PACU各项制度最终版.docx
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PACU各项制度最终版
护理人员紧急替代制度及程序……………………………………………09
弹性排班制度………………………………………………………………10
护理人员培训制度…………………………………………………………11
进修护士管理制度…………………………………………………………12
实习护生管理制度…………………………………………………………13
参观制度……………………………………………………………………14
仪器管理制度………………………………………………………………15
抢救车清点制度……………………………………………………………16
无菌物品管理制度…………………………………………………………17
呼吸机使用登记制度………………………………………………………18
呼吸机保养制度……………………………………………………………19
呼吸机清洁消毒制度………………………………………………………20
除颤仪的使用保养制度……………………………………………………21
注射泵的使用保养制度……………………………………………………22
心电监护仪保养制度………………………………………………………23
预防导管脱落管理制度……………………………………………………24
药品管理制度………………………………………………………………25
抢救药品、物品管理制度…………………………………………………27
交接班制度…………………………………………………………………28
患者身份识别制度…………………………………………………………29
护士执行医嘱制度…………………………………………………………30
各项护理操作前告知制度…………………………………………………31
危重患者抢救及报告制度…………………………………………………32
保护性约束制度……………………………………………………………33
护理投诉管理制度…………………………………………………………34
绩效考核制度………………………………………………………………35
消防安全工作制度…………………………………………………………37
病人转出、转送制度………………………………………………………38
常用消毒剂的管理规定……………………………………………………40
护理人员职业防护制度……………………………………………………43
医院感染管理制度…………………………………………………………44
医疗废物的管理制度………………………………………………………45
医疗废物的分类管理制度…………………………………………………46
物品管理制度………………………………………………………………48
麻醉恢复室管理制度………………………………………………………49
麻醉恢复期病人标准护理计………………………………………………52
副护士长主持工作…………………………………………………………56
麻醉恢复室护士职责………………………………………………………57
麻醉恢复室医师工作职责…………………………………………………58
麻醉恢复室白班护士职责…………………………………………………59
麻醉恢复室小班护士职责…………………………………………………60
文件名称:
麻醉恢复室工作制度
文件编号：
01
制定日期：
2013年7月
制定部门：
麻醉恢复室
生效日期：
2013年8月
麻醉恢复室工作制度
麻醉恢复室是在科主任领导下，对麻醉后病人进行严密观察和监测，直至病人完全清醒，使其生命体征恢复至稳定的病室。
日常监测治疗工作由恢复室麻醉医师和恢复室护士负责。
恢复室麻醉医师负责制定监测和治疗计划，并决定是否转出恢复室。
恢复室制度如下：
