中国胸痛中心认证标准.docx

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中国胸痛中心认证标准

中国胸痛中心认证体系

（第三版）

目 录

第一章 前言

第二章 认证的组织机构

第三章 认证的组织程序及实施规则

第四章 认证标准

第一章 前言

胸痛中心是为降低急性心肌梗死的发病率和死亡率而提出的概念，通过多学科（包括急救医疗系统、急诊科、心内科和影像学科等）合作，提供快速而准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段，从而提高早期诊断和治疗急性冠状动脉综合征（ACS）的能力，降低心肌梗死发生的可能性或者减少心肌梗死面积，并准确筛查出心肌缺血低危患者，达到减少误诊和漏诊及过度治疗，以改善患者临床预后的目的。

全球第一家“胸痛中心”于1981年在美国巴尔地（的）摩St.ANGLE医院建立，至今美国“胸痛中心”已经发展到5000余家。

目前全球多个国家如英国、法国、加拿大、澳大利亚、德国等国家在医院内设立有“胸痛中心”。

美国胸痛中心协会通过对胸痛中心的认证工作大大推动了美国胸痛中心的标准化进程，推动了专业指南尤其是ACS相关指南在临床实践中的落实，使美国对ACS的整体急救水平大大提高。

除美国之外，德国心血管病学会也启动了德国胸痛单元的认证工作，德国胸痛单元的认证对推动全德甚至部分欧洲其它国家的ACS的救治水平发挥了极其重要的作用。

我国的ACS救治的总体水平与发达国家及指南的要求仍有很大的差距，主要体现在患者发病后就诊时间延误和就诊以后医疗系统内的延误过长，使许多患者错过了最佳救治时间，从而导致ACS的死亡率较高和长期预后较差，这与我国尚未广泛开展胸痛中心的建设有着密切的联系。

2010年发表的《胸痛中心建设中国专家共识》对我国胸痛中心的建设起到了积极的推动作用，全国先后有十余家胸痛中心挂牌成立，并有两家胸痛中心通过了美国胸痛中心协会的认证。

总体来看，我国的胸痛中心建设刚刚起步，各家胸痛中心的运作模式、管理机制和实际运作效果差别很大,其中很重要的原因是我国还没有自己的认证标准，多数是按照自己对美国胸痛中心的认识结合自身条件而设计。

为使我国的胸痛中心建设达到规范化要求，急需建立中国自己的认证标准。

为此，由中华医学会心血管病分会牵头制订中国胸痛中心认证标准，以指导全国胸痛中心的建设和发展。

第二章 组织机构

胸痛中心的认证是一个复杂、系统和持续性的工作，主要目的是推动胸痛中心工作质量的持续改进。

同时，必须有权威性的常设机构负责认证工作，引导全国胸痛中心的建设。

胸痛中心的建设涉及到多学科，因此应当由多个学科共同组成的机构负责胸痛中心的认证。

但是鉴于目前我国的实际情况，多学科的联合实施条件尚不成熟。

为尽早推动认证工作的开展，现阶段由中华医学会心血管病分会成立专门的《胸痛中心认证专家委员会》负责组织和实施全国的胸痛中心认证工作。

待时机和条件成熟时，将成立更具有代表性的多学科联合的全国性胸痛中心组织及认证机构。

认证专家委员会下设认证工作委员会和办公室，工作委员会负责认证标准的制订和组织实施的具体工作，常设办公室负责认证工作的日常事务，其人员组成由中华医学会心血管病分会任命，实行动态管理。

第三章 组织程序及实施规则

凡在中国境内注册的医院所建立的胸痛中心在实际运行至少6个月后可以申请中国胸痛中心的认证，申请认证的基本程序如下（见图1）：

1.拟申请认证的胸痛中心在中国胸痛中心认证专用网站（http:

//www.cpccn.org）上注册获得认证申请编号；提交申请认证的基本要求（表格）；

2.经认证办公室在线初步审查合格后，申请者在线提交正式的认证申请书及认证所要求的相关材料；形式审查合格后提交纸质材料；

3.认证工作办公室负责进行申请书及（和）认证材料进行形式审查，资料齐全后提交认证工作委员会三名专家对申请材料进行全面评估；

4.评估专家应在2个月内完成对认证材料的全面评估，对照认证标准和评分细则进行量化评估，并作出以下三种结论之一：

①基本符合认证标准，同意进行现场核查：

是指申请单位已经满足认证的基本条件和资质以及其它要素中要求必须达到的条件；②需要补充相应材料后再次评估（需明确指出补充的材料种类），提交补充材料后再次评估；③不符合认证基本条件；

