均治愈出院,无严重并发症。

结论LC术中十二指肠损伤的主要原因是胆囊周围炎性粘连、暴露不充分，以及分离过程中造成胃肠撕裂和灼伤穿孔。

及时有效恰当的处理是预防并发症和改善患者预后的关键。

【关键词】腹腔镜胆囊切除术十二指肠损伤并发症

腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy,LC）已成为治疗胆囊良性疾病的金标准［１］，但损伤消化道并非少见，特别是十二指肠损伤，病情发展快，如处理不及时、不恰当，可致较严重的并发症，甚至危及患者生命。

本院2000年1月至2007年12月，行LC术21640例，发生十二指肠损伤8例（占0.037%），其中1例死亡。

本文就其发生原因及处理方法进行回顾性分析。

1临床资料

本组8例，其中男3例，女5例；年龄24～72岁（平均52岁）。

慢性结石性胆囊炎7例（其中急性发作5例），胆囊息肉样变1例；病程最长31年，最短2d；合并消化道溃疡病史3例，下腹部手术史2例。

术前所有病例均行B超或磁共振胰胆管成像（MRCP）复查确诊，并完成其他相关辅助检查，手术指征明确。

所有病例均采用静脉复合麻醉下四孔法LC。

8例损伤情况见表1。

表18例LC术中十二指肠损伤的临床资料

2处理及结果

LC术中发现十二指肠损伤的6例，因胆囊周围炎性粘连致十二指肠与胆囊及Calot氏三角粘连较重，分离时撕裂和灼伤肠道，见到肠壁破损，钝头器械可探入肠腔，消化液外溢，确认为损伤穿孔，即刻中转开腹，开腹术中确认为十二指肠前壁损伤穿孔。

其中3例因炎症水肿较重，破损范围>1cm，行胃大部切除胃空肠Roux-en-Y吻合，小网膜孔放置腹腔引流管，胃肠减压，术后3～5d通气排便，5d进食拔引流管，术后7～12d治愈出院；另3例由于炎症水肿较轻，破损范围<1cm，行单纯穿孔修补周围大网膜覆盖，小网膜孔放置腹腔引流管，胃肠减压，营养支持，1例术后3d通气排便，5d进食后拔引流管，术后8d治愈出院，1例术后5d出现腹膜炎，再次探查，确认十二指肠漏，行腹腔冲洗双套管负压引流、禁食、加强抗感染及胃肠外营养治疗，3个月后闭合治愈，另1例（72岁女性）术后4d出现腹膜炎，伤口感染裂开，消化液溢出，合并肺部感染，未获再次手术机会，术后7d因多器官功能衰竭（MODS）死亡。

LC术后发现十二指肠损伤的2例，1例LC术后第2天出现腹膜炎，B超检查见有腹腔积液，经急诊腹腔镜探查为消化液，后转开腹探查，证实为十二指肠球部损伤穿孔，行胃大部切除胃空肠Roux-en-Y吻合，小网膜孔放置腹腔引流管，胃肠减压，术后5d通气排便，进食后拔除引流管，第2次手术后9d痊愈出院；另1例LC术中用小网膜孔橡胶腹腔引流管1根，术后第3天发现腹腔引流管中有气体排出，第5天进流食后引流管引流出食物，经消化道造影证实为十二指肠穿孔，因为无腹膜炎体征且引流通畅，继续给予引流、禁食、加强抗感染及胃肠外营养治疗，术后52d穿孔自行闭合出院。

治愈病例经1个月～7年随访，情况良好。

3讨论

3.1LC术中十二指肠损伤的原因文献报道,LC术的十二指肠损伤率占0.06％［2］，本组发生率为0.037%。

LC术中损伤十二指肠的主要原因是胆囊周围炎性粘连。

由于胆囊急性炎症长期反复发作，胆囊周围炎性渗出，病变导致胃窦部、十二指肠、大网膜紧密粘连包裹，甚至镜下难以见到胆囊，游离胆囊及胆囊管时，解剖结构不清或出血，导致手术视野模糊，看不清结构层次，手术困难，造成肠道撕裂，灼伤穿孔，本组8例十二指肠损伤大多由此原因所致。

其他原因：

（1）胃肠胀气：

胃或结肠胀气占据腹腔一定部位，造成操作空间不足，特别是肥胖患者更是如此，造成胆囊三角显露困难，强行电灼分离易损伤肠管；

（2）手术操作不熟练：

十二指肠损伤多为上段损伤，且多为撕裂电灼伤，胃肠损伤与手术操作不规范有关，初学者经验不足，镜下操作不熟练，思想上重视不够，有侥幸心理，本组病例中早期有3例损伤为此原因造成；（3）合并十二指肠球部消化性溃疡病史：