1、定期对药品、物品、监护仪等设备进行检查，严格执行医院感染管理制度。
2、病人由巡回护士、手术医师和麻醉医师送入恢复室，与恢复室麻醉医师和护士共同交接。
3、病人安置稳定后，立即建立常规监测及治疗。
保留气管插管或呼吸功能未恢复者，应以呼吸机辅助或控制呼吸。
4、值班麻醉医师应全面检查病人对麻醉后情况作出评价，主要集中在神志，呼吸道及肌力的恢复，并将患者妥善固定，以免摔伤或擅自拔除各种导管。
5、室病人管理内容：
（1）所有病人必须监测ECG、BP、RR、SPO2，特殊病人监测体温，血气分析。
（2）观察意识状态：
瞳孔，刺激反应等。
（3）观察呼吸、颜面与口唇颜色，保持呼吸道通畅。
（4）保持留置各种管道妥善固定，引流通畅。
（5）保持伤口敷料完好，观察病人的伤口情况和腹部体征。
（6）烦躁病人用约束带约束。
6、详细记录各种监测项目。
病情发生变化或不稳时，需及时处理并记录，如遇病人病情发生重大变化，在进行初步处理的同时应该立即通知实施麻醉医生共同处理，必要时请相关科室会诊处理。
7、值班麻醉医师评估病人达到转出标准后，由值班麻醉医师签字确认方可送出恢复室。
文件名称：
PACU护理安全管理制度
文件编号：
02
制订日期：
2012年7月
制订部门：
麻醉恢复室
生效日期：
2013年8月
PACU护理安全管理制度
一、PACU护理人员应严格遵守交接班制度、查对制度、给药制度、消毒隔离及抢救工作制度等。
二、PACU护理人员应严格执行无菌操作规程。
三、PACU护理人员应熟知差错、事故的防范措施，严格执行各项技术操作规程。
急救技术熟练，护理措施到位。
四、PACU病人全部应用挡板或保护用具，以防坠床、意外拔管等不良事件发生。
按时翻身，严格交接皮肤情况，以免发生压疮。
五、搬运患者要轻稳，避免摔伤及碰伤。
仪器应合理放置，保证安全。
六、全面了解患者全麻术后病情及思想动态，对不治之症及精神病患者，加强心理护理，及时发现不安全因素并采取有效防范措施。
七、护理人员应熟练掌握各种急救仪器设备使用，定期培训，包括操作流程、清洁消毒、常见故障排除方法等。
保证各种急救仪器设备正常使用，专人管理，定期检查维修保养。
八、加强安全管理及消防知识的宣传，随时查除安全隐患，熟练掌握各种护理应急预案，掌握消防知识，熟练灭火器材的使用方法。
文件名称：
PACU护士分层次使用管理制度
文件编号：
03
制订日期：
2013年7月
制订部门：
麻醉恢复室
生效日期：
2013年8月
PACU护士分层次使用管理制度
根据护士的工作能力、技术水平、从事工作年限、职称和学力等要素，对护士进行分层使用。
一、从事护理工作满10年，并获得主管护师职称的执业护士担任组长职务，负责各种带教以及与其他科室人员进行工作协调，并且在夜间及护士长不在时承担部分管理责任。
二、从事护理工作满5年，具有本科及以上学历并获得护师及以上职称的执业护士担任教学老师职务，负责实习同学、进修人员及院内轮转新职工的带教培训工作。
三、从事护理工作1年以上并通过脱教考核的执业护士，可以独立护理病人。
四、院内进修和轮转新职工3个月不能独立护理病人，3个月以后在带教老师的协助下可以护理病情相对较轻的病人。
五、对获得副主任护师职称护士和具有硕士研究生学历的护士可进行科研设计、开展新技术、新项目。
文件名称：
PACU护士准入制度
文件编号：
04
制订日期：
2013年7月
制订部门：
麻醉恢复室
生效日期：
2013年8月
PACU护士准入制度
PACU患者术后随时可能发生危及生命的病情变化，当病情突然改变时，患者的生命有可能在几秒、几分钟内通过及时准确的诊断和处理而挽救，这也是医护人员的职责。
所以PACU护士均应经过筛选和训练。
一、有为护理事业奋斗的献身精神及开拓精神，善于创新及应用逻辑思维发现问题及总结经验；实际工作及接受新事物能力较强，操作敏捷，善于钻研，工作细致耐心。