5.由认证工作办公室汇总三名专家意见，按照少数服从多数的原则决定是否进行现场核查，两名以上专家同意进行现场核查者启动现场核查程序，与三名专家协调确定具体现场核查时间，并提前1个月通知申请单位；

6.三名认证专家进行现场核查，原则上现场核查的时间是两天，核查的内容包括认证标准中的所有评审项目，并进行细化评分，按照三名专家的平均分作为最后评分。

总分³90分以上者为通过认证的标准，但需要将考核情况及评分提交认证工作委员会进行讨论，至少需要7名以上工作委员会成员（含参与资料审核和现场核查的3名专家在内）参与讨论，经投票（超过半数以上同意）决定是否通过认证。

7.对于通过认证的胸痛中心授予中国胸痛中心认证标志，未通过或材料审查不合格者可以在整改至少半年后再次提出申请。

再次认证时申请单位可以要求1-2名认证专家回避。

8.认证有效期为3年，申请再认证的胸痛中心应在最后有效期达到前4个月在线提交再认证申请，再认证费用减半，再认证通过者继续使用认证标志，再认证的有效期延迟至5年，未通过者收回认证标志。

9.中国胸痛中心认证专用网站实时公布获得或取消认证资格的胸痛中心名称，并同步向社会公布。

第四章中国胸痛中心认证标准

中国胸痛中心的认证标准共包含五大要素，分别是：

基本条件与资质、院前急救系统与院内绿色通道的整合、对ACS患者的评估和救治、持续改进、培训与教育。

要素一 基本条件与资质

胸痛中心申请认证之前必须满足此要素的全部条件。

一、胸痛中心的组织机构与管理制度

㈠胸痛中心的组织机构

由于胸痛中心是通过整合院内外相关优势技术和力量为急性胸痛患者提供快速诊疗通道的机构，既可以是在不改变现有结构基础之上实体运作的虚拟机构，也可以是重新组建的实体机构。

但不论何种方式，胸痛中心的建设均要涉及到医院内外许多部门，必须有一套相应的组织机构进行协调和管理。

组织机构的形式可以因不同医院的实际情况而定，但基本要求和任务是相同的。

1.医院成立胸痛中心委员会

1）由医院院长或副院长担任胸痛中心委员会主任委员，主持胸痛中心委员会的建设和重大决策；（1.10）

2）书面文件明确胸痛中心委员会的工作职责；（1.11）

3）明确胸痛中心委员会具有调动医院所有资源为胸痛中心建设和运行提供保障的权力。

（1.12）

说明：

1.10-1.12需上传医院正式文件的扫描件。

2.有胸痛中心医疗总监

1）指定一名医师担任胸痛中心医疗总监，且该医师经过专业认证，具备对ACS患者进行急救和诊断的能力；（1.13）

2）书面文件正式明确胸痛中心医疗总监的职责。

（1.14）

3）医疗总监具有心血管专业背景、高级职称、临床技能、组织和协调能力均胜任其职责。

（1.15）

说明：

1.13-1.15需上传以下材料：

∙1总监任命文件的扫描件

∙2总监的专业资质文件：

资格证书和职称证书

∙3总监资质说明与职责

3.有胸痛中心协调员

1）指定一名医师担任胸痛中心协调员，协调员必须具备正确处理ACS的能力；（1.16）

2）书面文件明确协调员的具体工作职责；（1.17）

3）协调员每年至少参加ACS和胸痛中心相关的培训≥10学时；（1.18）

说明：

1.16-1.18需上传以下材料：

∙1协调员的任命文件的扫描件

∙2专业资格证书及职称证书的扫描件

∙3近1年的培训或继续教育证书的扫描件

∙4协调员的资质介绍与工作职责

㈡胸痛中心的管理制度

健全管理制度是胸痛中心建设的必备内容之一，其基本的管理制度包括联合例会制度、质量分析会制度、典型病例分析会制度、培训制度、奖惩制度等。

认证时除了提交上述管理制度外，应有实际落实管理制度的客观记录，如各类会议记录、培训计划、培训记录及照片、培训材料等。

各类管理制度的基本要求如下：

1.联合例会制度：

是胸痛中心为协调院内外各相关部门的立场和观念、共同促进胸痛中心建设和发展而设立的专门会议，要求在提交认证材料和现场考查时均要有胸痛中心与院前急救系统（120或999）以及其它具有转诊关系的单位的联合例会制度和会议记录。

