定点医疗机构医疗服务协议书.docx

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定点医疗机构医疗服务协议书

定点医疗机构医疗服务协议书甲方：

陕西省医疗保险管理中心乙方：

为保证省级机关事业单位职工基本医疗，规范定点医疗机构医疗服务行为，根据《陕西省人民政府办公厅关于印发*》（陕政办发〔XX〕112号）的有关规定，按照原劳动和社会保障部、卫生部、国家中药管理局颁发的《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法*》（劳社部发〔1999〕14号），甲方根据乙方的申请,在其具备定点医疗服务资格的前提下,依据参保职工的就医需求,经甲乙双方协商，甲方确定乙方为省级参保职工基本医疗保险定点医疗服务机

构,并就相关医疗服务问题达成如下协议。

第一章总则

第一条甲乙双方应认真贯彻落实国家的有关医疗保险法规和政策，严格执行陕政办发〔XX〕112号文件及其各项配套管理办法。

第二条在遵循保障基本医疗,减少医疗资源浪费,促进卫生事业发展,严格执行基本医疗三个目录有关管理规定的原则下,甲方委托乙方承担下列基本医疗保险范围内的医疗服务项目（甲方委托项目前打“"”，不委托的项目前打“X”）：

（一）门诊类可采取挂账方式结算的治疗项目□1、慢性肾功能衰竭患者的门诊血液透析、腹膜透析治疗；□2、器官移植术后服用抗排异药的门诊治疗;

□3、恶性肿瘤患者的门诊放射治疗；

□4、恶性肿瘤患者的门诊化疗；

□5、门诊高压氧舱治疗；

□6、泌尿系统门诊体外振波碎石；

□7、胆道门诊体外振波碎石；

□8、重度前列腺肥大门诊体外射频治疗；

（二）门诊类可采取挂账方式结算的检查项目

□1、x线计算机体层（CT）扫描；

□2、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）；

□3、磁共振扫描（MRI）；

□4、心脏彩色多普勒超声；

□5、颅内多普勒血流图（TCD）；

□6、颈部血管彩色多普勒超声；

□7、纤维、电子胃十二指肠镜检查；

□8、纤维、电子结肠镜检查；

□9、纤维、电子乙状结肠镜检查；

□10、动态心电图；

□11、核素扫描；

□12、纤维、电子支气管镜检查；

□13、宫腔镜检查；

□14、冠脉造影。

三）住院类可采取挂账方式定额结算的治疗

□1、按照卫生部门规定的住院标准收住的病情符合的参保患者

的住院治疗；

□2、符合门诊紧急抢救病种范围患者的入院抢救治疗，紧急抢救病种范围参照《陕西省人力资源和社会保障厅关于省级基本医疗保险参保职工使用〈陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录〉有关问题*》（陕人社办发〔xx〕2号）第三条所规定紧急抢救范围执行。

（四）住院类可采取挂账方式单病种定额结算的治疗□

（1）人工全髋关节（再）置换术；□

（2）人工膝关节表面（再）置换术；

□（3）脊柱植骨、安装内固定装置术；

□（4）脑血管畸形介入治疗；

□（5）永久起博器安置（更换）术；

□（6）经皮冠状动脉内支架置入术（STENT）；

□（7）冠状动脉搭桥术；

□（8）人工心脏瓣膜置换术；

□（9）心脏射频消融术；

□（10）肾移植术；

□（11）重度烧伤治疗。

（五）住院类可采取挂账方式按项目结算的治疗

□

（1）恶性肿瘤患者手术治疗；

□

（2）脑出血患者手术治疗；

□（3）急性坏死型胰腺炎在二级以上医院进行的治疗；□（4）急重症肝炎出现肝昏迷患者的治疗。

第三条乙方应在协议所签订的医疗服务项目范围内,严格执行基本医疗保险三个目录管理规定，为省级医疗保险参保患者提供采取挂账方式结算的治疗，未经甲方委托的项目,乙方不得为患者提供挂账方式结算。

