第五节辨证论治生命为本.docx

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第五节辨证论治生命为本

第四节辨证论治生命为本（18309）

从一般人的常识看，什么是病？

是我们身上的零件坏了，炎症、癌症、血脂高、动脉硬化、营养不良，病菌、病毒感染等等，是看得见、摸得着的，如果零件没坏，没有看得见、摸得着的证据，就不是病，是亚健康，是健康和病的中间状态。

这种常识，把我们的思维禁锢了，实验室指标、影像学结果等静态固定、靠仪器认定的东西，凌驾于生命之上。

很多人都认为病人的自觉症状不是客观的，只有实验室检查、影像学结果才是疾病的证据，因此得出结论，中医很多时候，不是在治病，而是治未病，治亚健康，中医理论，在洗脚房、保健院、按摩室等等地方得到发展和青睐，辨证论治却在临床难以立足。

一，有病还是没病

2006年4月有个年轻女性患者，从外地发来求医信息：

大便时肛门闭而不开，苦坐努挣或可得便，在当地不少地方做了多种检查，没有什么特殊的异常，说没有病，自己苦不堪言。

该患者大便问题存在多年，在去外地的二年前，曾经在我处医治过，记得当时只是排便困难，西医检查为直肠粘膜脱垂，辨证为太阴湿热，开机不利，用《温病条辨》的第一加减正气散治疗，二剂便畅。

到外地不久，病复发，大便更加困难，虽然每天吃了大量萝卜、香蕉等，不仅大便不畅不尽，而且睡眠受到影响，一个多月来又出现手指发胀，手指一胀，肛门更加紧闭不开，大便彷佛到了肛门口，但就是不出，解出的大便一般初头稍干后正常，下午腹胀，早上生眼屎，手足心发热，睡觉不仅多梦还有轻飘飘的感觉，到医院检查直肠粘膜脱垂已经好了，没有发现其它异常，都认为没病，自己吃了不少通便药，效果总是不好。