（1.19）

说明：

1.19需上传联合例会制度（最好是现用版本的扫描件或PDF版本文件）

2.质量分析会制度：

通过对胸痛中心运行过程中的阶段性数据分析，肯定取得的工作成绩、发现存在的问题并制订改进的措施是质量分析会的主要内容，为胸痛中心委员会提供胸痛中心建设和运行质量的评价依据。

该制度必须为质量分析会制定出标准的规则。

（1.20）

说明：

1.20需上传质量分析会制度（最好是现用版本的扫描件或PDF版本文件）

3.典型病例分析会制度：

典型病例分析会是改进胸痛中心工作质量最有效的工作形式之一，可与质量分析会同时举行，但主要是针对急诊科、心内科等胸痛中心的实际工作人员。

一般是从质量分析会中发现宏观问题，再将存在问题的典型病例挑选出来作为剖析的对象，将所有与执行胸痛中心流程相关的人员集中进行讨论和分析。

典型病例分析会制度就是为病例分析会制定规则，主要内容包括会议主持人的界定、参与讨论的人员范围、举行会议的时间间隔、会议流程等。

（1.21）

说明：

1.21需上传典型病例分析会制度量（最好是现用版本的扫描件或PDF版本文件）

4.培训制度：

教育和培训是胸痛中心的重要职能之一。

因此，建立培训制度是胸痛中心正常运作的重要保证。

培训制度应就培训对象及范围、培训形式、培训内容、每次培训时间、培训周期以及培训授课人员等做出明确的规定。

（1.22）

说明：

1.22需上传培训制度（最好是现用版本的扫描件或PDF版本文件）

5.其它制度：

如与质量分析会制度配套的奖惩制度、各类人员值班制度等。

（1.23）

说明：

1.23需上传其它制度（最好是现用版本的扫描件或PDF版本文件）

㈢医院对胸痛中心的支持与承诺

1.医院书面承诺全力支持胸痛中心的建设与认证，承诺分配相应人力、设备和财政资源，确保认证成功，并做好监察、考核、质量控制等工作，确保胸痛中心规范化运行；（1.24）

2.授予总监（主任）和协调员的充分授权，以保证工作顺畅；（1.25）

3.医院与院前急救系统（120和999）签署联合救治胸痛患者的书面协议，并定期对院前急救人员进行相关培训；（1.26）

4.医院与基层转诊医院、社区医疗机构等签署联合救治ACS的协议，并定期对基层医院、社区医疗机构进行培训；（1.27）

5.医院承诺对胸痛中心在优化诊疗流程改进过程中所涉及的医院各部门的工作流程、管理制度进行相应的调整，以适应优化的诊疗流程；（1.28）

6．医院应为胸痛中心作出专门资金预算：

在合理分配内部资源的前提下，对每个项目作出具体预算，包括内部培训、基层和社区教育、固定资产支出、技术支持、机构职能规划设置和标识、人力资源、急救单位报酬等；（1.29）

