ICU护理工作流程.docx
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ICU护理工作流程
ICU护理工作流程
一、护理操作规范服务流程
1、了解患者情况，评估病情。
2、根据医嘱、病情，操作项目要求准备好药物。
3、携用物至床前，严格执行“三查七对”制度。
4、向患者解释操作目的、简要方法、注意事项。
5、注意观察患者的反应，询问患者感受，给予患者安慰和鼓励。
6、严格执行各项操作规程及无菌原则。
7、再次核对，询问病人总体感受，交代注意事项。
8、整理好用物，谢谢患者配合。
9、严密观察治疗操作后患者的反应及感受，并做好护理记录。
10、治疗操作完成后，物品按消毒技术规范处理。
二、ICU与其他科患者交接管理流程
一、接收病人
1、护士接到接收患者的电话通知后，必须询问清楚患者的病情，做好接收患者的准备，如病情危重者，做好抢救准备工作，并通知医生。
2、患者到达科室后，护士应在10秒内回应，30秒内交接。
3、交接内容：
患者姓名、性别、年龄、住院号、诊断、生命体征、皮肤情况、伤口情况、静脉输液情况、特殊药物带不情况、患者治疗情况等。
4、对于昏迷、神志不清、意识障碍、无自主能力的重症患者及患儿、高龄、语言及听力障碍的患者必须执行两种以上（含两种）识别患者方法（如腕带、病历等）
5、做好相关记录，双方在“患者交接班时病人情况”记录表上签名认可。
二、转出病人
1、医生决定转出病人后，当班护士电话通知接收科室准备，并联系病人家属。
2、转出前对病人按“危重病人安全转运评估标准”进行评估，依据评分结果转运者，决定是否需携带抢救物品，此评估要求在转运前10分钟完成。
3、完善护理记录单、三测单。
4、清点病人生活用品、病历、X光片、CT、MRI片及特殊物品。
5、转运者与病人家属一起送病人至接收科室。
6、与病房工作人员交接患者姓名、性别、年龄、住院号、诊断、生命体征、皮肤情况、伤口情况、静脉输液情况、特殊药物带入情况、患者治疗情况。
7、做好相关记录，双方“交接班时病人情况”记录表上签名认可。
三、ICU接收患者前准备工作流程
1、做好病房床单元的清洁、消毒工作。
2、铺好备用床或暂空床，要求清洁干燥。
3、床头备好吸氧装置。
4、床头备好吸引装置。
5、床旁备好监护仪、电极片。
6、床旁备好治疗车，治疗车内备好一次性吸痰管，吸痰用碗，治疗车上备好手消毒液1瓶、碘伏1瓶、棉签1包、无菌生理盐水1瓶、约束带4根、体温针1根、加压袋1个。
7、记录台上备好护理记录单、床头卡。
四、患者入院护士规范服务工作流程
1、ICU护士接到急诊或病房电话通知准备接收病人入院。
2、做好迎接新病人的准备。
3、病人送至ICU病房，按响ICU门铃。
4、ICU护士10秒内立即回应，开门接待新病人。
5、ICU护士与急诊或病房护士交接病人、病例、物品等。
6、通知医生查看病人，同时测生命体征。
7、根据医嘱给予各项治疗、护理，做好护理记录。
8、填写各种表格，如日览表、床头卡等。
9、向清醒病人做入院宣教。
10、向患者家属讲解入院须知、约束告知书、探视制度。
11、交代各注意事项，安慰、鼓励患者，致谢患者配合。
五、ICU患者出院护士规范服务工作流程
1、根据医嘱通知患者做好出院准备。
2、通知患者家属到院接患者出院。
3、对患者进行出院健康教育指导，征询意见，记录联系电话。
4、按医嘱停各种治疗、护理。
5、按出院病例顺序整理病例，做好各项护理记录、出院登记。