这个病人身心痛苦，因为没有可见、可触、可摸的实验室证据，西医诊断造成困难，无病可治。

没有器质性改变，病人感觉再痛苦，也不是病，只有对症治疗，大便不通就通大便，可通来通去，症状就是没有缓解。

痛苦是生命感应的，是病人自觉的。

很多时候，“形”未变而“神”先知，“气”先应，病人自己首先感到不舒服，这时，如果“使圣人预知微，能使良医得早从事，则疾可已，身可活也。

”（《史记.扁鹊仓公列传》）

病人感觉都十分痛苦了，正常的生活和工作都受到影响了，怎么还能够说是没病呢？

难道只有等到形态学的检查异常了，才有病，才能够治疗？

这怎么行呢。

医生是救死扶伤的，病人有痛苦了，你认为没有病，非要等到病变有形了，加重了，你才认为有病，有人文关怀吗？

通过分析病人发来的疾病信息，认为还是湿热蕴结，三焦气化不利，太阴失开，应当利湿清热，舒畅气机，开郁清肃，方用：

薏苡仁30克，白蔻仁6克，杏仁20克，通草6克，竹叶10克，郁金30克，石菖蒲15克，豨签草20克，蒲公英30克。

服药二次，肛门紧闭感减轻，二剂后症状基本消失。

症状消失，对于中医来说，不能完全算是治愈了，只有湿热尽、气机和，才能恢复到平人状态，才算是治愈了。

而湿热病，彻底治愈需要的时间较长，难以一蹴而就，因此，要求病人再服二剂后，用茵陈、竹叶等泡开水，当茶饮一段时间，防止复发。

生命有已病和未病的区别，未病《素问》又称之为平人。

《素问.平人气象论》：

“平人者，不病也。

常以不病调病人，医不病，故为病人平息以调之为法。

”什么是平人？

没有病的人。

没有病的人，需要预防病，要治未病。

生命的“阴阳神气”发生了问题就要生病，生病后的疾病现象，既有自觉的“神气”感应内容，又有他觉的形态异常的内容。

只要有了异常，有了痛苦感觉，中医都看成是客观的疾病现象，是已病的临床证据。

因为病理生理的形态学基础，西医已病的证据在实体组织器官的异常，在病菌、病毒，没有实验室拿得出的证据，其它的，都不是客观可靠的有病的证据。

中医则不同，中医病机的生命基础，在“阴阳神气”的时空关联性的异常，在个体生命自身感应。

湿热病，要有湿热病的证据。

湿热是什么？

实验室拿不出证据，更没有形态学上的标准，但这并不等于病人就没有病。

湿热存在天地间，只要是活着的人，只要是有自主意识的人，恐怕都感受得到自然之湿，感受得到气候之热。

湿是水之气，热是火之气，自然存在的湿和热，是地球之水，太阳之火转化而来的自然之气，可以度量，如湿度，如温度，但对生命的影响，并不因为度量的高低而统一，也无法根据这样的影响，形成判断湿热病的温度与湿度标准。

中医病与不病的证据，在生命个体“阴阳神气”的适应协调性。

同样的湿热环境，张三不能适应，可能要发生湿热病，李四可能没事；外界湿热不重，但李四的“阴阳神气”自身发生问题，体内水津输布异常，热邪内郁，可能发生湿热病，张三的“阴阳神气”适应协调性正常，水津输布没有异常，就不会的湿热病。

因此，有没有湿热病，不取决于外界环境的温度与湿度，不在有没有实验室证据，也不在有没有影像学结果，而在就诊病人的生命反应。

从阴阳时空角度看，生命体赖湿、热生存，没有湿，万物不荣；没有热，万物不能生、不能长；但天地间湿、热太过，为害了生命“神气”，脾胃运化阻碍，生命与外界的“气立”关系受到影响，就成了邪了。

生命体内也有湿、热，正常状态湿为水津，流动不息；热为少火，可以生“气”，长养形体藏腑，如果生命的气机、气化机制发生障碍，水津停滞就会化而为湿，少火过亢就会化邪为热。

作为一种病邪，湿热不一定非要自然之气，超过某种统一的标准才能形成，才能成为病的证据。

湿热发病与否，自然环境是重要的，但关键还在于病人自身。

作为病邪，湿热是生命适应性、自和力失常的结果，虽然有些传染病和温病的湿热具有类似性质，与某些病毒、病菌存在一定联系，但目前恐怕还没有实验室的证据标准，可以确定哪些病毒、病菌就是哪种性质的湿热病邪，何况，湿热病邪，不仅仅见于外感，内伤杂病也十分常见，是无法与实验室的东西划等号的。