二、从事PACU工作的护士经过正规护理专业教育，取得护士资格执业证书，有一定的专科护理知识或实践经验，经考核合格后方能独立负责病人的护理工作。
三、善于独立思考，对病情观察细致，熟练的护理技术，了解循环、呼吸、肾脏等重要系统和脏器的生理、病理基础知识，熟练掌握心电监测、急救技术和常用急救药物的应用，学习并掌握心、肺、肾、肝等功能监测，在紧急情况下能与医生密切配合，准确进行CPR及配合气管插管，熟练使用除颤器、人工呼吸机等急救设备。
四、具备良好的心理素质：
如清晰敏捷的思维、积极稳定的情绪、精诚合作的团队精神、顽强坚韧的意志品格等。
五、具有较为强健的体格以适应PACU紧张而繁重的工作要求。
文件名称：
PACU护理人员复岗培训制度
文件编号：
05
制订日期：
2013年7月
制订部门：
麻醉恢复室
生效日期：
2013年8月
PACU护理人员复岗培训制度
一、复岗培训是指离开岗位3个月的护理人员再次进入工作岗位时进行的培训，培训内容包括离岗期间，在岗人员的新制度、新知识、新技能。
二、离岗3个月及以上的护理人员在重返工作岗位后必须接受本科室的返岗培训并有复岗培训表。
三、培训后进行考核，考核合格后方可复岗。
四、对考核结果进行备案登记。
五、若无复岗相关记录，不得上岗。
文件名称：
PACU护理人员紧急替代制度及程序
文件编号：
06
制订日期：
2013年7月
制订部门：
麻醉恢复室
生效日期：
2013年8月
PACU护理人员紧急替代制度及程序
一、目的：
在特殊、紧急情况下或突发事件时，保证人员在岗，保证临床护理、抢救工作顺利延续。
二、紧急替代原则：
同级替代、同岗位替代、同能力替代、上级替代下级。
三、以下情况可执行紧急替代：
（1）被替代人由于突发疾病、家庭直系家属出现严重事故等原因不能坚守岗位。
（2）突发事件超出被替代人的能力处理范围。
（3）被替代人在处理某些特殊事情方面无经验或专长。
四、替代流程:
（1）被替代人发出信息→护士长评估→护士长做出是否替代决定→通知替代护士→替代护士与被替代护士进行工作交接。
（2）管理要求：
护理人员突发疾病不能按时上班需出具医院假条，科室存根。
文件名称：
PACU弹性排班制度
文件编号：
07
制订日期：
2013年7月
制订部门：
麻醉恢复室
生效日期：
2013年8月
PACU弹性排班制度
一、所有工作人员需有联系方式，如有需要并要求在半小时内到达。
二、有特殊要求需调换班或安排休息者，需在周五排班前告知护士长。
护士长会尽可能安排，不能同时满足时，根据情况协调安排。
三、为保证批量手术患者救治或突发事件处理，要求PACU全体人员24小时保持联系通畅。
文件名称：
PACU护理人员培训制度
文件编号：
08
制订日期：
2013年7月
制订部门：
麻醉恢复室
生效日期：
2013年8月
PACU护理人员培训制度
一、护理人员必须进行多层次的继续教育，通过各种形式如业务讲座、专项培训、新技术新业务培训等方式，落实PACU的专科培训计划，经过继续教育达到护理人员分级培养目标。
二、护士、护师、主管护师、副主任护师和主任护师的培训按照培养计划进行。
三、以自学为主，鼓励参加成人高等自学考试及其他形式的新技术、新业务学习班，以提高理论水平和实际工作能力。
四、参加护理部与科室定期进行的专业查房和专题讲座，提高专科理论水平，护理人员按计划参加医院理论和技术操作培训并接受考核。
五、进行专业对口参观、进修学习。
六、鼓励护士参加各种形式外语学习，以提高外语水平。
七、定期组织PACU护士的理论与技能考核。
文件名称：
PACU进修护士管理制度
文件编号：
10
制订日期：
2013年7月
制订部门：
麻醉恢复室
生效日期：
2013年8月
麻醉恢复室进修护士管理制度
