疼痛评估与护理.docx
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疼痛评估与护理
医院疼痛评估与护理指导意见
一、定义及相关概念
（一）疼痛指组织损伤或潜在组织损伤而引起的不愉快的主观感受和情感体验。
（二）简易评估使用疼痛评估工具，准确评估患者的疼痛程度。
（三）综合评估评估患者的疼痛程度、部位、性质、持续时间、发生频率、加重或缓解因素、伴随症状、疼痛对日常工作生活的影响、对睡眠的影响、既往疼痛病史、药物治疗史、治疗效果和治疗相关不良反应等。
二、评估原则
护理人员应当尊重患者有得到合适的疼痛评价和止痛的权利，应遵循患者的主诉是诊断患者有无疼痛及疼痛程度的主要依据的评估原则，全面、动态的评估患者疼痛的发作、治疗效果及转归，并进行实时记录。
（一）应选择合适的评估工具进行简易评估。
（二）根据患者疼痛程度、镇痛措施实施情况，进行综合评估。
（三）评估应贯穿治疗的全过程。
三、评估工具选择
评估工具分为疼痛程度自评工具和疼痛程度他评工具。
自评工具推荐使用数字评分（NRS）、口述分级（VRS）、改良面部表情疼痛评估（FPS-R）、视觉模拟评分法：
（VAS）；他评工具推荐使用成人疼痛行为评估量表或小儿疼痛行为评估量表。
（一）疼痛程度评估首选自评工具
1.NRS（数字疼痛分级法）：
可用于理解数字并能表达疼痛的患者，将疼痛程度用0-10共11个数字表示，0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛；0-10之间，数字越大，疼痛程度越重。
由患者根据其疼痛程度选择相应的数字。
NRS简单实用，易于记录，在临床和科研中使用较为广泛；
2.VRS（口述分级评分法）：
可用于理解文字并能表达疼痛的患者，根据患者对疼痛的表达，将疼痛程度分为无痛、轻度疼痛、中度疼痛、重度疼痛。
轻度疼痛：
有疼痛但可忍受，生活正常，不影响睡眠；中度疼痛：
疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，影响睡眠；重度疼痛：
疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，严重影响睡眠。
3.FPS-R（面部表情图画评分法）：
可用于不能理解数字和文字的患者。
疼痛评估时由患者选择一张最能表达其疼痛的面部表情，以代表其疼痛程度。
FPS-R在儿童和老年患者的疼痛评估中使用较为广泛，也适用于能交流的ICU患者的疼痛评估。
4.VAS（视觉模拟评分法）：
是使用一条长约10cm的游动标尺，一面标有10个刻度，两端分别“0”分端和“10”分端，“0”分表示无痛，“10”分代表难以忍受的最剧烈的疼痛，临床使用时将有刻度的一面背向病人，让病人在直尺上标出能代表自己疼痛程度的相应位置，护士根据病人标出的位置看后面的数字为其评出分数。
（二）对不能使用自评工具评估疼痛程度的患者，选择疼痛程度他评工具。
1.成人疼痛行为评估量表：
评估项目包括面部表情、休息状态、肌张力、安抚效果、通气依从性（气管插管患者）或发声（非气管插管患者）。
每一项按0-2评分，总分为10分，分值越高说明疼痛程度越重（见附件一）。
2.小儿疼痛行为评估量表：
评估项目包括面部表情、下肢状态、活动、安抚效果、通气依从性（气管插管患儿）或哭闹（非气管插管患儿），可用于出生＞28天的小儿。
每一项按0-2评分，总分为10分，分值越高说明疼痛程度越重（见附件二）。
3.重症监护患者疼痛观察工具（Critical-carepainobservationtool,CPOT）：
CPOT是一个针对危重、有或无气管插管病人的有效的疼痛评估工具，它共对疼痛的４个方面进行评估，包括面部表情、身体运动、肌肉张力、病人对机械通气的顺应性（针对气管插管病人）或发声（针对无气管插管病人）。
每个方面从0分到2评分，总分为0分（无痛）到8分（最痛）。
分值越高说明疼痛程度越重（见附件三）。
四、评估时机（作为第五生命体征评估）