我们不能因为没有实验室证据，就否定临床实际存在的湿热，就说病人没病，那样的话，中医也就不是中医了。

病是生命异常的表现，既可能是有形的异常，也可能是无形的异常，既可能是他觉的异常，也可能是自觉的异常，但不管什么样的异常，都是发生在病人身上的异常。

不少疾病，在形体异常之前，生命的“阴阳神气”先出现问题，也许比西医亚健康状态的表现还要轻微，只有病人才有感觉。

病人的不舒服感觉，外人不可能感觉得到，不舒服就是不正常，就不是平人了，需要积极调理治疗，才能既病防变。

不少人，平时看起来健健康康的，也很少吃药，可一病就不起，这是否与忽视自我不适感有关？

病与不病，中医标准在生命的“阴阳神气”状态，“阴平阳秘”、“神气”顺应四时，“形与神俱”，躯体就不会有异常反应，也不会有痛苦感觉。

反之，就会感到不舒服。

生命对自身状况是感应的，如果内在“阴阳神气”自和力失常、对外的适应性降低，就会有一些异常的感觉，这就是病了。

中医是自然时空生命医学，病与不病的根本，在生命的感应性和外在适应性，不在形态学证据。

二，“未病”和亚健康

上世纪末，西医提出了亚健康的概念。

亚健康又叫第三状态，指身体没有患病，却出现生理功能减退、代谢水平低下的状态，主要表现是疲劳、胸闷、头痛、失眠、健忘、腰酸背痛、情绪不安、做事效率低下等。

不少人把中医的“未病”等于西医的亚健康，认为“治未病”就是对亚健康的治疗和调理，还热衷于成立什么“治未病科”，把中医十分积极和先进的生命理念，降低为亚健康治疗。

我们不遵循中医理论，也把“未病”叫亚健康，这其实是拾人牙慧的表现。

⑴“未病”的概念

中医“未病”的概念很明确的，内涵很简单，就是没有病，但有两个不同的外延，一是从个体生命的整体状况讲，一是从五藏生命单位的关系讲，我们要把它们区别开来。

《素问.四气调神大论》：

“圣人不治已病，治未病，不治已乱，治未乱，此之谓也。

夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，而铸锥，不亦晚乎。

”这里“未病”的概念，就是个体生命没有患病，和健康具有同样的含义，“治未病”，就是在个体健康的时候，要注意未病先防，法阴阳，和术数，饮食有节，起居有常，动静有度，勿妄作劳，恬淡虚无。

“治未病”的人，可以称之为圣人。

《难经.七十七难》：

“上工治未病，中工治已病，何谓也？

然，所谓治未病者，见肝之病，则知肝当传之于脾，故当先实其脾气，勿令得受肝之邪。

故曰治未病焉。

中工者，见肝之病，不晓相传，但一心治肝，故曰治已病也。

”这里“未病”的概念，就是还没有被疾病侵袭的藏腑生命体系，以已病藏腑为前提，以已病的传变趋向为依据，没有肝藏的已病，就没有未病的脾藏，没有已病肝藏的传变趋势的具体指向，也没有脾藏的未病。

同理，卫分受邪了，但病邪还没有危害气分，气分尚处于相对健康状态，与卫分相比较，也属于“未病”。

中医的“未病”和“已病”，是相对概念。

健康与疾病相对而言，健康属于未病，疾病属于已病；患病的藏腑和没有患病的藏腑相对而言，前者属已病，后者属未病。

“未病”包括了两个方面，一是“未病”之躯，一是“未病”之藏（经络气血等等）。

治未病，对没有患病的人来说，就是要加强自己的生命修为，防止疾病的发生；对已经患病的人来说，就是要具有既病防变的积极理念，及早、正确地治疗，把疾病控制在已病范围，并在这个范围治愈。

《伤寒论》的辨证论治，之所以成为中医的万世师表，原因之一，就是贯穿了治未病的积极医疗理念。

第8条：

“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。

若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。

”这样的治疗学思想，就是在数百年以后，也不会落后。

哪个时代、哪个人，不希望在疾病没有发展变化的时候得到有效治疗？

从整个生命体来说，“已病”和“未病”的划分标准，深层次在于“阴平阳密”稳定性的自控能力，即自和力，自和力的状态、强弱不仅是衡量已病和“未病”的依据，而且是衡量预后的根本。

自和力的稳定性被破坏、异常，生命就可能发生疾病，自和力来复，促使生命保持平和的稳定状态，就是“已病”，也可能痊愈。

“已病”后，生命反应是多种多样的，脉、色、症、征都有可能，医生“观其脉症”的四诊水平，“见微得过”的能力，决定了判断“已病”的可靠性。

有些时候我在想，亚健康成为一个常识，对生命是好还是坏？

会不会有人，因为亚健康概念，不医不治，耽误病情，等到体检发现问题，就晚了，错过最佳治疗时期了呢？

西医的感染性疾病，中医的外感疾病，“已病”和“未病”容易区分。

但慢性渐进发展的内伤杂病，如果“阴阳神气”的生命感应性差了，或者病人马虎粗心，或者畏惧吃药隐瞒病情，就是病了，也很难确定。

现在动不动就听到周围的人调侃自己亚健康，真的就是亚健康吗？

亚健康就不会转化加重，发展成不健康吗？

什么时候变成不健康呢？

有时间标准没有？

⑵自和力与“未病”