乙方因医疗设施或医疗技术提高等需开展新的医疗服务项目时,应向甲方提出书面申请,经甲方同意可补签协议。

第四条甲方的权利与义务

1、及时向乙方通报基本医疗保险政策、管理制度及操作规程的变化情况；

2、对乙方专职从事基本医疗保险服务的工作人员及电脑操作人员进行业务培训；

3、按照基本医疗保险有关政策规定，向乙方按时足额结算符合医疗保险规定的医疗费用；

4、指导乙方医疗保险管理办公室开展有关医疗保险管理工作；

5、甲方通过乙方对接受治疗的参保人员的身份、医疗情况等进行核查，乙方应积极配合,并提供甲方所需材料；

6、协助乙方处理有关基本医疗保险其它事宜。

第五条乙方的权利与义务

1、认真执行和宣传医疗保险的政策规定，协议签订后，要组织内部相关科室学习，保证医护人员了解医疗保险政策及本协议的内容；

2、积极支持和参与省级医疗保险管理工作，乙方必须有一名院级领导负责医疗保险工作，设立独立的医疗保险管理办公室，配备3名以上专职管理人员，制定切实可行的规章制度，保证医保政策的贯彻落实；

3、乙方医保办应实行24小时及节假日值班制度，处理门诊急诊及住院医保病人在诊疗过程中的有关事宜；

4、乙方应于省级参保人员入院72小时内上传在院信息，且每天上传费用明细；

5、乙方诊疗过程中应严格执行首诊医师负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，采取有效措施，控制医疗费用的不合理增长，努力减轻参保人员个人负担，切实维护参保人员的利益；

6、严格执行《陕西省省级机关事业单位职工基本医疗保险暂行办法》、《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《陕西省省级机关事业单位职工基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准管理*》和《陕西省省级机关事业单位基本医疗保险门诊特殊慢性病、特殊检查、特殊治疗管理暂行办法》等有关规定。

原则上使用由甲方统一制定的医疗保险专用账、表、卡、册和结算软件打印的表格，对参保人员医疗费用进行结算；表册使用时各项内容要完整、准确；

7、乙方应为省级参保人员就诊建立门诊及住院病历,就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查；门诊处方和住院病历的保管按卫生行政部门要求执行；

8、协助甲方对医疗费用开支情况进行查询和审核，提供审核费用所需的全部诊疗材料及账目清单；

9、按照省级基本医疗保险政策规定，乙方的药房《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内药品的备药率、使用率应达到相应等级医院的要求；

10、乙方申报所收治的参保人员的医疗费用时,应按照甲方要求提供医疗费用审核所需的全部诊疗材料及账目清单,并应按照要求提供其他有关补充材料；

11、为了确保甲乙双方资金安全，乙方需给甲方提供本单位银行账号，便于转账。

第六条协议签订后，乙方应在本单位醒目位置悬挂甲方统一制作的定点医疗机构标牌，在门诊部、住院部等显要位置，分别设置“省级基本医疗保险政策宣传栏”和“基本医疗保险投诉箱”，公布甲方的监督、咨询电话，将基本医疗保险政策规定和本协议的主要内容、各个时期新*通告以及本院的主要诊疗项目、收费价格、药品价格等向参保人员公布，公开办事程序，增加工作透明度。

公布门诊和住院就医流程，方便参保人员就医购药。

第二章信息管理

第七条乙方应根据省级医疗保险信息系统建设的有关要求，配

备相关设备，做好网络连接。

按医疗保险管理规定按时传输有关信息，保证信息的准确、完整，协助甲方建立和完善各种基础数据库，及时完成信息的变更和维护等工作,乙方医疗保险信息系统的运转、维护以及信息传输情况，纳入定点医疗机构考核内容；

第八条乙方要做好信息系统的维护工作，保障信息系统安全平稳运行；严禁利用省级医疗保险信息系统从事与省级医疗保险费用结算无关的事宜，由计算机硬件感染病毒或非法操作造成网络故障，导致无法交换数据而造成的经济损失由乙方负责；

