様式集1高座清扫施设组合.docx

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様式集1高座清扫施设组合

新ごみ処理施設整備・運営事業

様　式　集

（入札説明書等）

平成26年８月１日

高座清掃施設組合

様式番号及びタイトル

様式

１．現地確認申請書

　現地確認申請書

様式1-1

２．入札参加・辞退に関する提出書類

　入札参加資格要件等に関する質問書

様式2-1

　入札参加表明書

様式2-2

入札辞退届

様式2-3

３．入札参加資格審査申請書に関する提出書類

　入札参加資格審査申請書

様式3-1

　入札参加者構成表

様式3-2

　構成員の企業表

様式3-3

　委任状（代表企業）

様式3-4

　入札参加資格要件その１（建設業許可、経営審査点数等）

様式3-5

　入札参加資格要件その２（設計・建設業務実績等）

様式3-6

　入札参加資格要件その３（運営・維持管理業務実績等）

様式3-7

　入札参加資格要件その４（焼却灰等の資源化業務実績等）

様式3-8

　入札参加資格要件その５（副生成物の引取業務実績等）

様式3-9

　入札参加資格要件その６（会社概要、納税証明書等）

様式3-10

４．要求水準書等に関する質問書

　要求水準書等に関する質問書

様式4-1

５．事業提案書に関する提出書類

事業提案書の表紙（正）

様式5-1

事業提案書の表紙（副）

様式5-2

事業提案書の提出書類、整合性等確認書

様式5-3

（１）非価格要素審査に関する提案書

　本事業への取り組み方針

様式6-1

　実施体制

様式6-2

　本事業のリスク管理

様式6-3

　本事業の長期収支計画の安定性

様式6-4

　処理システムの安全性・安定性

様式6-5

　事業用地造成計画

様式6-6

　施工計画

様式6-7

施設の配置・動線計画

様式6-8

　長寿命化計画

様式6-9

副生成物及び焼却灰等の適正処理、資源化及び、排出量低減化

様式6-10

処理システム上の省エネルギー化

様式6-11

熱回収及び有効利用システム

様式6-12

温室効果ガスの排出量

様式6-13

自然災害等に対する対応

様式6-14

地域防災拠点の考え方

様式6-15

環境学習機能、啓発施設

様式6-16

見学者・来訪者対応

様式6-17

情報公開

様式6-18

市民の交流、憩いの場

様式6-19

企業、人材活用に関する貢献

様式6-20

地域のコミュニティーに対する貢献

様式6-21

施設の外観、デザイン計画

様式6-22

緑化計画及び緑地保全計画

様式6-23

（２）基礎審査・非価格要素関連事業提案資料

主要機器リスト

様式7-1

主要機器耐用年数表

様式7-2

主要機器　長期点検整備計画

様式7-3

計画年間運転・維持管理計画

様式7-4

燃料・副資材・薬品等使用計画

様式7-5

焼却主灰・焼却飛灰・溶融飛灰・溶融スラグ・溶融メタル等発生量

様式7-6

予備品・消耗品リスト

様式7-7

人員計画表

様式7-8

（３）価格要素に関する提案書

委任状

様式8-1

入札書

様式8-2

事業費

様式8-3

設計建設費内訳

様式8-4

（４）価格要素関連事業提案資料