“阴阳神气”的自和力，是一个十分复杂的自稳调控体系，以五藏生命体系为基础，生克制化等相联系，能够随机应变，从而保持“形与神俱”的健康状态。

不同藏腑主应不同的季节时空环境，维护神机的正常感应性，保持与周围环境的适应性。

以一年四季的气候变化为例，春天气候转温，肝气应之而生命呈现“发陈”的适应性，夏天由温而暑热，心气应之而生命呈现“蕃秀”的适应性，秋天热而转凉，肺气应之而生命呈现“容平”的适应性，冬天由凉而寒，肾气应之而生命呈现“闭藏”的适应性。

“发陈”、“蕃秀”、“容平”、“闭藏”，是在生命整体“阴阳神气”稳定性的基础上，适应自然气候而表现出来的不同的生命特点，未病之人，必须根据这样的自控稳定调节，修炼自身的心性和日常行为。

“阴阳神气”的自和力，不仅具有五藏生命体系自身的稳定平衡能力，而且具有五藏之间的生克制化稳定性，因此，生命体系不是豆腐渣，任何不利因素对“阴阳神气”的危害，都具有一定的时间过程，从一个生命体系到另一个生命体系，从一个生命层次到另一个生命层次，不同藏腑的自和力、不同生命层次的自和力，形成了一道道的生命防线，疾病被局限在一定的范围。

除非“阴阳离诀”了，不管什么疾病，都存在“已病”的藏腑和“未病”的藏腑，“已病”的生命层次和“未病”的生命层次，辨证论治的根本，就在于维护“未病”而治疗“已病”，反对因为治疗“已病”，伤害“未病”。

生命适应自然环境，反应出不同“发陈”、“蕃秀”、“容平”、“闭藏”的生命状态，而这些生命反应，具有相因相应的时空顺应特征，哪一个环节发生问题，都可能影响下一个生命时空环节，导致下一个时空的生命反应性发生问题。

因此，春天“发陈”，“逆之则伤肝，夏为寒变，奉长者少。

”夏天“蕃秀”，“逆之则伤心，秋为痎疟，奉收者少，冬至重病。

”秋天“容平”，“逆之则伤肺，冬为飧泄，奉藏者少。

”冬天“闭藏”，“逆之则伤肾，春为痿厥，奉生者少。

”

未病先防是治未病，关键在于顺应自然、适应社会，根据自然环境、季节气候等的变化，调整生活行为，调整自己心态，做到四气调神-春养肝顺生发、夏养心护气津、秋养肺助肃降、冬养肾资藏纳，使自己的“阴阳神气”，和自然保持同步，同时，做到心态平和、随遇而安，恬淡虚无而志意治，能够适应社会、家庭等人文环境，就能够维护健康，做一个“未病”的人。

既病防变也是治未病，关键在于根据疾病的病势趋向，因势利导、开邪出路，顺应“阴阳神气”自和力的愈病态势，不要攻其虚，不要补其实，也不要用寒性的药物去治疗寒性的疾病，不要用热性的药物去治疗热性的疾病，是五藏生命体系、三阴三阳生命层次等自和力不被破坏，就能够实现“上工治未病”的目的。

⑶亚健康的逻辑不容

疲劳、胸闷、头痛、失眠、健忘、腰酸背痛、情绪不安等，是生命现象的异常反应，是病人切身感受到的痛苦，显然，在中医属于“已病”范畴，高校教材《中医内科学》中就有列有“头痛”、“不寐”等等内容

中医病与不病，不完全在于有没有看得见、摸得着的东西，从根本上讲，而在于生命个体的适应性，如果“阴阳神气”能够随机应变，春生夏长秋收冬藏，喜怒哀乐不急不躁，就是不病，反之就是有病。