第九条乙方信息系统在运行过程中出现故障，要及时报告甲方，不可随意更改。

因信息系统自身问题而产生故障的由甲方负责。

因操作不当或其他原因发生故障由乙方负责。

网络故障应报甲方，甲方将协助乙方尽快完成网络维修；

第十条省级医疗保险信息系统软件维护工作甲方委托软件开发商承担，其软件维护费由乙方承担，费用标准由甲方按照省人力资源和社会保障行政部门与开发商确定的资费标准执行。

费用起算时间和缴费时间由甲方通知乙方向开发商缴纳。

乙方未及时缴纳费用的，造成网络终止运行的，本协议暂停执行。

第三章就诊

第十一条乙方应对办理门诊挂号或住院的参保人员进行身份核实，审查其医疗保险卡（IC卡）、个人*等证件是否真实有效，证件是否与就医本人相符。

第十二条乙方应严格掌握出入院标准，不得无故推诿病人或拒收符合住院条件的参保人员，也不得将不符合住院的患者收治住院；应根据患者病情确定是否出院，不得以控制医疗费用为由，催赶患者出院。

经甲乙双方核实的下列情况。

均视为挂床住院:

1、住院期间没有进行实质性的检查和治疗，或仅有可在门诊完成的检查、化验或口服药物治疗的；

2、住院期间连续5天以上未作实质性的治疗或检查，且没有特殊理由者的；

3、未请假且不在病房住宿的；

4、连续请假3天以上或累计请假5天以上的；

5、甲方检查时患者不在医院内且无合理理由的。

第十三条乙方应优先保证为在本医疗机构就医的参保人员提供

住院治疗。

床位不足时，应及时告知参保人员，并协助联系其它定点医疗机构，尽快安排其住院治疗。

乙方应严格执行住院床位收费标准，不得另立项目向参保人员收费。

第十四条乙方对经甲方委托采取挂账方式结算的门诊特殊检

特殊治疗项目，要根据甲方管理要求，严格核对人、证、卡一致，如实向甲方提供参保人员检查诊断和治疗等相关资料，协助甲方做好相关费用的审核支付工作。

第十五条甲方委托*第四军医大学西京医院、*第四军医大学唐都医院、西安交通大学第一医院、西安交通大学第二医院、陕西省人民医院、西安市中心医院为省级医疗保险参保人员市外就医转诊审核机构。

上述医疗机构应严格按照市外转诊条件审批参保职工的市外转诊请求，填写甲方统一印制的《陕西省省直机关事业单位参保职工大病住院特殊情况申请表》，按照《陕西省省级机关事业单位参保职工转院管理办法》规定的程序报甲方核准备案。

市外转院率原则上不得超过本院参保人员住院人次的1%。

上述医疗机构未按要求审核转诊的,甲方将拒付其申报的参保人员转院前在其医疗机构住院所发生的医疗费用，全年平均转院超过1%的，年终考核时扣减相应分数。

定点医院市内年度转院率，一、二、三级医院原则上分别控制在本院住院人次的3%、2%、1%。

参保人员病情稳定后，由高等级医院转入低等级医院，不受此比例限制。

全年平均转院超过以上相应比例1%的，每转出一例患者,扣减本院相应的一个平均结算定额标准的

第十六条乙方向参保人员提供完全由个人自付费用的医疗服

务时，须事先征得参保人员或其家属同意并签署项目外服务协议书，否则，参保患者有权拒付相关费用。

第十七条乙方原则上不得让住院参保人员到门诊或院外购药、检查、治疗。

因药品、医用器材、设备不足而让住院患者在院外发生的医疗费用，乙方要将其纳入住院总费用中结算。

第十八条甲方和乙方要共同致力于优化医疗保险服务流程，简化参保人员就医手续，不断提高管理服务水平，努力为广大参保人员提供优质高效的基本医疗服务，自觉接受社会各界的监督，积极听取各方意见,改进办事程序和工作作风。

