内科护理学专业全套课件2.pptx

内科护理学专业全套课件2.pptx

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,肾小球毛细血管袢示意图,轻微肾小球病变,病理特点：

光镜大致正常，免疫荧光阴性，电镜特征性改变为肾小囊脏层上皮细胞足突融合。

局灶性节段性病变,病理特点：

光镜下肾小球玻璃样变、纤维化呈局灶节段性分布.免疫荧光显示免疫复合物在病变部位呈团块状沉积。

膜性肾病,病理特点：

光镜肾小球毛细血管基底膜弥漫性增厚，可见特征性的“钉突”形成。

免疫荧光可见IgG、C3沿毛细血管壁弥漫颗粒样沉积。

系膜增生性,病理特点：

光镜可见系膜细胞和细胞外基质增生而造成系膜区增宽，而毛细血管壁的形态基本正常。

系膜区高电子密度物质沉积,毛细血管内增生性肾小球肾炎,电镜观察可见毛细血管基膜的上皮侧有“驼峰状”电子致密物沉积。

内皮细胞和系膜细胞增殖，白细胞浸润。

荧光检查显示IgG和C3沿毛细血管壁呈粗颗粒状沉积。

系膜毛细血管增生性,病理特点：

光镜可见系膜细胞及系膜基质弥漫重度增生，并广泛插入基底膜和内皮细胞间，形成“双轨征”。

电镜可见电子致密物沉积在系膜区和内皮下。

新月体性肾小球肾炎,病变肾小球毛细血管壁严重变性坏死，肾小球囊壁层上皮细胞明显增生形成上皮性新月体。

电镜下可见肾小球基膜严重变性或断裂，并可在基膜不同部位发现电子致密物。

荧光检查可见IgG和C3沿毛细血管壁沉积，,四、原发性肾小球疾病临床分型,急性肾小球肾炎（AGN）急进性肾小球肾炎（RPGN）慢性肾小球肾炎（CGN）隐匿型肾小球肾炎（latentglomerulonephritis）肾病综合征（NS）,急性肾小球肾炎（AGN）,

（一）概述,AGN是一组起病急、以血尿、蛋白尿和水肿、高血压为特征的肾小球疾病。

AGN多见于溶血性链球菌感染之后，故又常称为急性链球菌感染后肾炎（Auctepost-streptococcal,glomerulonephritis,APSGN,）。

是儿科最常见的免疫反应性肾小球疾病,

（二）病因与发病机制,1、细菌,肾炎菌株导致上呼吸道感染（秋冬）或皮肤感染（夏秋）。

2、病毒常见为流感病毒、腮腺炎病毒、柯萨奇病毒B4和埃柯病毒9等。

3、其它真菌、钩体、立克次体和疟原虫等也可并发AGN。

最常见病为A因组溶血性链球菌的某些致,发病机制,病理,肉眼：

两侧肾全部肾小球弥漫性受累.肾表面充血，可见散在粟粒大小的出血点，故分别又叫大红肾或蚤咬肾,大红肾,蚤咬肾,大红肾,蚤咬肾,病理,光镜：

毛细血管内增生性肾炎毛细血管丛内皮细胞和系膜细胞增生，伴嗜中性粒细胞浸润,（三）临床表现,1.概况：

本病好发于儿童（510岁多见），男:

女为2:

1有前驱感染，潜伏期1-3W起病急，病情轻重不一预后较好，可自愈,（三）临床表现,2.典型表现尿异常：

尿量减少，1-2W后逐渐恢复血尿（首发症状之一，肉眼或镜下血尿）蛋白尿（轻中度）水肿（首发症状之一，下行性）高BP（一过性，轻中度）肾功能异常（一过性，轻度氮质血症）,（三）临床表现,3.严重并发症多发生于起病12W内循环充血（心力衰竭）高血压脑病急性肾衰竭：

极少，多可逆,（四）实验室及其他检查,1、Urine:

RBC、多形性红细胞、红细胞管型。

Pr、WBC2、Blood：

轻、中度贫血，ESR3、肾功能：

不同轻度的肾功能改变4、ASO、C3（4W后回复，8W内正常）,（五）诊断要点,根据病史、临床表现，结合实验室检查病史：

链球菌感染症状和体征：

血尿、蛋白尿、高血压、水肿实验室检查：

ASOC3的动态变化肾组织活检：

病理分型为毛细血管内增生性肾小球肾炎转归：

多于12M内全面好转。

预后与年龄有关,（六）治疗要点,为自愈性疾病、无特殊治疗，主要为对症和护理，对重症要及时观察和处理。

1、一般治疗：

休息、治疗饮食2、对症治疗：

利尿、降压3、控制感染：

无肾毒性抗生素4、严重病例：

短期透析治疗,（七）护理,1.2.3.,4.5.,休息饮食病情观察水肿持续发展，常提示预后不良血压反映体内血容量的变化用药护理皮肤保护,（七）护理,1.休息急性期卧床2周，严重者4-6周下床室内轻微活动或户外散步：