運営業務委託料（固定費）

様式8-5

運営業務委託料（変動費）

様式8-6

ＳＰＣの資本概要

様式8-7

開業費（運営固定費）

様式8-8

運転経費（固定費）

様式8-9

維持管理費（固定費）

様式8-10

人件費（固定費）

様式8-11

ＳＰＣのその他経費（固定費）

様式8-12

運転経費（高効率ごみ発電施設運営業務委託料変動費　運営業務委託料Ｂ）

様式8-13

運転経費

（マテリアルリサイクル施設運営業務委託料変動費　運営業務委託料Ｅ）

様式8-14

その他経費（運営業務委託料変動費）

様式8-15

売電収入

様式8-16

副生成物売却等収入（運営業務委託料変動費）

様式8-17

補修計画書（20年間）

様式8-18

　　ＳＰＣ長期事業収支計画表（損益表）

様式8-19

ＳＰＣ長期事業収支計画表（キャッシュフロー）

様式8-20

１．現地確認申請書に係る書類

平成　　年　　月　　日

現地確認申請書

高座清掃施設組合

組合長　内野　優　様

（代表企業）

商号又は名称

所　在　地

代表者名　　　　　　　　　　　　印

平成26年８月１日付で公告された「新ごみ処理施設整備・運営事業」の一般競争入札に関して、現地確認の申請をします。

連絡担当者

所　　　属

ふ　り　が　な

氏　　　名

電　　　話

Ｆ　Ａ　Ｘ

E-mai1

２．入札参加・辞退に関する提出書類

平成　　年　　月　　日

入札参加資格要件等に関する質問書

　別ファイルで提供する「入札参加資格要件等に関する質問書」（Excel形式）に記入のうえ、

提出すること。

平成　　年　　月　　日

高座清掃施設組合

組合長　内野　優　様

（代表企業）

商号又は名称

所　在　地

代表者名　　　　　　　　　　　　　　　印

入札参加表明書

平成26年８月１日付で公告された、次の一般競争入札に参加したいので入札参加表明書を提出します。

事　業　名：

新ごみ処理施設整備・運営事業

連絡担当者

所　　　属

ふ　り　が　な

氏　　　名

電　　　話

Ｆ　Ａ　Ｘ

E-mai1

平成　　年　　月　　日

入　札　辞　退　届

高座清掃施設組合

組合長　内野　優　様

（代表企業）

商号又は名称

所　在　地

代表者名　　　　　　　　　　　　印

次の一般競争入札案件について、入札参加表明書を提出しましたが、下記の理由により参加を辞退します。

事　業　名：

新ごみ処理施設整備・運営事業

記

辞退理由

【注】

　１．辞退を希望する方は、本様式を速やかに提出してください。

（郵送も可）

　２．入札参加表明を取り下げた場合、今後、組合の行う業務において不利益な措置を

　　されることはありません。

3．入札参加資格審査申請書に関する提出書類

平成　　年　　月　　日

入札参加資格審査申請書

高座清掃施設組合

組合長　内野　優　様

（代表企業）

商号又は名称

所　在　地

代表者名　　　　　　　　　　　　印

平成26年８月１日付で公告された「新ごみ処理施設整備・運営事業」の入札参加資格審査に関する書類を提出致します。

なお、入札説明書「第４章１．参加資格要件」に示されているすべての要件を満たしていること及び関係書類すべての記載事項が事実と相違ないこと並びに本事業の実施にあたり法令や社会規範を遵守することを誓約致します。