7．承诺不能因无床位、人力紧张、患者无力支付医疗费用等原因将ACS转诊到其它医院，以防延误救治；（1.30）

8．支持并协助胸痛中心对医院进行全员培训，使在院内任何地方发生ACS的患者均能得到及时救治；（1.31）

9.机构有结合自身条件而作出的关于管理和制度上的创新。

（1.32）

∙说明：

1.24，1.25，1.28，1.29，1.31上传一份材料，包含：

医院对胸痛中心的支持与承诺，请用一份加盖医院公章的正式下发文件来体现相关内容

∙说明：

1.26需上传医院与院前急救系统书面协议的扫描件

∙说明：

1.27需上传与5家医院有联合及培训协议的扫描件

∙说明：

1.30需上传一份正式管理规定文件，并包含此条目内容

∙说明：

1.32如果有创新项目，需上传相关文件说明

二、胸痛急救的配套功能区域设置及标识

（一）急诊科、胸痛中心的标识与指引

1.在医院周边地区的主要交通要道设置醒目的胸痛中心或急诊的入口指引或标志，注明急救电话；（1.33）

2.在门诊大厅、普通门诊或其它所有通往急诊科的入口设立醒目的路牌；（1.34）

3.从急诊科有地面标示线指引到导管室，以方便不熟悉的人能从急诊科快速到达导管室；（1.35）

（二）胸痛急救的功能分区

1.急诊科应设置急诊分诊区、胸痛诊室、急诊抢救室（EICU）、胸痛留观室等功能区域，上述功能区应可以直接获得所需要的设施（例如心电图机、氧气、监护仪、除颤器、呼吸机等以及急救药品）；（1.36）

2.通往急诊科的入口或停车场等处应设置应急电话或标识急救电话号码，以便紧急呼救；（1.37）

3.急诊分诊区应易于识别且靠近抢救区，方便步行患者进入时发现；（1.38）

4.急诊分诊区配置多路电话、有传真机、无线通讯系统和相关的网络系统，以便同时接受多线呼入/呼出，并进行院内外的沟通协调；（1.39）

5.急诊分诊区应配备足够的轮椅和担架车，方便进入急诊入口的患者使用；（1.40）

6.急性胸痛患者到达分诊区后分诊护士应优先接诊，并进行初步评估和必要时的紧急救助；（1.41）

7.分诊区有标准的胸痛分诊流程图，指引分诊护士在初步评估后将患者分流到胸痛诊室、急诊抢救室、胸痛留观室或直接送入导管室；（1.42）

8.抢救室或EICU应有专人（护士或医疗辅助人员）负责胸痛患者的急救、办理手续等相关事宜。

（1.43）

9.机构有区域设置的创新，证实能有效缩短救治时间。

（1.44）

说明：

1.33-1.44均在现场核查时进行打分，无需上传相关材料

三、急诊介入诊疗基本条件

㈠导管室基本条件

1.具备能进行急诊冠状动脉介入诊疗的导管室基本设备（状态良好的数字血管影像设备、监护设备——含无创和有创性血流动力学监护设备、呼吸机、除颤器、心脏临时起搏器、主动脉内球囊反搏仪等生命支持系统）；（1.45）