溃疡长期反复发作，十二指肠与胆囊及胆囊三角粘连更为致密，本组有消化性溃疡病史的3例患者均属此情况。

3.2LC术十二指肠损伤的处理LC术中一旦发生胃肠道损伤，在镜下应尽量确认损伤的部位，如果是胃前壁的损伤，周围组织结构层次清楚，无明显炎症水肿，术者具备内镜下熟练的缝合操作技能，可以行腹腔镜下缝合修补；镜下辨不清损伤部位者，应果断中转开腹探查；怀疑有肠道损伤，镜下不能确认，术中发现有胆汁外渗，不要轻易用胆囊破裂胆汁污染来解释，不可抱侥幸心理，应中转开腹探查，一旦有肠道损伤被遗漏，将导致一系列严重并发症。

十二指肠损伤的处理要慎重，如果条件允许，最好行胃大部切除胃空肠Roux-en-Y吻合，本组3例行胃大部切除胃空肠Roux-en-Y吻合后，无并发症发生，另外3例十二指肠损伤修补术后，出现2例十二指肠漏，并有1例因严重并发症死亡。

LC术后病情的观察很重要，手术后应严密观察病情变化、腹腔引流管情况、体温变化、腹部体征，及时发现并发症，果断采取恰当的措施，是改善患者预后的关键。

不管发生何种性质的损伤，都会给患者带来更多的痛苦，延长住院时间，增加医疗费用，发生医疗纠纷，应充分重视。

3.3LC术中十二指肠损伤的预防首先要严格掌握LC手术适应证。

作为目前术前主要辅助检查手段的B超、MRCP，对腹腔内粘连尚难以发现，对粘连的性质和程度更难以判定，故LC术中发现解剖较困难、层次不清、粘连致密、分离困难的患者时，应及时中转开腹手术。

LC的成功率和中转率的高低与病例的选择、病情复杂程度，以及手术者经验和操作技术水平有很大关系，有一部分病例必须通过中转开腹才能切除病变的胆囊［3］，在发生严重并发症之前及时决定中转开腹以获得最佳的远近期疗效［4］。

LC是专业性很强的外科手术，具有许多优点，术者必须具有丰富的开腹胆囊切除经验，同时具备内镜熟练的操作技能［5］。

分离粘连的胆囊周围组织时，可用电凝、电切与钝性分离相结合的方法，尽量采用钝性分离方法，电凝、电切产生热力，易损伤周围组织，操作时尽量贴近胆囊，操作急躁、粗暴是造成损伤的重要原因［6］。

在胃十二指肠与胆囊粘连致密，组织解剖关系不清楚时，其原则是宁肯切开胆囊壁而不伤及其他组织，以免发生严重的医源性损伤［7］。

粘连较重、分离较多、急性炎症水肿渗出较多时，应置小网膜孔腹腔引流管，术后通过腹腔引流管的观察，对消化道损伤作出判断，及时恰当的处理是改善患者预后的关键。

熟练掌握各种器械性能，操作前检查器械，检查电凝钩的绝缘保护膜是否完整，插入腹腔内的尖锐器械尽量在直视下进行，避免粗暴插入盲区，手术在视野内操作，电凝钩放在视野范围内，用力方向应向空旷的位置，运动力度适中，不要用力过猛，避免反弹损伤肠管，于视野之外。

术前胃肠减压和药物灌肠，以减轻胃肠胀气，采用全麻,腹肌松弛良好可以扩展腔内空间，便于显露视野，方便操作，减少损伤。

【参考文献】

1方驰华,朱明德.重视腹腔镜胆囊切除术胆管损伤.中国微创外科杂志，2006，6（10）:

727～729.

2陈训如.我国开展腹腔镜胆囊切除术的现状与展望.腹腔镜外科杂志,2003,4（8）:

193～194.

3白永勤.腹腔镜胆囊切除术中转开腹的原因分析.中国普通外科杂志,2007，16（6）:

610～611.

4王庆,秦明放,勾承月，等.万例腹腔镜胆囊切除术中转开腹原因分析.中国微创外科杂志，2003，3（3）:

488～489.

5王宇.微创外科的发展与未来.中国微创外科杂志，2005，5

（1）：

7～8.

6崔金鹏,邱秀春,姜红春，等.腹腔镜胆囊切除术肠道并发症的原因与处理.中国微创外科杂志，2007,7

（1）：

33～34.

7陆孝道,于进邻,顾建平，等.腹腔镜胆囊切除术即可中转开腹的原因及预防.中国微创外科杂志，2005，5（10）858～859.