6、协助患者或家属到出院处办理出院手续。
7、按医嘱发放出院带药，指导用药。
8、协助患者整理用物，陪送患者离开病房，致谢患者配合。
9、取下患者住院一览表、床头卡、按消毒规范整理床单元。
六、接收手术病人的工作流程
1、接到手术室告知接收手术病人的通知。
2、准备床单元、备好监护仪、备好呼吸机等。
3、手术室送病人入ICU。
4、ICU护士与手术室护士交接病人，协助病人过床。
5、ICU护士连接呼吸机，观察呼吸机是否正常工作，监测指脉氧、血压、脉搏、呼吸。
6、观察神志、瞳孔，交接皮肤、输液、用药情况。
7、观察引流管情况，向手术室人员了解引流管道放置位置及引流要求，妥善固定。
8、交接并妥善固定胃管、尿管、动静脉导管。
9、与手术室人员交接、识别患者身份（通过两种方法识别），交接患者用物。
10、填写病人交接班登记本，交接双方签字。
11、完善护理记录。
七、ICU患者院内CT检查流程
常规CT检查
1、医生下达CT检查医嘱。
2、通知CT室，通知家属。
3、按“危重病人安全转运评估标准”评分，根据结果决定转运者及所携带的抢救用物。
4、家属到院后，撤离监护设备，整理床单元，携带原CT片及CT申请单。
5、转运者和家属一起护送病人行CT检查，途中随时观察病情变化。
6、检查完毕，护送患者回病房。
7、返回ICU后，立即监测生命体征，观察神志、瞳孔、整理床单元。
8、完善护理记录及外出检查登记本。
9、及时查问CT检查结果。
急诊CT检查
1、医生下达急诊CT检查医嘱。
2、立即通知CT室做好准备。
3、携带抢救用物，原CT片及CT申请单，撤离监护设备，整理床单元。
4、由医生、护士共同护送病人行CT检查。
5、途中严密观察病情变化。
6、检查完毕，护送患者回病房。
7、返回ICU后，立即监测生命体征，观察神志、瞳孔、整理床单元。
8、完善护理记录及外出检查登记本。
9、及时查问CT检查结果。
附：
ICU患者院内X线检查流程同上。
八、痰培养标本采集、送检流程
1、操作者根据医嘱核对化验单，包括床号、姓名、标本类型。
2、操作者洗手。
3、按吸痰操作规程正确留取痰标本，严格执行无菌操作。
4、及时送检，严禁将标本置于冰箱内。
九、进修、实习护士入科流程
1、进修、实习护士入科。
2、入科登记。
3、护士长或质管员作入科介绍：
环境、规章制度、规范化护理服务流程等。
4、发放“新手护士培训手册”。
5、护士长排班。
6、进入进修、实习学习。
十、气管插管护理配合流程
1、护士接到气管插管的医嘱。
2、立即准备用物，包括喉镜、气管导管、导管管芯、听诊器、注射器、牙垫、局麻药、胶布、吸引器、吸痰管、简易呼吸球囊、加压面罩、无菌手套、必要时备眼罩、抢救用物。
3、清醒患者，护士要做好解释工作。
4、协助安置患者体位：
去枕平卧、头后仰，必要时可在患者肩部垫一小枕。
5、医生进行气管插管。
6、医生确认导管是否在气道内（听诊呼吸音，感觉有无气体呼出等），护士协助使用简易呼吸球囊经气管导管给患者送气，以便医生听诊呼吸音。
7、如不在气管内，则重新插管。
8、在气管内，护士协助固定导管，及时吸出气道内分泌物，记录插管深度。
9、遵医嘱予机械通气。
十一、深静脉穿刺置管术的护理配合流程
1、协助患者取好体位。
2、打开无菌穿刺包，协助医生穿好无菌衣，打开穿刺包递给穿刺医生，消毒穿刺范围，向穿刺医生递注射器并协助其吸好局麻药。
3、当穿刺医生置好深静脉留置导管后，与医生配合的护士立即递给医生已排好气的输液管，然后协助医生将污染的治疗巾从穿刺部位去除。