連絡担当者

所　　　属

ふ　り　が　な

氏　　　名

電　　　話

Ｆ　Ａ　Ｘ

E-mai1

平成　　年　　月　　日

入札参加者構成表

１．代表企業（役割：

　　　　　　　　　　　　　　）

商号又は名称：

所在地：

代表者名：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

担当者連絡先：

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　所　属

住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話

E-mail　　　　　　　　　　

２．構成員（役割：

　　　　　　　　　　　　　　）

商号又は名称：

所在地：

代表者名：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

担当者連絡先：

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　所　属

住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話

E-mail　　　　　　　　　　

３．焼却灰等資源化企業

商号又は名称：

所在地：

代表者名：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

担当者連絡先：

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　所　属

住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話

E-mail　　　　　　　　　　

４．副生成物引取企業

商号又は名称：

所在地：

代表者名：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

担当者連絡先：

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　所　属

住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話

E-mail　　　　　　　　　　

※代表者名は代表権のある役員としてください。

※応募グループは、代表企業・構成員・焼却灰等資源化企業、副生成物引取企業（必要な場合）、協力企業の会社ごとに押印のうえ提出してください。

※構成員・焼却灰等資源化企業、副生成物引取企業（必要な場合）、協力企業の欄が足りない場合は、本様式に準じ適宜作成・追加してください。

平成　　年　　月　　日

構成員の企業表

１．代表企業（役割：

　　　　　　　　　　　　　　）

商号又は名称：

所在地：

代表者名：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

担当者連絡先：

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　所　属

住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話

E-mail　　　　　　　　　　

２．構成員（役割：

　　　　　　　　　　　　　　）

商号又は名称：

所在地：

代表者名：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

担当者連絡先：

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　所　属

住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話

E-mail　　　　　　　　　　

３．構成員（役割：

　　　　　　　　　　　　　　）

商号又は名称：

所在地：

代表者名：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

担当者連絡先：

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　所　属

住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話

E-mail　　　　　　　　　　

４．構成員（役割：

　　　　　　　　　　　　　　）

商号又は名称：

所在地：

代表者名：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

担当者連絡先：

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　所　属

住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話

E-mail　　　　　　　　　　

※代表者名は代表権のある役員としてください。

※欄が足りない場合は、本様式に準じ適宜作成・追加してください。

平成　　年　　月　　日

委　　任　　状（代表企業）

高座清掃施設組合

組合長　内野　優　様

（構成員）

　　　　　　商号又は名称

所　在　地

代表者名　　　　　　　　　　　　　　印

（焼却灰等資源化企業）

商号又は名称

所　在　地

代表者名　　　　　　　　　　　　　　印

（副生成物引取企業）

　　　　　　商号又は名称

所　在　地

代表者名　　　　　　　　　　　　　　印

私は、右記の代表企業を代理人と定め，次の権限を委任致します。

（代表企業）

商号又は名称

所　在　地

代表者名　　　　　　　　　　　　　　印

委任事項

1．入札について

2．契約に関すること

3.入札への参加表明について

4.参加資格審査申請について

5.入札辞退について

6.入札及び提案について

7.ＳＰＣ設立までの契約に関することについて

記

事業名

新ごみ処理施設整備・運営事業

※代表者名は代表権のある役員としてください。

※構成員・焼却灰等資源化企業・副生成物等引取企業（必要な場合）の欄が足りない場合は本様式に準じ適宜作成・追加してください。

※応募企業の場合は提出不要です。

平成　　年　　月　　日

入札参加資格要件その１（建設業許可、経営審査点数等）

１．一級建築士事務所登録

商号又は名称

所在地

代表者名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

一級建築士事務所登録番号

※「一級建築士事務所登録を証明する証書の写し」を添付してください。

２．建設業許可

商号又は名称

所在地

代表者名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

建設業許可番号

※「清掃施設工事に係る特定建設業の許可を証明する証書の写し」を添付してください。

３．清掃施設工事に係る経営事項審査点数

商号又は名称

所在地

代表者名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

経営事項審査点数

※「清掃施設工事に係る経営事項審査結果通知書の写し」を添付してください。

４．一般廃棄物処理業の許可

　「一般廃棄物処理業許可証の写し」を添付してください。

廃棄物の処理及び清掃に関する法律（昭和45年法律第137号）第7条第6項ただし書きの規定による環境省令で定める者に該当する場合は、これを証明する契約書の写し等を添付してください。