2.常备冠状动脉急诊介入诊疗所需的各类耗材；（1.46）

3.具有冠状动脉介入诊疗资质；（1.47）

说明：

1.47需上传卫生行政部门下发的本单位的冠脉介入准入资质文件的扫描件

4.导管室过去3年冠状动脉介入治疗手术量平均≥200例/年；（1.48）

说明：

1.48需上传卫生部冠脉介入直报系统最近3年每年度病例数的截图

5.导管室365天/24小时全天候开放能力；（1.49）

6.导管室从启动到开放时间≤30分钟；（1.50）

7.如果心导管室暂时不可用，应启动相应方案和程序。

有时心导管室会出现设备故障、进行维护或有占台现象，此时需要制定相应备用计划，确保高危患者能立即治疗。

（1.51）

说明：

1.51需上传心导管室备用方案及流程图

㈡人员基本资质

1.至少2名以上具备冠状动脉介入诊疗资质且能独立进行急诊冠状动脉介入治疗的副高级以上介入医师，且每人年冠状动脉介入治疗手术量不低于75例；（1.52）

说明：

1.52需上传以下材料（把不同术者的共同信息合并上传）：

∙1个人介入准入治疗资质文件或证书的扫描件

∙2卫生部介入直报系统个人统计量截图

∙3职称证书的扫描件

∙4专业资格证书的扫描件

∙5近1年的ACS培训证书的扫描件

2.具有3名以上经过专门介入辅助技术培训、熟悉导管室工作流程的导管室专职护士；（1.53）

说明：

1.53需上传以下材料：

∙1资格证书的扫描件

∙2近1年的ACS培训证书的扫描件

3.所有冠状动脉介入诊疗技术相关人员每年至少接受一次4学时以上的介入诊疗和ACS的新知识培训，并获得证书；（1.54）

4.具有经过专门培训且获得大型放射设备上岗证书的放射技术人员；；（1.55）

说明：

1.55需上传大型设备上岗证书的扫描件

㈢救治STEMI患者的院内绿色通道

1.有针对不同来院途径的STEMI患者的救治流程图；（1.56）

说明：

1.56需上传不同来院途径的STEMI患者的救治流程图

2.急诊科医师直接或院前急救医师通过传输院前心电图后由心内科医师启动导管室；（1.57）

说明：

1.57需上传以下材料：

∙1心导管室启动流程图

∙2院前心电图传输方式的说明或相应图片

3.介入医师到达导管室时间≤30分钟，若当前无法达到则应有具体改进措施；（1.58）

说明：

1.58需上传以下材料：

∙1介入人员无法及时到达心导管室时备用方案流程图

∙2近6个月介入人员接到通知到导管室开通时间的变化趋势图

∙3缩短导管室启动时间的改进措施

4.有指引针对STEMI患者实施先救治、后收费（先手术、后补办住院手续）的专用流程图；（1.59）

说明：

1.59需上传能体现STEMI患者实施先救治、后收费的专用流程图

5.对自行来院的STEMI患者，有缩短从首次医疗接触到实施再灌注时间的具体措施，例如绕行CCU，直接将患者从急诊科推入导管室，且绕行CCU的比例不低于50%；（1.60）

说明：

1.60需上传以下材料：

∙1能体现绕行CCU的流程图

∙2近6个月绕行CCU的月度比例趋势图

6.对于经救护车入院或转诊入院的STEMI患者，有旨在缩短再灌注时间的绕行急诊方案，例如绕行急诊比例不低于30%，且有具体措施在通过认证后1年内达到50%（将作为再次认证的必备条件）（1.61）

说明：

1.61需上传以下材料：

∙1能体现绕行急诊方案的流程图

∙2近6个月绕行急诊的月度比例趋势图

∙3绕行急诊比例在认证后1年内达到50%的改进措施

7.有传输院前心电图的相应途径（远程实时心电图或手机照片等）以及与之配套的心电图会诊机制，若当前尚无传输院前传输心电图的能力，应有计划在通过认证后1年内逐步实现（将作为再次认证的必备条件）；（1.62）

说明：

1.62需上传以下材料：

∙1院前心电图传输方式的说明或相应图片

∙2近6个月院前心电图的传输比例

∙31年内逐步实现院前传输心电图比例的改进措施

8.制订并落实了从首次医疗接触开始直至完成STEMI关键治疗手段结束的时钟统一方案；（1.63）

说明：

1.63需上传时钟统一解决方案

㈣STEMI患者的住院治疗

1.应设有开放床位不小于30张的胸痛中心病房或心脏专科病房；（1.64）

2.应配有不少于6张床位的心脏重症监护室（CCU或EICU）；（1.65）

说明：

1.45、1.46、1.49、1.50、1.64、1.65，均在现场核查时进行打分，无需上传相关材料

四、胸痛诊断及鉴别诊断的基本支持条件

㈠学科要求

1.心血管内科的诊疗技术水平具有区域性优势，所有医师每年接受有关ACS的新知识培训不低于4学时，护士不低于2学时；（1.66）

说明：

1.66需上传以下材料（院外培训请上传培训证书，院内培训请上传培训记录、签到表、照片等原始记录的扫描件）：

∙1区域性技术优势的说明材料

∙2培训证书的扫描件

∙3培训记录的扫描件

∙4签到表的扫描件

∙5带时间显示的照片等原始记录的扫描件

2.急诊科人员均要接受胸痛及ACS的全面培训，以后每年接受新知识培训不低于2学时；（1.67）

说明：

1.67需上传以下材料（院外培训请上传培训证书，院内培训请上传培训记录、签到表、照片等原始记录的扫描件）：

∙1培训记录的扫描件

∙2培训证书的扫描件

∙3签到表的扫描件

∙4培训现场照片的扫描件

3.心血管内科与急诊科具有良好的协作关系；（1.68）

说明：

1.68需上传能体现协作关系的工作流程图、管理制度等

4.胸痛相关的其它学科如呼吸科、心脏外科、胸外科、消化科、皮肤科学科齐全或者在需要时能得到相应的学科支持；有支持急诊胸痛诊断及鉴别诊断的及时会诊机制。

（1.69）

说明：

1.69需上传急性胸痛鉴别诊断流程图

㈡必备的辅助检查条件

1.具备多排螺旋CT及全天候开放能力，能随时接受急诊冠状动脉及主动脉的CT增强扫描及三维重建等图像处理，从接到启动CT室的指令到接受患者进行CT检查的时间≤30分钟；如果目前无法达到，则应有具体的改进措施；（1.70）