4、清洁穿刺部位，打开小切包，递给穿刺医生，协助医生固定好静脉导管。
5、操作完毕，整理床单元，协助患者取舒适的体位，致谢患者。
十二、ICU动脉有创测压操作流程
1、医生下达医嘱测量动脉有创血压。
2、护士向患者或家属告知，家属知情同意。
3、护士准备用物（动脉留置用物及测压装置）。
4、选择血管。
5、进行动脉穿刺，连接测压装置并固定。
6、调节零点（换能器与大气相通，置于腋中线第4肋间水平）。
7、动脉压图形识别与分析，正确设置报警范围。
8、观察并定期记录血压。
9、注意有无并发症（局部红、肿、疼痛），如有异常，立即报告医生，拔出导管。
十三、ICU更换液体流程
1、观察到病人液体不足100m1时。
2、查对病人床号、姓名、液体、药物名称、剂量。
3、加药，注意配伍禁忌。
4、床旁查对病人床号、姓名、液体、药物名称、剂量。
5、接液体，清醒患者讲解药物作用及注意事项。
6、观察液体滴速是否符合医嘱要求。
7、再次查对病人床号、姓名、液体、药物名称、剂量。
8、护理记录单上做好记录。
十四、单人徒手心肺复苏步骤、方法及注意要点
判断心搏呼吸骤停（<10s）
（拍肩，喊“喂！
，你怎么啦？
”，掐人中；
看面色、瞳孔、胸部起伏；摸颈动脉；听气流声、心音）
↓
招呼其他人协助抢救
（喊“医生／护士，快来抢救病人啊！
”）
↓
摆正复苏体位
（仰卧，头、躯干、下肢平直，两上肢置于躯干两侧，解衣扣）
↓
开放气道
（清除口腔异物后，仰头抬颏/颈法）
↓
应用简易呼吸器辅助呼吸（2次）
（一手将呼吸器面罩固定于患者口鼻部，另一手挤压呼吸气囊，
吹气2次，每次1秒，看胸部）
↓
胸外心脏按压（30次）
（注：
CPR时，按压：
通气＝30:
2；5个周期，90s）
CPR结束，判断复苏效果：
看意识、面色、瞳孔、呼吸运动；摸颈动脉；听心音。
并说“抢救成功”。
放好衣物。
【胸外心脏按压】
位置：
胸肋切迹上两横指，另一手的掌根部紧贴两横指上方的胸骨正中部。
放置：
一掌根放在按压位置，另一掌根重叠其上，两掌手指交叉抬离胸壁。
姿势：
身体前倾，肩、肘、腕三点一线并与按压位置垂直，以髋关节为支点，通过上身的力量下压。
深度：
成人4～5cm，5～13岁3cm，婴幼儿2cm。
频率：
100次/分。
注意点：
按压应平稳、有规律、不间断；按压:
放松＝=1:
1；放松时掌根不离开胸骨定位点；按压时看面部。
【简易呼吸器的使用】
1、准备用物：
简易呼吸器（呼吸囊、面罩、固定带、连接管），氧气装置；
2、将呼吸气囊与氧气装置连接（氧气流量8～10L/min）；
3、一手用EC手法在病人口鼻部扣紧面罩；
4、另一手挤压呼吸气囊（1/3～1/2），观察病人胸部是否起伏。
十五、注射泵的使用流程
1、开机，直接按ON键。
2、安装注射器：
注射器的压把提起、装入注射器、注射器推柄移动。
3、自定义注射器参数。
4、预充管道排除注射器和输液管中的空气。
5、设置病人体重。
6、设置药物浓度。
7、设置注射速度。
8、预设总量。
9、设置总量。
10、设置时间。
11、设置首剂量。
设置首剂量给药时间。
12、设置维持速度。
13、返回模式或单位选择。
14、开始注射，STAR键。
十六、输液泵的操作流程
配好待输液体后，插入输液泵用输液器
↓
将输液泵妥善固定或放置后连接电源，打开电源开关。
（OPEN）
↓
排气，使墨菲氏滴管的1/3充满液体并将滴速传感器安置于其上。
↓