第四章诊疗项目管理

第十九条乙方应严格执行基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围及标准的有关规定。

第二十条甲方根据有关规定，结合乙方业务开展情况，明确乙方业务范围内的基本医疗保险诊疗项目和服务设施范围。

乙方需向甲方提供其所开展业务范围内的诊疗、服务项目清单及收费标准，报甲方确认。

遇有新增诊疗项目或收费标准调整时，乙方要依据物价部门的批复文件及时向医疗保险行政部门提出申请，经医疗保险行政部门审核确认后方可纳入统筹基金支付范围。

第二十一条协议签订后，乙方新开展的符合医疗保险规定的诊疗项目，必须按以下程序进行申报确认：

1、乙方向甲方提出增加诊疗项目的书面申请，并提供卫生、物价、药监、医疗保险行政部门的批准文件（复印件）；

2、甲方审查过程中，认为有必要由乙方进一步提供审查所需的有关资料时，乙方应积极配合。

甲方对乙方提供的各种资料有保密的义务；

3、甲方接到乙方申请后，在3个月内完成审查过程（不含乙方因资料不齐补报的时间），并及时向乙方通报审查结果，对乙方提供的所有资料予以保密；

4、经甲方审批通过的新增项目，在双方签定补充协议后方可纳入统筹基金支付范围。

第二十二条乙方要严格按照《陕西省医疗服务项目价格》的范围及标准记账、收费、申报。

第二十三条乙方应对参保人员在其他定点医疗机构所做的检查化验结果，实行互认，避免不必要的重复检查，减少患者的个人负担。

第二十四条乙方不得将参保人员就医所做的检查治疗费用收入与医生及其所在科室收入挂钩，不得进行单项检查提成，检查项目应与病历检查结果相符，甲方查实乙方违反本条规定的，可拒付相关费用。

第二十五条参保患者因病情需要而住层流室时，经治医师应严格掌握适应症，并在病程记录中写明原因和理由。

对不符合住层流室指征以及医保政策规定的费用，甲方一律不予支付。

第五章药品管理

第二十六条乙方应严格执行《陕西省人力资源和社会保障厅关于印发〈陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录〉*》（陕人社发〔xx〕192号），以及《陕西省人力资源和社会保障厅关于省级基本医疗保险参保职工使用〈陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录〉有关问题*》（陕人社办发〔xx〕2号）的用药规定，对限定支付范围的药品要建立内部审核程序，抢救期间突破限定支付范围用药和使用新鲜全血（包括成份用血）的，临床医师必须在病程记录中做出说明。

因紧急抢救需要，使用新鲜全血（包括成份用血）所发生的费用，由统筹基金支付70％，个人自负30％。

第二十七条甲方要及时向乙方通报基本医疗保险用药管理的最新政策和规定；乙方根据政策变化情况及时对医疗保险药品信息库进行变更和维护。

第二十八条乙方在省级参保人员住院期间，因病情需要使用xx版《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中乙类药品及有限定支付范围的药品时,应严格按照陕人社办发〔xx〕2号文件规定比例执行：

1、一次住院乙类药品费用在5000元以下（含5000元）的，个人先自负8%，再按有关规定执行；

2、一次住院乙类药品费用在5000元以上的，个人先自负10%，再按有关规定执行

第二十九条参保人员住院治疗病情符合出院条件，确需院外带药继续治疗时，所带药品剂量一般不超过15天用量，品种在5种以内；特殊情况不超过30天用量，品种在6种以内。

第三十条住院患者的药品费占医疗总费用的比例，综合医院、三级医院应控制在45%以内，二级医院应控制在48%以内。

第三十一条由于乙方工作人员不认真履行医疗服务协议，造成基金流失或参保人员投诉的，甲方将拒付费用。

第三十二条乙方对住院参保人员的治疗，要严格控制基本医疗保险范围外药品的使用，原则上范围外药品费用不得超过患者药品总费用的10%。

超过10%的，在年终考核评定中酌情扣分。

第六章费用结算

第三十三条乙方收取省级参保人员的门诊特殊检查、特殊治疗费用应单独列账；收取省级参保人员的所有住院医疗费用，均须详细记录在“住院收费明细单”上，其中安装人工器官、体内置放材料及器官组织移植等材料费用应单独列账；自费药品费用及其它不属于基本医疗保险报销的费用，除单独列账外，还应在“医患协议书”上做出记录。