平成　　年　　月　　日

入札参加資格要件　その２（設計・建設業務実績等）

１．高効率ごみ発電施設の設計・建設業務実績

施設名称

施設所在地

発注者

受注者

受注日（契約締結日）

平成　　年　　月　　日

設計・建設業務期間

平成　　年　　月　～　平成　　年　　月

処理方式

施設規模及び炉数

発電設備能力

設計・建設業務に起因する事故の有無

無　　　　　　　有

※記載する実績は、3件以内としてください。

※記載する欄が足りない場合は本様式に準じ適宜作成・追加してください。

※「設計・施工の受注実績を証明する契約書の鑑の写し」を添付してください。

２．マテリアルリサイクル施設の設計・建設業務実績

施設名称

施設所在地

発注者

受注者

受注日（契約締結日）

平成　　年　　月　　日

設計・建設業務期間

平成　　年　　月　～　平成　　年　　月

処理方式

施設規模

設計・建設業務に起因する事故の有無

無　　　　　　　有

※記載する実績は、3件以内としてください。

※記載する欄が足りない場合は本様式に準じ適宜作成・追加してください。

※「設計・施工の受注実績を証明する契約書の鑑の写し」を添付してください。

平成　　年　　月　　日

　入札参加資格要件その３（運営・維持管理業務実績等）

１．高効率ごみ発電施設の運転・維持管理業務実績

施設名称

施設所在地

発注者

受注者

受注日（契約締結日）

平成　　年　　月　　日

運転期間

平成　　年　　月　～　平成　　年　　月

処理方式

施設規模及び炉数

発電設備能力

運営管理に起因する事故の有無

無　　　　　　　有

※記載する実績は、3件以内としてください。

※記載する欄が足りない場合は本様式に準じ適宜作成・追加してください。

※「運転・維持管理の受注実績を証明する契約書の鑑の写し」を添付してください。

２．マテリアルリサイクル施設の運転・維持管理業務実績

施設名称

施設所在地

発注者

受注者

受注日（契約締結日）

平成　　年　　月　　日

運転期間

平成　　年　　月　～　平成　　年　　月

処理方式

施設規模

運営管理に起因する事故の有無

無　　　　　　　有

※記載する実績は、3件以内としてください。

※記載する欄が足りない場合は本様式に準じ適宜作成・追加してください。

※「運転・維持管理の受注実績を証明する契約書の鑑の写し」を添付してください。

平成　　年　　月　　日

入札参加資格要件　その４（焼却灰等の資源化業務実績等）

焼却灰等の資源化業務の実績

施設名称

施設所在地

発注者

受注者

受注日（契約締結日）

平成　　年　　月　　日

運転期間

平成　　年　　月　～　平成　　年　　月

処理対象物

処理量及び資源化量

施設名称

施設所在地

発注者

受注者

受注日（契約締結日）

平成　　年　　月　　日

運転期間

平成　　年　　月　～　平成　　年　　月

処理対象物

処理量及び資源化量

※記載する実績は、入札参加者構成表に記載分記入してください。

※記載する欄が足りない場合は本様式に準じ適宜作成・追加してください。

※「焼却灰等の資源化を証明する契約書の鑑の写し」を添付してください。

平成　　年　　月　　日

入札参加資格要件　その５（副生成物の引取業務実績等）

副生成物の引取業務の実績

施設名称

施設所在地

発注者

受注者

受注日（契約締結日）

平成　　年　　月　　日

運転期間

平成　　年　　月　～　平成　　年　　月

処理対象物

引取量及び有効利用量

施設名称

施設所在地

発注者

受注者

受注日（契約締結日）

平成　　年　　月　　日

運転期間

平成　　年　　月　～　平成　　年　　月

処理対象物

引取量及び有効利用量

※記載する実績は、入札参加者構成表に記載分記入してください。

※記載する欄が足りない場合は本様式に準じ適宜作成・追加してください。

※「副生成物の引取を証明する契約書等の鑑の写し」を添付してください。

平成　　年　　月　　日

入札参加資格要件　その６（会社概要、納税証明書等）

企業名：

添付資料

応募者

確認

組合

確認

①

会社概要

②

法人税納税証明書（入札公告日以降に交付されたこと）

③

法人住民税納税証明書（入札公告日以降に交付されたこと）

④

法人事業税納税証明書（入札公告日以降に交付されたこと）