打开泵门，将输液管安装于输液泵的管路槽内，关闭泵门
↓
设置输液速度（ML/L）
↓
设置要求输液的总量
↓
输液泵管下端与病人静脉通道相连，松开输液器的手动开关。
↓
按开始/停止（START/STOP）键，开始输液。
↓
输液结束时，按（START/STOP）键停止输液，关闭电源。
十七、转运呼吸机的使用流程
1、选择所用电源，当所有电源为外接交流电源时，需将电源适配插入主机直流输入插座；如果不插入，则使用电源为机器内部电源。
2、打开气源
使用2L氧气瓶气源时，将瓶底顶端的“供氧开关（总开关）”及“压力开关”打开并开到最大；使用专用减压阀连接40L或10L瓶时，打开“供氧开关（总开关）”。
3、打开电源开关，电源指示灯亮，呼吸机开始工作；
4、用皮囊观察呼吸机潮气量等参数准确性；
5、然后再根据患者情况调节机械通气模式、呼吸频率、潮气量、流量和氧浓度；
6、设定气道压力上、下限报警参数（详见面板说明按键部分3～4条）；
7、如通气模式设置为辅助通气模式（A/C，SIMV模式），则还需设定同步吸气触发压力和峰值压力（详见面板说明按键部分第一条）；
8、如需长时间进行控制通气（C模式），并需要使那些易于闲闭肺底部的肺泡定时膨胀，改善这些部位的气体交换，防止肺不张，则还需设置叹息频率（详见面板说明按键部分第二条）；
9、取下皮囊，换上面罩或直接接上气体插管，给患者通气。
十八、德尔格及迈柯维呼吸机操作流程
连接呼吸管路
↓
接上模拟肺
↓
按湿化仓的指示加入蒸馏水
↓
打开机器开关
↓
选择通气模式（确认）
↓
调节所需参数（确认）
↓
调节湿化器的温度
↓
查看监测参数
↓
关机
↓
按下待机键
↓
按报警复位
↓
关闭电源开关
↓
拔下市电连接
十九、PB840呼吸机操作流程
连接电源和高压氧
↓
接过滤器、湿化瓶、管路（成人、儿童患者应使用不同类型的湿化瓶、管路），断开模肺
↓
打开电源
↓
是否使用了与上次用时不同类型的湿化瓶、管路
不能使用（请报修）
NOYES
ALERTORFALURE
SAMEATIENT
同一病人
NEWPATINET
新病人
PASSEDSST（快速自检）
按触摸NEWPATINET
ACCEPT进行确认
IBW理想公斤体重
触摸IBW转动旋钮调到适合患者的理想公斤体重后，按ACCEPT进行确认
↓
（1）呼吸模式
（2）控制模式
（3）支持方式
（4）触发模式
A/C辅助控制通气模式
VC/PC
------
V-trig/P-trig
SIMV同步间歇指令通气模式
VC/PC
PS/NOPS
V-trig/P-trig
SPONT自主呼吸模式
-------
PS/NOPS
V-trig/P-trig
BILEVEL双水平气道正压通气模式
PC
PS/NOPS
V-trig/P-trig
VC容量控制，PC压力控制PS压力控制V-trig流量触发（推荐）P-trig压力触发
↓
根据患者病情选择恰当模式后，按CONTINUE进行参数调节，并按ACCPET进行确认
↓
WAITFORPATIENTCONNECT（等待病人连接）
↓
连接患者（或模肺）
↓
患者撤机后，直接好、关闭电源，断开电源线，气源，拆下过滤器、管路、湿化瓶、集水装置进行消毒
二十、电动吸引器的使用流程
连接橡胶管与负压瓶
↓
接通电源，打开开关
↓
检查管道、负压装置性能，调节负压
（负压成人0.04～0.053Mpa，小儿（0.04Mpa）
↓
持吸痰管试吸生理盐水，润滑冲洗吸痰管检查管道是否通畅
↓