第三十四条门诊基本医疗保险费用支付方法和标准

1、符合采取挂帐方式结算的门诊特殊检查、特殊治疗的项目，经甲方委托的，使用甲方统一印制的《门诊特殊检查、特殊治疗申请表》，按规定程序审核，其费用30%由本人用个人账户资金或现金结算，其余部分由统筹基金支付,单独列账报甲方审核结算；

2、符合采取挂帐方式结算的肿瘤患者门诊放、化疗,经甲方委托的，由乙方根据病情制定月度治疗计划，经甲方审核确认后，乙方可按计划进行治疗，其费用30%由本人用个人账户资金或现金结算，其余部分由统筹基金支付,单独列账报甲方审核结算；

3、符合采取挂帐方式结算的慢性肾功能衰竭及器官移植术后，进行血液透析、腹膜透析或服用抗排异药的，经甲方委托的，乙方应查验患者特殊治疗专用病历及相关医保证件后，为患者制定月度治疗方案，经甲方审核确认后，方可根据陕劳社发〔xx〕144号文件、省医保中心函〔XX〕2号文件、陕医保中心函〔XX〕92号及有关规定为患者进行挂帐治疗,其费用10%由本人用个人账户资金或现金结算，其余部分由统筹基金支付,单独列账报甲方审核结算；

4、符合采取挂账方式结算的检查和治疗，乙方应严格按照有关规定办理，报送完整的审核材料。

未按规定和程序办理的，所发生的费用，甲方不予支付。

第三十五条基本医疗保险住院费用偿付办法和标准

1、根据结算办法规定，对乙方收住的省级医疗保险参保人员,符合住院平均定额结算的，甲方按级等（特定口；非特定口）或专科医院的标准与乙方进行结算，具体的平均定额结算费用标准为元，此标准包括所有符合基本医疗保险三个目录规定的费用；

2、平均定额费用标准是根据各级别医院的平均天数、平均床日费用，医疗费用增长情况，以及我省的经济发展水平，计算出的定额控制指标，不得与病人的具体治疗挂钩。

对住院参保人员本次住院医疗费用（本次住院医疗费用=患者住

院总费用-范围外个人自负的费用-按基本医疗保险政策规定个人按比例先负担的费用）未达到本级别医院住院起付线的，不纳入定额结算,其费用由本人用个人账户资金或现金结算。

3、经甲方委托，可采取挂帐方式对省级医疗保险参保患者患有规定病种的，以单病种平均定额结算的，按以下平均定额标准结算:

（1）人工全髋关节（再）置换术35000元；

（2）人工膝关节表面（再）置换术40000元/单侧；

（3）脊柱植骨、安装内固定装置术40000元；

（4）脑血管畸形介入治疗50000元；

（5）永久起搏器安置（更换）术40000元；

（6）经皮冠状动脉内支架置入术（STENT）40000元（增加一个支架增加20000元）；

（7）冠状动脉搭桥术50000元；

（8）人工心脏瓣膜置换术50000元；

（9）心脏射频消融术25000元；

（10）肾移植术45000元；

（11）重度烧伤治疗20000元。

4、经甲方委托，可采取挂帐方式对省级参保人员患有恶性肿瘤患者手术治疗；脑出血患者手术治疗；急性坏死型胰腺炎在二级以上医院进行的治疗；急重症肝炎出现肝昏迷患者的治疗的，以项目结算方式结算。

第三十六条甲方按照《陕西省医疗服务项目价格》中普通（三人间）住院病房床位收费标准与乙方结算省级参保人员住院的床位费用,目前三级医院最高每床日28元，二级医院最高每床日20元，一级医院最高每床日18元。

如遇物价部门调整的，按照调整后的标准执行。

第三十七条按照省级医疗保险政策规定，乙方只能向省级参保住院患者收取以下费用：

（一）住院费用在基本医疗保险统筹基金支付起付标准至最高限额以内应由个人支付的费用:

1、本级医院起付标准及起付标准以下的费用；

2、陕西省省直机关事业单位职工基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准所规定的，应由个人自负的部分费用；

