腹腔镜胆囊切除术中十二指肠损伤原因及处理参考模板.docx

1、腹腔镜胆囊切除术中十二指肠损伤原因及处理参考模板腹腔镜胆囊切除术中十二指肠损伤原因及处理作者：李奎 保红平 高瑞刚 刘天锡 冯宝华【摘要】 目的 探讨腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy, LC)中十二指肠损伤的原因、处理方法及预防措施。方法 回顾分析2000年1月至2007年12月本院LC术21640例中损伤十二指肠8例（0.037%）的临床资料。结果 十二指肠损伤8例病例中，术中发现6例（中转开腹修补术3例，胃大部切除胃空肠Roux-en-Y吻合术3例），术后发现2例（胃大部切除胃空肠Roux-en-Y吻合术1例，引流营养支持保守治疗1例）。除1例因十

2、二指肠瘘并多器官功能衰竭（MODS）术后7d死亡外，其余7例均治愈出院,无严重并发症。结论 LC术中十二指肠损伤的主要原因是胆囊周围炎性粘连、暴露不充分，以及分离过程中造成胃肠撕裂和灼伤穿孔。及时有效恰当的处理是预防并发症和改善患者预后的关键。 【关键词】 腹腔镜胆囊切除术 十二指肠损伤 并发症腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy, LC)已成为治疗胆囊良性疾病的金标准，但损伤消化道并非少见，特别是十二指肠损伤，病情发展快，如处理不及时、不恰当，可致较严重的并发症，甚至危及患者生命。本院2000年1月至2007年12月，行LC术21640例，发生十二指肠损

3、伤8例（占0.037%），其中1例死亡。本文就其发生原因及处理方法进行回顾性分析。 1 临床资料 本组8例，其中男3例，女5例；年龄2472岁（平均52岁）。慢性结石性胆囊炎7例（其中急性发作5例），胆囊息肉样变1例；病程最长31年，最短2d；合并消化道溃疡病史3例，下腹部手术史2例。术前所有病例均行B超或磁共振胰胆管成像（MRCP）复查确诊，并完成其他相关辅助检查，手术指征明确。所有病例均采用静脉复合麻醉下四孔法LC。8例损伤情况见表1。表1 8例LC术中十二指肠损伤的临床资料 2 处理及结果 LC术中发现十二指肠损伤的6例，因胆囊周围炎性粘连致十二指肠与胆囊及Calot氏三角粘连较重，分离

4、时撕裂和灼伤肠道，见到肠壁破损，钝头器械可探入肠腔，消化液外溢，确认为损伤穿孔，即刻中转开腹，开腹术中确认为十二指肠前壁损伤穿孔。其中3例因炎症水肿较重，破损范围>1cm，行胃大部切除胃空肠Roux-en-Y吻合，小网膜孔放置腹腔引流管，胃肠减压，术后35d通气排便，5d进食拔引流管，术后712d治愈出院；另3例由于炎症水肿较轻，破损范围<1cm，行单纯穿孔修补周围大网膜覆盖，小网膜孔放置腹腔引流管，胃肠减压，营养支持，1例术后3d通气排便，5d进食后拔引流管，术后8d治愈出院，1例术后5d出现腹膜炎，再次探查，确认十二指肠漏，行腹腔冲洗双套管负压引流、禁食、加强抗感染及胃肠外营养

5、治疗，3个月后闭合治愈，另1例（72岁女性）术后4d出现腹膜炎，伤口感染裂开，消化液溢出，合并肺部感染，未获再次手术机会，术后7d因多器官功能衰竭(MODS)死亡。LC术后发现十二指肠损伤的2例，1例LC术后第2天出现腹膜炎，B超检查见有腹腔积液，经急诊腹腔镜探查为消化液，后转开腹探查，证实为十二指肠球部损伤穿孔，行胃大部切除胃空肠Roux-en-Y吻合，小网膜孔放置腹腔引流管，胃肠减压，术后5d通气排便，进食后拔除引流管，第2次手术后9d痊愈出院；另1例LC术中用小网膜孔橡胶腹腔引流管1根，术后第3天发现腹腔引流管中有气体排出，第5天进流食后引流管引流出食物，经消化道造影证实为十二指肠穿孔，

6、因为无腹膜炎体征且引流通畅，继续给予引流、禁食、加强抗感染及胃肠外营养治疗，术后52d穿孔自行闭合出院。治愈病例经1个月7年随访，情况良好。 3 讨论 3.1 LC术中十二指肠损伤的原因 文献报道,LC术的十二指肠损伤率占0.062，本组发生率为0.037%。LC术中损伤十二指肠的主要原因是胆囊周围炎性粘连。由于胆囊急性炎症长期反复发作，胆囊周围炎性渗出，病变导致胃窦部、十二指肠、大网膜紧密粘连包裹，甚至镜下难以见到胆囊，游离胆囊及胆囊管时，解剖结构不清或出血，导致手术视野模糊，看不清结构层次，手术困难，造成肠道撕裂，灼伤穿孔，本组8例十二指肠损伤大多由此原因所致。其他原因：（1）胃肠胀气：胃