（一）疼痛评估分定时评估、实时评估
1.定时评估：
（1）入院时或转入时，并在《入院护理评估表》中体现；
（2）轻度疼痛（1-3分）每日评估1次，记录在体温图纸“疼痛评分”栏内；
（3）中、重度疼痛（4分及以上）每班（A、P、N班）评估1次，直至小于4分，建立疼痛评估量表动态记录，并在体温图纸“疼痛评分”相应时间栏内记录分值。
2.实时评估：
（1）当患者报告疼痛，或出现新的疼痛时进行评估；
（2）镇痛治疗方案更改后；
（3）给予疼痛干预治疗后，追踪评估，如：
非消化道途径给予镇痛药物后30min（皮下30min）；消化道给予镇痛药物后1h;贴剂：
4h（或遵说明书）。
如果疼痛评估结果理想，恢复常规评估。
遵循“评估-干预-再评估”循环，直至达到疼痛评分<4分。
（4）当患者正常入睡时，不需要进行疼痛评估，记录“入睡”。
（二）疼痛评估对象
1.新入院或转入患者；
2.采取镇痛干预措施前后；
3.外科手术患者；
4.肿瘤患者；
5.因其他情况（如创伤、有创操作、疾病等）处于疼痛状态的患者。
（三）备注
1.每日应对住院患者进行至少一次简易评估。
2.以下情况，需要进行简易评估：
（1）入院时（除癌性疼痛）；
（2）由他科转入时；
（3）手术患者返回病房时；
（4）接受可能引起中度及以上疼痛的诊疗操作后；
（5）机械通气的患者拔除人工气道后。
3.以下情况，应进行综合评估：
（1）疼痛评分≥4或中度及以上疼痛时；
（2）给予镇痛措施后；
（3）对于癌性疼痛患者，入院时应全面、全方位（社会文化）评估。
4.综合评估后，疼痛评分<4或轻度及以下疼痛，且可耐受治疗相关不良反应时，恢复简易评估。
五、评估内容
（一）疼痛程度分级
0为无痛，1-3为轻度疼痛，4-6为中度疼痛，7-10为重度疼痛。
（二）疼痛部位
评估疼痛发生的主要部位和发生放射性疼痛的部位。
1.让患者确定自己疼痛的部位。
2.可能的情况下，让患者指出自己疼痛的位置。
3.让患者在人体图中画出疼痛的位置。
4.用图片形式方便患者指出疼痛的位置。
5.询问患者疼痛是否辐射到周围，若有则让患者指出自身疼痛辐射的位置。
记录：
根据患者指出疼痛部位，采用文字描述（医学术语）的方式或在人形图上做标记的方式记录。
如果患者身体多处发生疼痛，可以分别用不同的字母，如A、B、C在人形图的不同部位上标出。
（三）疼痛性质：
评估有助于判断疼痛的病因及确定治疗方案。
1.请患者描述疼痛性质。
2.如果患者不能够描述疼痛性质，护士可以列举一些词语以给患者启发，如：
①刀割样痛②绞痛③烧灼样痛④刺痛⑤压痛⑥胀痛⑦钝痛⑧其他：
如搏动性痛、枪击样痛、刺痛、锐痛、抽筋样痛、咬痛、热辣辣的痛、酸痛、一触即痛、爆裂样痛、跳痛、坠痛、钻顶样痛、撕裂样痛、牵拉样痛、压榨样痛、放电样痛、电击样痛、麻木样痛、束带样痛、轻触痛等。
（四）疼痛持续时间
1.评估疼痛开始发生和持续的时间。
判断是间断性疼痛、间隙性疼痛或持续性疼痛。
2.持续性疼痛指连续发作时间超过30s，阵发性疼痛指连续发作时间不到30s，间隙性疼痛指疼痛与不疼痛交替出现。
3.评估间断性疼痛发生的频度。
（五）其他
1.疼痛的加重及缓解因素；
2.疼痛对睡眠、休息、活动等功能状态的影响；
3.疼痛引起的生理行为反应如心率快、出汗、烦躁不安等；
4.患者对疼痛的认知反应如焦虑、恐惧、疼痛危害性、自我应对方法等；
5.疼痛治疗相关并发症；
6.患者对疼痛治疗的反应。
六、评估注意事项
（一）生理和行为不是反映疼痛的最敏感或特定指标；
（二）不能交流的患者，采用客观疼痛评估法；
（三）具备交流能力的患者，采用主观疼痛评估法；
（四）整个住院过程中，对同一位患者应使用同一种主观或客观疼痛评估工具。
七、记录
（一）不同评估工具间记录方法的转换：
采用VAS及NRS时，直接记录对应的数字；采用描述性评估标尺时，分别用“0、2、4、6、8、10”六个数字对应六个描述疼痛强度的词语；采用脸谱标尺时，分别用“0、2、4、6、8、10”六个数字对应6张脸谱。
（二）将评估的分值记录于体温单相应时间点的疼痛栏内,大于4分时需记录于“疼痛评估单”上。