吸痰（每次吸痰时间不超过15s）
↓
拔出吸痰管后吸入生理盐水冲冼吸痰管
↓
关闭开关
↓
按消毒技术规范要求分类整理使用后物品
二十一、心电监护仪使用流程
连接各种导线，打开电源开关，检查心电监护仪是否正常。
↓
将电极片连接至监测仪导联线上，按照监测仪标识要求贴于患者胸部正确位置。
↓
根据情况选择导联：
调节振幅、报警上下限，保证监测波清晰、无干扰。
↓
停止心电监护时关机、断开电源，取下电极片。
↓
消毒规范要求分类整理使用后物品。
二十二、心电图机的使用流程
将仪器推至病人床前，做好解释工作。
↓
观察病人胸部皮肤情况。
↓
协助取舒适体位。
↓
连接各导联线，连接主机。
↓
打开电源开关、输入患者性别、年龄、住院号。
↓
打印心电图，关机。
↓
协助取舒适体位，整理床单位，致谢。
二十三、除颤仪的使用流程
检查及调试除颤仪。
↓
病人平卧于硬板床上。
除颤电极板及病人胸部均匀涂抹导电糊，打开电源并设置到非同步位置，调节除颤能量至所需的读数并开始充电。
↓
将胸骨电极板（STERNUM）置于胸骨右缘第二肋间，将心尖电极板（APEX）置于心尖部（左乳头的左下方），两电极板至少距离10厘米。
↓
在每个电极板上施加10～12Kg的压力。
↓
按充电按钮，并叫“让开”来提醒旁人离开床旁，一般首次能量给予150J，若无效可重复电击，并可提高电击能量，最大能量可增至270J。
↓
按电击按钮放电，此时可见病人胸肌及上肢抽动。
↓
电击后立即观察显示器上的心电图，观察是否恢复窦性心律。
↓
帮助病人擦净身上的导电糊，协助取舒适的体位。
二十四、多功能血气分析仪的操作流程
开机
↓
先择2–i–STRTCartridge
↓
插入试纸卡片
↓
输入操作者工号并按ENT键
↓
输入病人住院号并按ENT键
↓
按Page右翻页键
↓
选1动脉血
↓
输入体温
↓
输入吸入氧溶浓度
↓
按Page右翻页键（二分钟后出结果）
↓
按打印键打印结果
二十五、亚低温治疗仪的操作流程
开机前准备
（检查水箱的水，接好体温传感器，接好管路，在毯铺一层薄毡）
↓
开机
↓
设置水温
↓
按水温控制开关ON/OFF键运行
↓
设置体温
↓
按体温制开关ON/OFF键运行
↓
关机
↓
取下管路及体温传感器
二十六、简易呼吸器操作流程
连接简易呼吸器与氧气装置
↓
打开氧气开关
↓
检查连接是否正确、呼吸囊有无漏气
↓
关氧气开关并戴手套
↓
清除病人上吸道分泌物及呕吐物，取出义齿
↓
予患者取适宜体位
↓
打开气道（解衣领、腰带并托起下颌使患者头后仰）
↓
打开氧气开关并调好流量
↓
予患者戴面罩（E-C手法固定）
↓
挤压气囊
↓
观察患者胸廓起伏状况
二十七、肠内营养泵的操作流程
将连上输液器的输液袋（瓶）挂在输液架上
↓
用固定夹将营养泵固定在输液袋（瓶）下方
↓
打开输液器开关，将营养液充入输液器中
↓
注入“莫非氏管”中的营养液不得超过水位线有2/3
↓
将“莫非氏管”、胶管及输液管按要求安装到泵上
↓
将电源开关置ON，按数字设置∧∨将速率调至所需值
↓
按快进键将输液器中气体排尽
↓
将输液器输出接头与导管连上
↓
按启动键泵即间断向肠（胃）内输入营养液
二十八、急诊科病人转入ICU流程图
急诊科重症患者
↓
值班医师请ICU急会诊
↓
ICU医师会诊后评估病情
有转ICU指征
病情极危重，不易搬动
↓↓
ICU医师及主管医师向家属解释病情，介绍转入ICU的相关制度
→
家属签字不同意转ICU
继续在急诊科室抢救
↓↓