说明：

1.70需上传以下材料：

∙1CT等辅助检查的管理制度

∙2辅助检查当前无法满足要求时的改进措施

2.运动心电图应在正常工作时间内随时可用于对低危胸痛患者的评估；（1.71）

说明：

1.71需上传运动心电图管理制度

3.具备随时进行超声诊断的条件，包括心脏超声及主动脉超声；对于急性胸痛患者，从接到启动超声检查指令到实施超声检查的时间≤30分钟；（1.72）

说明：

1.72需上传超声检查的管理制度

4.快速检验：

急性胸痛鉴别诊断所需要的肌钙蛋白、D-二聚体、BNP等检验项目应可以在20分钟内获得检查结果，且为全天候开放项目。

（1.73）

说明：

1.73需上传以下材料：

∙1TNI/T检查方法（床旁或检验科完成）

∙2近6个月TNI/T结果报告时间的月度变化趋势

（三）机构有关于提高诊断和鉴别诊断水平的创新措施（1.74）

说明：

1.74如果有创新措施，请提交说明及证明性文件

五、数据库的建设和运行

1.建立完善的急性胸痛患者数据库，包括各类因急性胸痛就诊或入院的患者的基本信息和最后诊断；（1.75）

2.应有包括各种途径入院的全部ACS患者的完整数据库，应包括STEMI及NSTEMI/UA患者从发病开始到关键诊疗手段的实施时间节点、来院方式、转归，有条件者应有卫生经济学和长期随访信息；（1.76）

3.数据库应具有按病因分类、诊断分类、各时间节点的统计分析功能；（1.77）

4.有监督数据库运作的有效管理方式，确保数据库的真实可靠；（1.78）

5.数据库中最好能包括主动脉夹层以及肺动脉栓塞从发病到关键诊疗手段的时间节点（1.79）

说明：

1.75-1.79均为现场核查时进行打分，无需上传相关材料

要素二 院前医疗急救系统与院内绿色通道的整合

提高胸痛患者的诊治效率是胸痛中心运作的直接目标，这要求整个胸痛中心的运作高效、流畅、有序。

面对不同来源的胸痛患者，例如来自急救系统、其他医院转送、自行就诊等，胸痛中心应该建立相应的应急处置流程，整合急救系统、转诊或急救网点医院、医院内各临床科室等医疗资源，使医务人员在遇到突发胸痛患者时，有章可循、有据可依，选择最优、最高效的分诊与转运方式，减少中间环节，尽可能在最短的时间内妥善安置患者，从制度上优化流程，为后续抢救赢得时间与机会。

一、与当地医疗急救服务系统建立正式合作关系，须符合下列至少四项条件：

（2.10）

1、定期举行联席会议（早期至少每3个月、以后每半年一次）并详细记录讨论的内容和达成的协议（应有具体的讨论内容：

如制定流程、改进工作、协调冲突、区域合作等）；（2.11）

说明：

2.11需上传以下材料：

∙1近2次的会议原始记录的扫描件

∙2签到表的扫描件

∙3照片（显示时间）的扫描件

2、胸痛中心与院前急救系统共同进行病例回顾，吸取失败教训、总结成功经验以求进一步改进；（2.12）

说明：

2.12需上传以下材料：

∙1近6个月的会议原始记录的扫描件

∙2签到表的扫描件

∙3照片（显示时间）的扫描件

3、为简化和规范ACS患者的救治流程，医院应评估和分析现有的急救模式和调度方案，对急救系统的现有急救模式提出改进建议，提供正式的（医院胸痛绿色通道与EMS无缝连接的）书面材料，包括流程图、文字、表格等，列出具体的部署和双方要共同达到的目标；（2.13）

说明：

2.13需上传胸痛中心成立前后或改进前后ACS救治