一、科室为进修护士提供便利的工作学习环境，进修护士来PACU后，要遵守院、科各项规章制度，服从科室工作安排。
二、严格遵守劳动纪律，进修期间若临时有事请假，要报请院内相关部门批准。
三、根据进修护士培训计划要求，实行专人带教，进修护士不允许单独值班看护患者或进行抢救等。
进修护士协助值班期间工作由所在小组小组长负责。
四、进修期间要求按时参加科室或院内组织的护理查房、业务学习或专题讲座等，留有进修笔记。
五、进修生在PACU进修期间，若因不遵守规章制度或操作规程，经批评教育仍不改善者，或因工作严重不负责任出现纠纷或缺陷者，由科室提出意见报请护理部或科教科批准可终止进修，退回原单位。
六、进修结束前一周，科室带教老师对进修护士进行专业技术考核，由进修生本人完成进修总结表，科室签署鉴定。
护士长、带教老师与进修护士进行谈话，探讨进修护士管理经验教训。
文件名称：
PACU实习护生管理制度
文件编号：
11
制订日期：
2005年7月
制订部门：
麻醉恢复室
生效日期：
2013年8月
PACU实习护生管理制度
一、科室尽量为护生提供便利的工作学习环境，实习护生来PACU后，要遵守科室各项规章制度，遵守作息时间，积极参加科内组织的业务学习、护理查房等。
二、了解PACU实习计划要求，留有实习笔记。
三、安排专人带教，在带教老师协助和指导下，尽量多给实习护生提供操作机会，带教老师所分配讲课题目要在每组学生实习结束前及时完成。
四、遇有较少见病种或某些重大抢救时，护士长或带教老师要随机组织护生进行专题学习。
五、护生出科前进行理论和操作考试，及时完成学习鉴定，进行教学信息反馈，不断改进教学工作。
文件名称：
PACU参观制度
文件编号：
12
制订日期：
2013年7月
制订部门：
麻醉恢复室
生效日期：
2013年8月
PACU参观制度
1、外来参观人员必须经过医务科或护理部同意、批准后方可进入手术部PACU。
2、进入PACU应更换室内拖鞋或穿鞋套，穿隔离衣，带口罩帽子。
3、参观者注意仪容，保持病房的安静整洁，不得干扰危重病人的治疗和护理。
4、参观者进入后，由科主任或护士长集中介绍、讲解。
5、参观结束后，应将参观人数、参观单位、参观日期以及接待者登记在参观登记本上。
文件名称：
PACU仪器管理制度
文件编号：
13
制订日期：
20113年7月
制订部门：
麻醉恢复室
生效日期：
2013年8月
PACU仪器管理制度
一、所有仪器由专人管理，保持性能良好，每班认真清点仪器数量、完好程度并交班登记。
帐物不符，由当班护士负责查找，未找到时，应向上一班护士问明原因，并做好交接班。
二、清点仪器时应注意：
机器是否处于备用状态，配好导线，固定器等，如机器或配件损坏应及时交班，由白班护士负责送修。
三、使用医疗器械，医护人员要熟悉仪器性能和熟练掌握使用、消毒、保养方法，严格遵守操作规程，使用后及时清洁、消毒、安装、放回原处，处于备用状态，检查者签字并登记。
四、妥善保管完整的设备文件，如说明书、操作手册等。
五、医疗器械出现故障要及时送检维修和领取，并登记在PACU仪器维修记录本上。
六、无特殊情况仪器一律不外借，如机器外借或送修时应在清点本上注明，并在仪器借物本或维修登记本上登记完整信息并交班。
文件名称：
PACU抢救车清点制度
文件编号：
14
制订日期：
2013年7月
制订部门：
麻醉恢复室
生效日期：
2013年8月
PACU抢救车清点制度
一、每班有相关上班人员负责清点查对，保证无过期物品及药品。
二、抢救车使用后必须清点物品及药品，及时补充所用物品及药品。
三、抢救车内的物品固定数量，取用后必须放回原处。
四、氧气枕应处于充气备用状态。
五、抢救车内物品一律不外借。
六、主管此项工作的护士要保持抢救车的清洁与整齐。
七、抢救车内的物品按护理部的要求放置，每盒药内右侧为近期，左侧为远期。
文件名称：
PACU无菌物品清点制度
文件编号：