3、乙类药品费用应由个人支付的部分费用；

4、起付标准以上，统筹基金最高支付限额（4.5万元）以下，应由个人按规定比例支付的部分费用；

5、超出基本医疗保险药品目录、诊疗项目、服务设施支付范围和标准的费用；

（二）省级参保患者的住院费用在基本医疗保险统筹基金最高支付限额（4.5万元）以上至大病最高支付限额（25万元）以内的应由个人支付的费用:

1、本级医院起付标准费用（连续住院统筹基金支付金额达到4.5万元以上的不收该项费用）；

2、符合基本医疗保险三个目录的医疗费用的10%。

（三）省级参保人员凡同一疾病15日内再次在同一医院住院的，医疗机构不收患者的本级医院起付标准；参保人员因病情需院内转科治疗的，转入科室不再收起付标准。

凡因病情需要在市内转诊的，转入等级高的医疗机构的，由高等级的医疗机构收取起付标准的差额部分；转入同等级或级别低的医疗机构，医疗机构不得收取患者的起付标准费用。

第三十八条下列情况发生的医疗费用乙方不得纳入甲方结算范围：

（一）确属病人或家属主动要求使用的基本医疗保险支付范围以外的价格昂贵的特殊医疗服务项目，经甲方核实后，由乙方进行费用统计单列申报，可不纳入定额指标计算：

1、物价部门允许收取的点名手术和点名麻醉费；

2、物价部门已确定收费标准的特殊优质病房的超标床位费；

3、病情需要使用的全自费特殊诊疗项目和药品。

（二）基本医疗保险基金不予支付的范围：

1、本省药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准范围以外的医疗费用；

2、因行凶、自杀、自残、打架斗殴、吸毒、酗酒等发生的医疗费用；

3、纳入工伤、女工生育保险参保范围的工伤和工伤旧病复发以及女职工生育、计划生育手术及后遗症发生的医疗费用。

第三十九条乙方要严格执行国家卫生行政部门有关门诊紧急

抢救疾病的管理办法，主动核查患者身份，及时将省级参保人员门诊紧急抢救和重症监护费用纳入过渡期结算办法进行结算。

第四十条乙方应于每月15日前，将上月发生的挂账费用部分按照省医保中心〔XX〕3号文规定，通过结算软件打印出月度结算表、汇总表及相关材料报送甲方，甲方审核后，于次月30日前按应付金额的90％付给乙方，其余10％留作医疗保险服务质量保证金，年末按医疗服务质量考核结果兑现。

第四十一条参保人员就医发生的各项医疗费用，乙方应按要求统一申报，不得遗漏。

对按规定应由医疗保险基金支付的医疗费用，甲方要按约定的结算办法及时足额给付，不得无故拖欠或拒绝。

第四十二条甲乙双方应严格执行《陕西省省级机关事业单位职工基本医疗保险住院医疗费用过渡期结算办法》（省医保中心函〔XX〕1号）、《关于调整省级医疗照顾人员医疗费用结算标准*》（省

医保中心函〔XX〕70号）及有关规定。

第四十三条甲方根据乙方医疗保险服务管理年终考核结果及考核办法，于考核结束后3个月内与乙方结清暂留的服务质量保证金（如遇特殊情况，结清时间可适当推后）。

第四十四条参保人员在乙方就医发生医疗事故的，由于医疗事故及后遗症所增加的医疗费用，甲方一律不予支付。

第七章考核奖惩

第四十五条甲方根据本协议内容及医疗保险政策的相关规定

对乙方进行年度考核，年度考核内容包括基础管理情况、服务管理情况、医疗费用结算情况、基本医疗保险三大目录管理情况、网络维护管理情况、日常费用审核情况、日常监督检查情况、突击检查情况及参保人员及社会监督情况等方面，年度考核评分标准根据医院分级管理的相关细则执行。

第四十六条甲方根据年度考核结果按年度返还乙方服务质量保证金，同时评选先进单位和先进个人，并给予一定的奖励。

第四十七条乙