春天生发，气有内藏的状态，逐渐转向外发上升，此时，如果肝血不足，肝气亏虚，清阳之气不能应春天之时而“发陈”，就可能出现疲劳、头痛、失眠等症状。

可能许多人都有“春困”的感觉，因为肝气相应地生发，一般这样的感觉不会太重，也容易消失，但如果肝气不能应春天生发，“春困”就会越来越重，甚至因为清阳不能上升，头失濡养而发生头痛、失眠等，这时需要我们补肝血、益肝气，辅助清阳之气的“发陈”。

同样道理，夏天心的气津如果因暑热而外泄太过，秋天肺气因温燥不能降肃，冬天肾精丧失藏纳，都会导致阴阳神气的动态平衡发生问题，表现出这样那样的不适感。

这样的不适感，不一定就有形态学的证据，不一定会发生器质性改变，如此，我们都称之为“亚健康”吗？

都按照中医未病先防的方法去做，而不是辨证论治，者符合中医的逻辑吗？

未病先防属于中养生学的内容，在《内经》具有极其重要的位置，《素问》开头的二篇，就是讲人们的生命行为，应当怎样去做，才能与自然时空协调一致，才能适应社会环境，才能有利于阴阳神气的自和力。

既病防变属于辨证论治的内容，它首先要认识个体生命的异常，即看成是“已病”，在已病的基础上，分析藏腑气血的阴阳神气状况，把已病和未病的藏腑、生命层次等区别开来，治疗“已病”而护其“未病”，的个体。

亚健康的概念，是相对于整体的生命状况而言的，它的前提是没有器质性改变的客观证据，从逻辑关系上看，对亚健康的医疗干预，应该和中医的未病先防具有同等的意义，即防止生命个体发生疾病，和辨证论治的治未病-既病防变截然不同。

如果将中医的未病和亚健康等同，很多就不能属于辨证论治的范围，“头痛”、“不寐”等就不能作为《中医内科学》的内容了。

中医是中医，西医是西医，具有不同的概念，概念具有不同的逻辑关系。

中医也把疲劳、胸闷、头痛、失眠、健忘、腰酸背痛、情绪不安等症状，当成亚健康，当成“未病”，不仅高校教材会出现许多逻辑问题，就连辨证论治也成了问题，因为它否定了生命感应性的疾病意义，可能导致中医思维的混乱，会出现匪夷所思的奇谈怪论。

三，生命的因时、因地、因人制宜

大家都崇拜物质，崇拜实验实证，把“看得见、摸得着”当成疾病真假判断的依据。

其实，随着西方科学的发展，也认识到了不确定性的存在，也知道有测不准原理存在。

生命就是不确定的，疾病发生发展和变化，很多时候都是测不准的，需要医生以就诊病人的客观实际为出发点，去把握本质，治疗疾病。

辨证论治为什么讲究三因制宜，为什么讲究因势利导，为什么讲究开邪出路，这不是心血来潮的主观意念，而是生命实践的客观总结和抽象。

⑴疾病的多因性

疾病是生命的疾病，生命不仅是时空联系中的生命，而且是现实生活中的生命，是进化长河中的生命，疾病因此不仅是现在的，而且是过去的，有远因、有近因。

临床很少有单一因素导致的疾病，往往是天、地、人等多维因素综合形成的结果，所以，辨证论治的根本在病机，证候概念的本质在病机性质的判断，或者是病机的某个结论。

生命及其疾病，与时间、空间密切联系，与社会状况密切联系。

《伤寒论.伤寒例》：

“土地温凉高下不同，物性刚柔、飡居亦异，是故黄帝兴四方之问，岐伯举四治之能，以训后贤，开其未悟者，临病之工宜须两审也。

”辨证论治遵循《内经》的思想，临床对疾病本质的认识和治疗方药的确定，突出了因人、因时、因地制宜的原则，体现了以就诊病人实际存在的时空联系为客观基础，根据中医理论具体地分析、决策的实事求是的精神。