15
制订日期：
2013年7月
制订部门：
麻醉恢复室
生效日期：
2013年8月
PACU无菌物品管理制度
一、无菌物品应放置在清洁干燥处，与非无菌物品分开。
无菌物品包装完整，无过期、无污染。
二、无菌物品使用时应注明开始使用日期和时间，各班保证无菌物品无过期，消毒剂（碘伏、酒精）应密闭保存，每周更换2次。
使用无菌物品开包4小时必须更换，外用无菌液体未被污染情况下开启后24小时内有效，棉签开包后注明开启时间24小时有效。
三、使用无菌液体要现用现配，各种无菌液体开启后要注明开启日期和时间。
抽出的药液、开启的静脉输入用液体超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。
文件名称：
PACU呼吸机使用登记制度
文件编号：
16
制订日期：
2013年7月
制订部门：
麻醉恢复室
生效日期：
2013年8月
PACU呼吸机使用登记制度
一、呼吸机按小时记录使用时间。
二、由开始使用呼吸机的责任护士记录开始时间，由停用呼吸机的责任护士记录停止时间，并与上次记录的时间累加下来。
三、白班护士每周一检查使用登记情况，护士长不定期抽查。
文件名称：
呼吸机使用保养制度
文件编号：
17
制订日期：
2013年7月
制订部门：
麻醉恢复室
生效日期：
2013年8月
呼吸机使用保养制度
一、熟悉呼吸机管道上冷凝水的正确引流方法，及时倒弃冷凝水，操作时应严防引流液倒流患者呼吸道。
医务人员在操作呼吸机前后应洗手，以防交叉感染的发生。
二、呼吸机管道及附件每周更换1次，如有污染随时更换。
三、定期检修保养，将各种维修、更换、校正记录详细备案，如记录维修的部位、误差或损坏程度、时间、更换零部件的名称、时间、数量等，以便查核。
四、主机电源应在气源、氧源接通后方可启动，呼吸机的关机顺序与之相反，即先关主机电源，再关闭空气压缩机电源。
五、定期更换和补充湿化器内的液体，注意该液体只能用蒸馏水，注意检查温度传感器的性能，保护温度传感器，密切观察温度报警情况。
六、待用的呼吸机用布罩遮盖，每周一次进行检查保养。
七、使用过程中发现呼吸机故障应及时排除，如不能排除应立即更换呼吸机，悬挂待修标识，注明故障状态，责任人联系维修人员进行维修。
文件名称：
呼吸机清洁消毒制度
文件编号：
18
制订日期：
2013年7月
制订部门：
麻醉恢复室
生效日期：
2013年8月
呼吸机清洁消毒制度
一、呼吸机消毒的总原则
呼吸机消毒种类可分为患者使用时的日常常规更换消毒和撤机后的终末消毒两种。
呼吸机内部机械部分不应常规消毒。
不同患者使用同一台呼吸机时，呼吸机内外部分应彻底消毒或灭菌。
二、呼吸机的清洁和消毒方法
1、呼吸机的主机外壳和压缩泵的外壳，用清洁的软湿布轻擦净即可，每日1次。
必要时用消毒液如含氯制剂消毒液浸泡过的软布擦洗。
2、空气过滤网，包括空气压缩泵和有些呼吸机主机中可清洗的空气滤网。
具体清洁方法为：
将过滤网从机器中取出，用清水洗净表面尘埃后，再用力甩干或烘干；或者用吸尘器吸尽灰尘，然后放回原位。
一般每48-72小时清洁一次，无需常规消毒。
3、呼吸机内部不可拆卸电子元件，其表面的灰尘可用小功率吸尘器轻轻吸除或用专用吸球轻轻吹气去除，不能用消毒液浸泡。
4、传感器如流量、压力等各种传感器为呼吸机的特殊电子零件，不能用水冲洗，以免损坏其性能，因而只能轻轻浸在75%的酒精中，并自然晾干，切忌用力甩干或烘干。
5、湿化器的电器加温部分和温控传感器探头的金属部分用清洁的软湿布轻轻擦净，不能用消毒液浸泡，以免影响加热功能和降低其感温的准确性。
6、需要消毒的呼吸机部件：
凡是连接于患者与呼吸机之间的各种螺纹管、连接管、接头、湿化器、雾化器和呼气瓣等均应彻底消毒。
文件名称：
除颤仪的使用保养制度
文件编号：
19
制订日期：
2013年7月
制订部门：