⑤

消費税納税証明書（入札公告日以降に交付されたこと）

⑥

企業単体の貸借対照表及び損益計算書（直近3期分）

⑦

連結決算の貸借対照表及び損益計算書（直近1期分）

※入札参加者の代表企業・構成員・焼却灰等資源化企業・副生成物資源化企業は、会社ごとに本様式を使用し提出してください。

※必要書類が揃っていることを確認したうえで、「応募者確認」欄に「○」をつけてください。

４．要求水準書等に関する質問書

平成　　年　　月　　日

要求水準書等に関する質問書

　別ファイルで提供する「要求水準書等に関する質問書」（Excel形式）に記入のうえ、

提出すること。

５．事業提案書に関する提出書類

新ごみ処理施設整備・運営事業

事業提案書

（代表企業）

商号又は名称

所　在　地

代表者名　　　　　　　　　　　　印

新ごみ処理施設整備・運営事業

事業提案書

提案者番号等

事業提案書の提出書類、整合性等確認書

事業提案書について、提出書類及び事業計画の整合が図られているかを表1に基づいて確認し、図られている場合には確認欄に○をつけてください。

表1　提出書類及び事業計画の整合確認書

区分

確認事項

確認欄

１．提出書類の確認

（1）基礎審査項目に関する提出書類（任意様式）

（2）非価格要素に関する提出書類（様式）

（3）事業提案添付資料（任意様式）

２．書類間の整合性等が図られているか

（1）基礎審査項目、非価格要素間の書類は整合が図れているか。

（2）基礎審査項目、非価格要素間の書類で２通りの提案が出されていないか。

（3）様式のとおり記載しているか。

３．基礎審査項目の提出書類の留意事項

（1）基礎審査項目で提出する全ての書類において、知的財産（知的創造物に関するものに限る）に該当する書類には、「知的財産を有する（知的創造物に関するものに限る）」旨の記載があるか。

（１）非価格要素審査に関する提案書

１．事業全般

1.1本事業への取り組み方針

①施設整備の基本コンセプト及び施設整備の基本方針を実現するための、本事業に関する取り組み方針について具体的に示して下さい。

・Ａ4版　2ページ以内とすること

１．事業全般

1.2本事業に対する姿勢　

（1）実施体制

①本事業に対する実施体制とその役割及びバックアップ体制について具体的に示して下さい。

・Ａ4版　2ページ以内

１．事業全般

1.3本事業の安定性・安全性　

（1）本事業のリスク管理

①リスク分担に関する基本的な考え方について示して下さい。

②本事業におけるリスクの管理体制について具体的に示して下さい。

③各業務おいて想定されるリスクの種類及びその対応について具体的に示して下さい。

　なお、業務名、想定されるリスク、リスク管理方法、リスク発生の抑制方法等を整理して示して下さい。

④本業務における保険について具体的に示して下さい。

・Ａ4版　6ページ以内

１．事業全般

1.3本事業の安定性・安全性　

（2）本事業の長期収支計画の安定性

①ＳＰＣの長期収支計画の安定化に向けた具体的方策について示して下さい。

②ＳＰＣ財務の財務悪化要因とその具体的対応策について示して下さい。

・Ａ4版　2ページ以内

２．国内最高水準の安全・安心な施設づくり

2.1安定処理・安定稼働　

（1）処理システムの安全性・安定性

①ごみ質及びごみ処理量の変動に対する本施設の特徴と設計・建設面及び運営・維持管理面における具体的な対応策について示して下さい。

②類似施設（提案する焼却方式で施設規模100t/日×2炉以上）における安定稼働実績についてデータを含めて示して下さい。

③実現可能な１炉当たりの年間稼働日数及び類似施設における運転実績を、データを含めて示して下さい。

④１炉当たりの定格処理能力に対する余裕率と主容器機器の余裕率について具体的に示して下さい。

⑤ごみ質別の設計年間焼却処理可能量を示して下さい。

⑥本施設の公害防止基準、作業環境基準等を遵守するための運転管理値等を示し、具体的なセルフモニタリングの方法について示して下さい。

⑦本施設の長期にわたる安定稼働を確保するための運転管理体制、モニタリング方法を示して下さい。

また、想定される事故・故障等とその発生防止対策について具体的に示して下さい。

⑧事故・故障等の発生後に早期復旧、早期運営事業開始に向けた体制等の具体的な方法について示して下さい。

⑨長期安定稼働を確保するために行ってきた改善、改