因此，作为一个临床的中医，春夏秋冬的寒温情况，男女老幼的虚实禀赋，南方北国的燥湿区别，等等，都是必须考虑的问题。

因为辨证论治的三因制宜，中医随着不同时空的变化，不同的社会状况，通过许许多多的个别病人，抽象出具有共同性的病机规律，中医理论因此不断发展。

李东垣根据当时社会战乱动荡、饥荒劳逸对生命疾病的影响，通过辨证论治的具体实践，发展出了“火与元气不两立，一胜则一负”、“内伤脾胃，百病由生”等病机理论；叶天士根据运气特点，当时温病流行的客观实际，通过辨证论治，发展出了“大凡看法，卫之后方言气，气之后方言血”的卫气营血病机理论。

在饮食结构变化，社会竞争激烈，心理压力加大，过度医疗普遍的今天，人们的“阴阳神气”会受到那些影响，病机会具有哪些变化，论治规律应当作出什么样的调整，等等，需要在辨证论治实践中去总结。

因为时空的运气变化，因为社会的人文差异，因为个体的生命区别，无论何时、何地的就诊病人，既具有当代时空和社会等条件的共性特征，又具有他自身的特殊性，不能用一个统一的模具去衡量。

2006年11月23日，一个国际研究小组在Nature（2006.444:

444）上发表研究报告称，通过分析270名亚洲、非洲和欧洲健康者的DNA样本，发现了至少占人类基因总数的10％，约2900个基因含有特殊的DNA片段拷贝数变易，这些变易会影响基因活性，造成疾病易感性的个体差异。

这样的个体差异，作为临床医疗的医生，能够回避吗？

因时、因地讲的是时空环境因素，可以分为时间因素和空间因素。

时间上有春夏秋冬，形成寒热温凉的气候规律，空间上有东西南北，也有寒热温凉的气候特点，根据生命“神气”对时空环境的感应性，可以总括为寒热，归纳为阴阳。

阴阳寒热，是任何时候、任何地方都不能背离的基本规律，三因制宜只有在这样的基本规律基础上，去随机求证具体的证候，才具有时空可靠性。

但是，阴阳盛衰、寒热多少不是理论能够做出具体规定的，因为季节、地域、生命体质的区别，在不同个体是不同的，实际情况随机而变。

寒热因天地运行而不同，阴阳因个体状况而差异，因此，辨证论治遵循阴阳寒热等的理论规范性，随机把握就诊病人的具体实在性。

⑵个体实在的实事求是

临床常常有这样的病人，在绵阳有疾病，到其它地域后，疾病自己消失，回到绵阳，疾病又不招自来。

这说明，个体差异性，不只是反应为个体间的生命区别，还反应为个体自身的时空环境变化的区别。

个体差异不是自我孤立的，是与时空环境相联系的个体差异，不仅张三李四各不相同，而且此时空的个体，不同于彼时空的个体。

因此，我们需要思考，现实中的生命，和过去比较，有什么不同，这些不同，对健康产生什么样的影响，疾病具有哪些和以往不同的病机特点。

因为个体的差异，时空环境的生命影响大不相同，疾病的发生、发展变化等等，都和个体生命，和时空环境紧密联系一起。

有个患哮喘的小儿，出生在四川，生活在四川，可父亲老家在兰州，每次回兰州探亲，哮喘消失，就和没病一样，回四川就复发。

我工作的单位，全国各地的人都有，天南地北，五湖四海，既时常有外来探亲的，也时常有回老家的。

这个地有病，那个地方健康的情况，不止在一个病人身上发生。

有的类风湿，到北京后就缓解，有的失眠，回湖南老家就愈，有的糖尿病，到西北血糖就正常。

有个很典型的例子。

07年春节，有个职工的侄儿从河南来，发高烧，住院数日，没有效果，中医门诊，二剂中药也没有效，后来，患儿的父亲从河南赶来，用家乡的土搅水，烧开澄清后服下，当晚烧就退了。