麻醉恢复室
生效日期：
2013年8月
PACU除颤仪的使用保养制度
1、清洁记录仪打印头：
如果打印ECG条带太浅或深浅不一要将打印头用沾有酒精的棉球清洗，以去除上面残留的纸屑。
2、维护电池：
除颤仪可用交流电，也可用电池供电，电池装入除颤仪后，应充电8小时以上保证电池达到全容量。
平时应将仪器与交流电源相连接并在每次使用后充足电，否则将降低电池容量与寿命。
3、清洁外表面：
保持仪器外部无灰尘，彻底地清除掉除颤电极板上导电胶，可用肥皂水、清水等非腐蚀性洗涤剂清洗外表部，清洗时不要让任何液体进入仪器内部，不要用含氯漂白剂等损伤清洗剂，不要对监护导联和除颤电极进行蒸气或气体熏蒸消毒。
以免缩短仪器寿命。
文件名称：
注射泵的使用保养制度
文件编号：
20
制订日期：
2013年7月
制订部门：
麻醉恢复室
生效日期：
2013年8月
注射泵的使用保养制度
一、注射泵的日常管理
1、保持注射泵的清洁，经常对注射泵进行擦拭，避免药物凝固影响机械的灵活性及对机器的浸湿。
2、每周一次对注射泵进行开机检查，监测泵的性能、流量、容量与堵塞压力测试。
3、避免液体渗入泵内；注射泵不使用时，存放于阴凉干燥处，避免剧烈震动，阳光直射或紫外线照射。
4、专人管理，建立使用登记，检查、保养维修制度。
二、注射泵维护保养
1.首次使用前，或长时间不使用，当再次使用时，要将注射泵与交流电连接，使内置电池充电至少12小时。
2.长期不用，内部蓄电池至少每月1次进行充放电；电池充电后工作时间缩短，应及时更换新电池；注射泵出现故障及时维修。
3.清洗前务必切断电源，不可让液体进入泵体内。
4.应当定期或泵沾有液体时，用沾有凉或温水的纱布擦拭主机及附件，避免纱布过湿。
禁用酒精等有机溶剂，应避免任何液体进入泵内。
5．每年进行注射精度标定一次，并有记录。
文件名称：
心电监护仪保养制度
文件编号：
21
制订日期：
2013年7月
制订部门：
麻醉恢复室
生效日期：
2013年8月
心电监护仪保养制度
1、主机：
四防：
防水、防尘、防震、防热。
2、先关闭电源，断开连接。
首先清洁，一人专用，每次使用后，用干爽的布沾75％酒精洁净仪器表面，风干，并擦拭ECG导联线，SPO2传感器、电缆，不要让清洁液进入插串口或未密封的部位。
3、袖套，洗之前取出橡皮袋，手洗，不干洗，可消毒浸泡，高压蒸汽灭菌。
注意保护SPO2传感器探头，以免跌落，损坏。
文件名称：
PACU预防导管脱落管理制度
文件编号：
22
制订日期：
2013年7月
制订部门：
麻醉恢复室
生效日期：
2013年8月
预防导管脱落管理制度
1、对手术后病人留置各种引流管道、使用呼吸机的病人，除妥善固定导管外，应注意观察患者神志的改变，对神志清除者讲明插管、置入引流管的意义及需患者注意的事项，防止患者自行拔管；对神志不清、躁动的患者应给与适当的肢体约束或应用镇静剂，防止导管脱出。
2、在为患者实施各种治疗护理操作（如翻身拍背、吸痰更换引流装置时）应专人固定导管，使用呼吸机病人病情允许时，尽量分离呼吸机管道，防套管受呼吸机管道重力作用而致脱管。
3、严密观察术后置引流管处皮肤渗液、渗血情况，引流管内液体颜色、性质、量等变化，及时记录。
使用呼吸机病人气管插管或气管切开套管固定牢靠，班班交接。
4、一旦发生导管脱落，立即給予抢救处理，汇报值班医生，并通知专业医生处置。
其他医护人员应迅速准备好抢救药品、物品，严密观察生命体征的变化。
5、发生管道滑脱，应立即汇报护士长，并在规定时间内填写不良事件上报表报护理部。
6、病情稳定后及时补记抢救记录，安置好病人。
7、患者意外脱管重在预防，护士在护理病人时注意评估病人体位的变化，头部、四肢的活动度。
发生导管脱落的应急处理程
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