家属同意转ICU
转相关普通科室
↓
主管医师向家属介绍转科过程中存在风险并签署知情同意书
→
电话通知ICU备床，ICU护士备好床及相关仪器
→
由主管医师及护士护送病人转入ICU
↓
由ICU值班医师及护士与内科医师及护士交接病人，填写危重病人交接记录单并签字
↓
由ICU值班医师再次向家属解释病情并签署有关病情告诉书
←
由ICU值班医师及护士处置再次评估病人
←
完成转入交班
二十九、内科病人转入ICU流程图
内科重症患者
↓
主管医师请ICU急会诊
↓
ICU医师会诊后评估病情
有转ICU指征
病情极危重，不易搬动
↓↓
ICU医师及主管医师向家属解释病情，介绍转入ICU的相关制度
→
家属签字不同意转ICU
→
继续在原科室抢救
↓
家属同意转ICU
↓
主管医师向家属介绍转科过程中存在风险并签署知情同意书
→
电话通知ICU备床，ICU护士备好床及相关仪器
→
由主管医师及护士护送病人转入ICU
↓
由ICU值班医师及护士与内科医师及护士交接病人，填写危重病人交接记录单并签字
↓
由ICU值班医师再次向家属解释病情并签署有关病情告诉书
←
由ICU值班医师及护士处置再次评估病人
←
完成转入交班
三十、病人转出ICU流程图
全麻术后、重症患者
↓
ICU医师会诊后评估病情
复苏4～6小时后病情平稳
病情极危重，医师向家属解释病情、治疗、预后及费用
↓↓
ICU医师及主管医师向家属解释病情，介绍转入ICU的相关制度
家属理解，要求继续ICU治疗
家属理解，因故要求放弃治疗
↓↓↓
告知患者家属
由ICU医师再次向家属解释病情并签署有关病情告诉书
医师把放弃治疗将可能导致患者死亡等风险告知家属
↓↓↓
电话通知相关科室备床
继续ICU治疗
家属理解，并愿意承担放弃治疗所致的风险，签字放弃治疗
↓↓↓
由ICU护士护送病人转至相应科室，必要时医师陪送
病情好转，稳定
予以放弃治疗
↓↓
由ICU护士或（和医师）与接收医师及护士交接病人，填写危重病人交接记录并签名
请相关科室会诊，同意转普通病房后
死亡
自动出院
↓
完成交接班
三十一、配合改经口（鼻）气管插管为气管切开的护理流程
根据病情需要，评估插管留置时间，呼吸情况等
↓
医嘱确定改经口（鼻）气管插管为气管切开
↓
患者准备：
吸痰；检查心电监护、氧饱和度导联连接是否正常；清醒患者予解释，烦躁患者适当束缚；病床拉出，床头留出一定空间；去枕平卧位；肩胛下垫三角枕，充分暴露气管，开放气道；一人固定患者头部
用物准备：
光源；三角枕；利多卡因1支、10ml生理盐水1支、肾上腺素1支；气切包；气管套管；无菌手套；10ml注射器；负压吸引器；呼吸皮囊；氧气；根据需要准备呼吸机；消毒物
↓
消毒、铺巾、局麻、气管切开
↓
一人戴手套，准备吸痰管，必要时及时吸除气切口的出血；暴露气管解剖位置后，两人配合，放气囊，在操作者放入气管套管同时拔除经口（鼻）气管插管；用吸痰管经气切口吸除下气道分泌物，再吸除口鼻腔分泌物；气切口试气后充气囊
整个气切过程中，密切注意患者神志、面色、心律、心率、氧饱和度，并及时报告给操作者；必要时予高流量氧气接呼吸皮囊给氧；清醒患者整个过程中注意心理护理，与患者沟通，取得配合
↓
气切处给氧或按需要接上呼吸机辅助通气
↓
听诊肺部呼吸音
↓
气切处凡士林纱布填塞，衬带固定
↓
用物整理，观察生命体征、氧饱和度及气切处渗血等情况
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