因为这样典型的例子不多，用实验实证的逻辑分析，也许会说，是治疗发挥的效果。

是什么起了作用，不用去争辩，事实就这样，孰是孰非，读者自己判断。

自然时空存在的气候变化，在理论上，我们习惯于抽象地谈六气、六淫，把“过则为灾”与生命具体脱离开来，认为六气太过则化为六淫。

不可否认，气候变化适度，一般不会引起疾病，失度可能导致疾病，但这个“度”，存在个体差异性，只有当六气作用于具体生命，发生疾病后，我们才能够辨别，才具有六淫为害意义。

没有疾病，六气还是六气，不是六淫。

当然，“过则为灾”应当有个一般范围，如果存在导致大多数人患病的危险，显然就“过”了，需要社会有所行动，注意“虚邪贼风，避之有时”，阻断传染途径；如果只是少数、个别人病，就不一定“过”，不需要整个社会过激的方法，以免浪费资源。

辨证论治关注个体实在，大多数、个别人，都要落实在具体的个体生命，重要切实地把个体问题都解决好，大多数的问题自然就不存在了。

因人、因时、因地的三因制宜原则，核心精神就是现实条件下的实事求是，特别强调就诊病人的客观真实性。

因为生命时空动态变化的特点，理论的不一定就是实际的，张三的不一定就是李四的，所以，辨证论治的临床实践，需要根据理论的一般规律，思考自己面对人群的疾病特点，总结自己所出时空的疾病规律，把握现实的疾病本质，形成与实际情况吻合的经验。

这不是在课堂里学得到的。

⑶三因制宜与师承教育

因为中西医理论原则和逻辑思维的差异，在西医是上呼吸道感染，可以用同样的药物治疗，可在辨证论治看来，女性的经期、情志的抑郁、老年的亏虚、幼儿的稚弱、饮食的失节等等，会导致不同病机性质的证候；春天的风，夏天的暑、秋天的燥、冬天的寒，也可能导致不同病机性质的证候，因此，辨证论治强调的是“随证治之”。

这个“随”字，反应了辨证论治的求实、求是精神，说明中医临床，不能机械地和书面的东西对号入座。

为什么几千年来中医都是师承教育（不是私塾学堂）？

为什么历史上的中医大家基本都是师承出生？

因为师承最适应三因制宜的辨证论治原则，最具有现实性，过去，不少师承教育的中医，用不了现在学校教育这么长的时间，就可以临床看病了。

为什么？

因为主要是在实践中学习，在实践中感悟生命。

三因制宜的生命意义，不是在课堂上能够真正地体会到的。

在西医，病的诊断和治疗，着眼于器质性改变，以组织器官的形态为基础，完全可以统一标准，可以统一规范，不需要考虑男女老幼的生命区别，不需要考虑东西南北的燥湿差异，不需要考虑春夏秋冬的寒暑不同，不需要考虑内伤劳逸、情志饮食的个别特点，因此，在理论上把病理生理掌握好，疾病的诊断标准把握住，治疗规范弄明白，临床就具有可靠性。

中医就大不一样了，理论学得在好，书背的再熟，没有掌握当下时空气候状况，没有了解周遭人文环境的情志影响，没有就诊病人的生命状况特征的分析，就不能把握当时的病机性质。

“熟读王叔和不如临证多”，在某种程度上，反应了三因制宜的逻辑要求。

我不是要否定学校教育，学校作为理论教育，具有一定的群体优势，但辨证论治是个体化的，要真正掌握，就需要真正中医师承了，实实在在地在临床中学习。

可是，当前的执业医师法，虽然允许师承参加考试，但资格的获得，要迈过西医理论的门槛，实际上就把师承教育给否定了。

中医有没有辨证论治的能力，用书面考试，不一定都能够考出来的。

辨证论治需要个体化的实在性，考试只是理论上的一般性，尤其西医以形态学为基础，师承学生哪里去解剖，哪里有标本供他们看、供他们摸？

理论水平再高，不一定是个好中医，反过来，辨证论治水平再高，临床疗效再好，也许通