7、或结肠胀气占据腹腔一定部位，造成操作空间不足，特别是肥胖患者更是如此，造成胆囊三角显露困难，强行电灼分离易损伤肠管；（2）手术操作不熟练：十二指肠损伤多为上段损伤，且多为撕裂电灼伤，胃肠损伤与手术操作不规范有关，初学者经验不足，镜下操作不熟练，思想上重视不够，有侥幸心理，本组病例中早期有3例损伤为此原因造成；（3）合并十二指肠球部消化性溃疡病史：溃疡长期反复发作，十二指肠与胆囊及胆囊三角粘连更为致密，本组有消化性溃疡病史的3例患者均属此情况。 3.2 LC术十二指肠损伤的处理 LC术中一旦发生胃肠道损伤，在镜下应尽量确认损伤的部位，如果是胃前壁的损伤，周围组织结构层次清楚，无明显炎症水肿，术者

8、具备内镜下熟练的缝合操作技能，可以行腹腔镜下缝合修补；镜下辨不清损伤部位者，应果断中转开腹探查；怀疑有肠道损伤，镜下不能确认，术中发现有胆汁外渗，不要轻易用胆囊破裂胆汁污染来解释，不可抱侥幸心理，应中转开腹探查，一旦有肠道损伤被遗漏，将导致一系列严重并发症。十二指肠损伤的处理要慎重，如果条件允许，最好行胃大部切除胃空肠Roux-en-Y吻合，本组3例行胃大部切除胃空肠Roux-en-Y吻合后，无并发症发生，另外3例十二指肠损伤修补术后，出现2例十二指肠漏，并有1例因严重并发症死亡。LC术后病情的观察很重要，手术后应严密观察病情变化、腹腔引流管情况、体温变化、腹部体征，及时发现并发症，果断采取恰

9、当的措施，是改善患者预后的关键。不管发生何种性质的损伤，都会给患者带来更多的痛苦，延长住院时间，增加医疗费用，发生医疗纠纷，应充分重视。 3.3 LC术中十二指肠损伤的预防 首先要严格掌握LC手术适应证。作为目前术前主要辅助检查手段的B超、MRCP，对腹腔内粘连尚难以发现，对粘连的性质和程度更难以判定，故LC术中发现解剖较困难、层次不清、粘连致密、分离困难的患者时，应及时中转开腹手术。LC的成功率和中转率的高低与病例的选择、病情复杂程度，以及手术者经验和操作技术水平有很大关系，有一部分病例必须通过中转开腹才能切除病变的胆囊3，在发生严重并发症之前及时决定中转开腹以获得最佳的远近期疗效4。LC是

10、专业性很强的外科手术，具有许多优点，术者必须具有丰富的开腹胆囊切除经验，同时具备内镜熟练的操作技能5。分离粘连的胆囊周围组织时，可用电凝、电切与钝性分离相结合的方法，尽量采用钝性分离方法，电凝、电切产生热力，易损伤周围组织，操作时尽量贴近胆囊，操作急躁、粗暴是造成损伤的重要原因6。在胃十二指肠与胆囊粘连致密，组织解剖关系不清楚时，其原则是宁肯切开胆囊壁而不伤及其他组织，以免发生严重的医源性损伤7。粘连较重、分离较多、急性炎症水肿渗出较多时，应置小网膜孔腹腔引流管，术后通过腹腔引流管的观察，对消化道损伤作出判断，及时恰当的处理是改善患者预后的关键。熟练掌握各种器械性能，操作前检查器械，检查电凝钩

11、的绝缘保护膜是否完整，插入腹腔内的尖锐器械尽量在直视下进行，避免粗暴插入盲区，手术在视野内操作，电凝钩放在视野范围内，用力方向应向空旷的位置，运动力度适中，不要用力过猛，避免反弹损伤肠管，于视野之外。术前胃肠减压和药物灌肠，以减轻胃肠胀气，采用全麻,腹肌松弛良好可以扩展腔内空间，便于显露视野，方便操作，减少损伤。【参考文献】 1 方驰华,朱明德.重视腹腔镜胆囊切除术胆管损伤.中国微创外科杂志，2006，6（10）:727729.2 陈训如.我国开展腹腔镜胆囊切除术的现状与展望.腹腔镜外科杂志,2003,4(8):193194.3 白永勤.腹腔镜胆囊切除术中转开腹的原因分析.中国普通外科杂志,2007，16（6）:610611.4 王庆,秦明放,勾承月，等.万例腹腔镜胆囊切除术中转开腹原因分析.中国微创外科杂志，2003，3(3):488489.5 王宇.微创外科的发展与未来.中国微创外科杂志，2005，5（1）：78.6 崔金鹏,邱秀春,姜红春，等.腹腔镜胆囊切除术肠道并发症的原因与处理.中国微创外科杂志，2007,7（1）：3334.7 陆孝道,于进邻,顾建平，等.腹腔镜胆囊切除术即可中转开腹的原因及预防.中国微创外科杂志，2005，5（10）858859.