留置导管拔管指征评估表.docx
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留置导管拔管指征评估表
留置导管拔管指征评估表
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曲阜市人民医院
留置导管拔管指征评估表
患者姓名：
性别:
年龄：
床号:
住院号：
相关导管
项目
评估内容
第
天
第
天
第
天
第
天
第
天
第
天
第
天
第
天
锁骨下静脉置管□
颈内静脉置管□
股静脉置管□
PICC
置管□
拔管指征
局部出现红肿或化脓
怀疑导管相关感染
血培养阳性
导管不通
有血迹污染
评价结论
可以拔管
更换置管
继续留置
相关导管
项目
评估内容
第
天
第
天
第
天
第
天
第
天
第
天
第
天
第
天
普通导尿管□
双腔气囊导尿管□
拔管指征
可以自主排尿
导尿管堵塞
导尿管或者尿袋破裂
尿路感染征兆
评价结论
可以拔管
更换置管
继续留置
相关导管
项目
评估内容
第
天
第
天
第
天
第
天
第
天
第
天
第
天
第
天
气管切开
□
气管插管
□
面罩
□
经鼻插管
□
拔管指征
自主呼吸，潮气量正常（3-5ｍl/Ｋｇ）
加适当的PSV可以抵抗呼吸阻力
正常的呼吸频率（16－２0次/分）
自主咳嗽反射
完整吞咽反射
适当的意识水平
评价结论
可以拔管/去除面罩
更换置管/更换面罩
继续留置
评估者签名：
注：
符合标注√不符合标注×请最晚在置管/操作后72小时开始评估。
附表2 曲阜市人民医院
医院感染病例报告表
科别:
填报日期:
年 月日时 填报人：
姓名:
性别：
男（）女（）年龄：
岁（月、天）编号：
住院号:
入院日期:
年 月 日 手术日期：
年 月 日
入院诊断：
１、 ２、 3、
抗菌药物：
1、使用（）2、未用（ ）
用药目的:
1、治疗（ ） 2、预防（ ）3、治疗+预防（ ）
用药途径：
1、静脉（） 2、肌内（ ）3、口服（ ）4、其他：
药物名称：
1、 2、 ３、 4、 5、
感染日期：
年月 日 感染诊断:
1、 ２、 3、
病原体检查：
1、做（）２、未做（）标本名称：
病原体：
1、 ２、 3、
危险因素
糖尿病 （） 化疗（） 泌尿道插管（） 人工装置（）
肝硬化 （） 放疗 （） 动静脉插管（） 手 术（ ）
肿 瘤 （） 免疫抑制剂（）气管插管 （ ） 引流管（ ）
营养不良 （ ） 激 素 （） 气管切开 （ ） 低体重儿（）
WBＣ＜1.5×109（） 药瘾者 （） 使用呼吸机（ ） 其他 （）
填表说明:
1、报告人为该患者经治医生。
2、医院感染病例由报告人24小时内报告感染办。
３、编号：
由病室及床号组成,如“2-1０”表示2病室第１0床病人。
4、抗菌药物使用情况：
指填报日抗菌药物的使用情况,抗结核治疗药物,抗菌药物的雾化吸
入,眼科（抗菌药物滴眼）、耳鼻喉科（耳、鼻的滴药）、烧伤科（烧伤部位抗菌药物覆
盖）等局部用药、抗真菌药物等根据情况填写。
附表３ 曲阜市人民医院
医院感染病例个案登记表（ICU）
感染病人编号:
IＣU- 登记者：
登记日期:
年月 日
病人基本情况
姓名:
性别：
男□女□年龄:
岁（月、天） 住院号：
入ＩＣＵ日期：
年月 日 时 入院□ 转入□ 转入科室：
出ICＵ日期:
年月 日 时出院□转出□ 转出科室:
入ICU诊断:
；出ICU诊断：
医院感染情况
感染日期：
年 月日时 重点部位侵袭性操作相关感染：
是□;否□ ﻩ
感染部位：
上呼吸道□；下呼吸道□;胸膜腔□;表浅切口□；深部切口□;器官腔隙□；
泌尿道□;胃肠道□；病毒性肝炎□；腹腔内组织□;菌血症/败血症□;皮肤软组织□;烧伤部位□;细菌性脑膜炎□；中枢神经系统□;骨关节□；生殖道□；心血管系统□；口腔□；其他
疾病转归：
治愈□;好转□;未愈□；恶化□;死亡□；其他
医院感染与原发病预后的关系:
无影响□;加重病情□；促进死亡□；直接死亡□
危 险因素
糖尿病□、肝硬化□、肿瘤□、血液病□、肾病□、免疫功能低下□、ＷBＣ＜1．５×109 □、营养不良□、高龄>75岁□、昏迷□、长期卧床□、化疗□、放疗□、透析□、激素□、免疫抑制剂□、抗菌药物大量应用□、人工装置□、其他
重点部位侵袭性操作相关感染情况
侵袭性操作相关感染
操作类型
开始日期
结束日期
操作者
操作地点
呼吸机相关性肺炎
呼吸机□
气管插管□
气管切开□
①麻醉师
②IＣU医师
③外科医师
④内科医师
⑤急诊医师
⑥其他
①手术室
②ＩＣU
③病房
④急诊室
⑤其他
导管相关性血流感染
锁骨下静脉置管□
PICＣ置管□
颈内静脉置管□
股静脉置管□
外周静脉置管□