八、疼痛管理目标
（一）患者疼痛评分≤3分。
（二）24小时内爆发性疼痛频率≤3次。
（三）24小时内需要解救药物频率≤3次。
附件一、《成人疼痛行为评估量表》
附件二、《小儿疼痛行为评估量表》
附件三、《重症监护患者疼痛观察工具（CPOT）》
附件四、《疼痛评分标准》
附件五、疼痛评估量表
附件六：
改良面部表情疼痛评估（FPS-R）
附件一：
成人疼痛行为评估量表
项目
分值
0
1
2
面部表情
放松
皱眉、紧张或淡漠
经常或一直皱眉，扭曲，紧咬
休息状态
安静
有时休息不好，变换体位
长时间休息不好，频繁变换体位
肌张力
放松
增加
僵硬，手指或脚趾屈曲
安抚效果
不需安抚
通过分散注意力能安抚
通过分散注意力很难安抚
通气依从性（气管插管患者）
完全忍受
呛咳，但能忍受
对抗呼吸机
发声（非气管插管患者）
无异常发声
有时呻吟、哭泣
频繁或持续呻吟、哭泣
附件二：
小儿疼痛行为评估量表
项目
分值
0
1
2
面部表情
放松
皱眉、紧张或淡漠
扭曲，下颌颤抖或紧咬牙关
下肢状态
放松
紧张、不安静
腿踢动或腿部蜷曲
活动
静卧或活动自如
躁动
身体屈曲、僵直或急扭
安抚效果
不需安抚
可安抚
很难安抚
通气依从性（气管插管患儿）
完全忍受
呛咳，但能忍受
对抗呼吸机
哭闹（非气管插管患儿）
无
呻吟、呜咽、偶哭
持续哭、哭声大
附件三：
重症监护患者疼痛观察工具（CPOT）
指标
描述
面部表情
无肌肉紧张表现
放松
0
皱眉，眼轮匝肌紧固
紧张
1
皱眉，眼轮匝肌紧固，眼睑紧闭
痛苦
2
身体运动
完全无运动
无运动
0
缓慢谨慎的运动，触摸或摩擦痛点，通过运动寻求关注
保护性运动
1
拽管，试图坐起，捶打，不遵嘱，撞击床柱，试图下床
烦躁不安
2
肌张力（对上肢被动伸屈评估）
对被动运动无抵抗
放松
0
对被动运动有抵抗
紧张、僵硬
1
对被动运动有抵抗并不能停止
非常紧张、僵硬
2
机械通气的顺应性
未报警，机械通气顺畅
可耐受机械通气或移动
0
自主呼吸报警
呛咳，但可耐受
1
与呼吸机不同步，抵抗呼吸机，频繁报警
抵抗机械通气
2
发声（拔管患者）
言语正常或不发声
言语正常或不发声
0
叹气呻吟
叹气呻吟
1
喊叫，啜泣
喊叫，啜泣
2
附件四：
疼痛评分标准
疼痛等级
评分
评分说明
无痛
0
轻度疼痛
1-3分：
安静平卧时基本不疼，不影响睡眠
1分：
被动活动时疼痛
2分：
主动活动或变换体位时疼痛
3分：
平卧时会疼痛，有被动体位
中度疼痛
4-6分：
安静平卧时疼痛，影响睡眠
4分：
间歇疼痛，对日常生活有影响，偶尔会有皱眉、咧嘴或咬牙等表情
5分：
持续疼痛，入睡困难，食欲减退，心情烦燥。
6分：
疼痛较重，容易被疼醒或根本不能入睡，呻吟或呼叫
重度疼痛
7-10分：
疼痛难以忍受
7分:
疼痛严重，翻转不安，焦虑，有冷汗，无法入睡，注意力无法从疼痛部位分散
8分：
疼痛持续难忍，全身大汗
9分：
剧烈疼痛不能忍受
10：
最疼痛，痛不欲生
附件五：
疼痛评估量表
疼痛程度数字评估量表
0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛。
轻度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重度疼痛（7-10）。
面部表情疼痛评分量表
主诉疼痛程度分级法（VRS）
根据患者对疼痛的主诉，将疼痛程度分为轻度、中度、重度三类。
（1）轻度疼痛：
有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。
（2）中度疼痛：
疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。
（3）重度疼痛：
疼痛剧烈，不能忍受，需要镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位。
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