动脉置管□
导尿管相关性尿路感染
导尿□
留置尿管□
手术情况
手术:
是□;否□；手术日期：
年月日 时 手术名称:
术者:
手术持续时间：
麻醉方法:
全麻□;复合麻醉□；硬膜外麻醉□；局部麻醉□;其他
切口类型：
清洁□；清洁-污染□;污染□
病原学检查
病原学检查:
是□;否□；送检日期 年月日；检验方法：
镜检□；培养□;血清学□；
标本名称：
痰液□；血液□;尿液□；粪便□；骨髓□;伤口分泌物□；阴道分泌物□；穿刺液□；胆汁□；引流液□；胸水□；腹水□;脑脊液□;眼分泌物□;咽部分泌物□;组织活检□；
其他:
检出病原体:
１、 ;２、 ;3、 药敏实验：
是□；否□
抗菌药物应用情况
联合用药：
一联□；二联□；三联□；四联及以上□
用药目的：
治疗□；预防□；治疗+预防□
药物名称：
日剂量：
给药方式：
应用时间 天
药物名称：
日剂量:
给药方式:
应用时间 天
药物名称：
日剂量：
给药方式:
应用时间 天
药物名称：
日剂量:
给药方式:
应用时间天
药物名称：
日剂量：
给药方式：
应用时间天
药物名称：
日剂量:
给药方式:
应用时间天
药物名称：
日剂量：
给药方式：
应用时间 天
药物名称：
日剂量：
给药方式:
应用时间 天
药物名称：
日剂量:
给药方式:
应用时间 天
药物名称：
日剂量:
给药方式:
应用时间 天
附表４ 曲阜市人民医院
IＣU患者日志
监测月份：
ﻩ年月 ﻩ报告日期:
ﻩ年 月 日
本月第1日患者数__＿__下月第1日患者数___＿＿＿
日期
“新住进”
患者数
在住
患者数
留置导尿管
患者数
中心静脉置
管患者数
使用呼吸机患者数
记录者
签名
1
2
3
4
5
6
7
８
9
1０
１1
1２
13
14
15
1６
17
18
１9
20
２1
22
23
24
25
２6
２７
2８
２9
30
３1
合计
备注：
1、“新住进患者数”指当日新住进IＣU的患者数,“在住患者数”指当日住在ICU的患者数，包括新住进和已住进ICＵ的患者。
“留置导尿管、中心静脉置管和使用呼吸机的患者数”指当日ICU中应用该器械的患者数。
月终进行总结。
2、根据ICU患者日志形成“ＩＣU月总结”,它可提供处在某种危险因素（即ICU）的人群资料，在计算各种率时使用。
包括:
“本月新住进患者数”指在本月新住进ＩCＵ的患者数。
“本月ＩCU患者天数”指本月住在ICＵ的患者住在ICU的总天数。
“本月留置导尿管患者天数”、“本月中心静脉置管患者天数”和“使用呼吸器患者天数”指本月应用该器械的患者住ＩCU天数。
附表５ 曲阜市人民医院
月度ＩCU患者各危险等级人数表
临床病情等级（分）
第1周
第2周
第3周
第4周
A1
B2
C3
Ｄ４
E 5
合计（分）
评定者
评定日期
注:
请在相应病情登记后画“正”，标记人数。
患者临床病情分类标准及分值见附表。
附表:
ICU监测患者临床病情分类标准及分值
分类级别及分值
分 类 标准
Ａ级
1分
只需要常规观察，而不需加强护理和治疗，（包括手术后只需观察的患者）。
这类患者常在48小时内从ＩCU中转出。
B级
2分
病情稳定,但需要预防性观察，而不需要加强护理和治疗的患者，例如某些患者因需要排除心肌炎、梗死以及因需要服药而在IＣＵ过夜观察。
Ｃ级
3分
病情稳定，但需要加强护理和/或监护的患者,如昏迷患者或出现慢性肾衰的患者。
D级
4分
病情不稳定,需要加强护理和治疗，并且还需要经常评价和调整治疗方案的患者。
如心律不齐、糖尿病酮症酸中毒（但还未出现昏迷、休克、ＤＩC）。
E级
５分
病情不稳定,而且处在昏迷或休克，需要心肺复苏或需要加强护理治疗,并且需要经常评价护疗效果的患者。
附表６ 曲阜市人民医院
感染预防与控制措施执行情况评价表
评价时间:
评价者：
项目
评价内容
符合要求
部分符合
不符合
备注
呼吸机相关肺炎预防与控制SOP执行情况
床头抬高3０-45度
声门下吸引
口腔护理
吸痰操作
管路冷凝水位于最低处
管路无可见痰迹及污垢
管路清洁消毒
与耐药菌感染患者分开安置
导管相关性血流感染预防与控制SOP执行情况
置管操作
辅料
更换辅料消毒
开放液路消毒
更换输液管路
导尿管相关尿路感染预防与控制SOP执行
情况
尿液引流系统完整
集尿袋位置低于膀胱水平
集尿袋达２/3时及时排放
会阴部清洁干燥
不应采用膀胱冲洗预防感染
手卫生依从性调查
医生手卫生
护士手卫生
工人手卫生
进修生手卫生
实习生手卫生
清洁工作评价
抹布清洁程度
抹布分区使用
物表清洁程度
拖把清洁程度
拖把分区使用
地面清洁程序
职业防护
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