待肉眼血尿消失，水肿消退，血压基本正常，12个月内限制活动量上学：

血沉正常、尿红细胞10个/HP，3个月内避免剧烈活动。

恢复正常活动：

12小时尿细胞计数正常1-2年内避免重体力活动和劳累,（七）护理,2.饮食：

急性期严格低盐饮食（3g/d）正常饮食蛋白质：

根据肾功能肾功能正常者：

正常蛋白质摄入量（1g/kg.d）氮质血症者：

限制蛋白摄入量限水，限高钾食物，尤其是少尿时：

（八）健康指导,休息与活动预防上呼吸道和皮肤感染自我监测病情与随访恢复慢；蛋白尿、血尿可在临床症状消除后持续存在数月,急进性肾小球肾炎（RPGN）,肾小球肾炎中最严重的类型临床以急性肾炎综合征、肾功能急剧恶化，早期出现少尿性急性肾衰竭为特征如未及时治疗90%以上的患者于6个月内死亡或需依赖透析。

病理特点为“新月体肾炎”,根据免疫病理分为三型,型:

抗肾小球基膜性肾小球肾炎型:

免疫复合物性肾小球肾炎型:

肾微血管炎性肾小球肾炎,病理,肉眼双侧肾脏体积增大，色苍白，皮质表面有点状出血。

切面皮质增厚。

纤维性新月体,病理,新月体形成：

壁层细胞增生单核细胞细胞性新月体纤维化纤维性新月体,细胞性新月体,诊断依据,临床表现急性肾炎综合征（尿少，血尿，蛋白尿，水肿，高血压）伴肾功能急剧恶化肾活检提示新月体肾炎通过血清免疫学和免疫病学结果进一步分型,分型,LM,EM,IF,型,型,型,新月体50%GBM断裂,新月体50%内皮、系膜增殖,新月体50%纤维素样坏死,ED（-）,ED（+）,ED（-）,IgG、C3呈线样沉积,IgG、C3呈颗粒样沉积,（）,注:

LM-光镜EM-电镜,IF-免疫荧光,ED-电子致密物,ANCA-抗中性粒细胞胞浆抗体,血清学,抗GBM抗体（）,CIC（）、C3,ANCA（）,治疗要点,强化治疗：

激素冲击疗法、血浆置换对症治疗：

利尿、降压、抗感染、纠正水电酸碱失衡替代疗法：

血液透析、腹膜透析、肾移植（病情稳定612M或抗GBM抗体转阴）,护理措施,1.2.3.4.5.,急性期绝对卧床休息饮食低盐、低蛋白、限水预防和控制感染病情监测：

尿量、肾功能、血钾、尿毒症及心衰症状用药护理：

免疫抑制剂激素的不良反应,慢性肾小球肾炎（CGN）,原发于肾小球疾病表现为肾炎综合症的一组肾小球疾病最终发展为慢性肾衰,病理,肉眼双侧肾脏体积对称性缩小，质地变硬,颜色苍白，呈弥漫性细颗粒状外观，切面皮质变薄，皮髓质分界不清；小动脉管壁增厚，变硬,颗粒性固缩肾,病理,可有多种病理类型引起，最终转化为硬化性肾小球肾炎系膜增生性肾炎膜增殖性肾炎膜性肾病局灶性节段性肾小球硬化,临床表现,可发生于任何年龄，以中青年为主，男性多见多数起病缓慢，隐匿临床表现可轻可重，或时轻时重，随着病情发展，可有肾功能减退、贫血、电解质紊乱等情况出现。

临床表现多样性，个体差异大，可有水肿、高血压、蛋白尿、血尿及管型尿等表现中的一种或数种。

某些诱因可促使肾功能急剧恶化,慢性肾炎和高血压肾损害的鉴别要点,（三）诊断要点,凡尿化验异常（蛋白尿血尿管型尿），水肿及高血压病史一年以上，无论有无肾功能损害均应考虑此病。

除外继发性及遗传性肾小球肾炎可诊断为慢性肾炎。

病例：

男，36岁。

近一年来经常出现晨起眼睑肿胀，眼睛睁不开；时有时无。

近2月感头晕、眼花、耳鸣，伴腰酸、乏力而来院就诊。

体检：

T36.8，P86bpm，R20次/分，Bp150/98mmHg，神清，眼睑和颜面轻度浮肿；皮肤无出血点，全身浅表淋巴结未及。

两肺呼吸音清晰，未闻干、湿罗音。

心率86次/分，律齐，未闻病理性杂音。

腹软，肝、脾未及。

二侧肾脏未及，腰肋角压痛不明显，肾区无扣击痛。

双下肢轻度凹陷性水肿，神经系统阴性。

病例：

实验室检查：

血常规：

Hb110g/L,RBC4.42109/L，WBC7.6109/L，N0.66尿常规：

蛋白尿（+），24h尿蛋白定量为2.0g；RBC26/HP；有颗粒管型。

血生化：

血清总白蛋白50g/L；肾功能正常。

初步诊断：

慢性肾炎,（四）治疗要点,1.饮食：

足够热量优质低蛋白（0.6-0.8g/kg.d）、低磷水肿、高血压：

低盐限水贵在坚持,（四）治疗要点,2.积极控制高血压：

“两个原则”理想水平蛋白尿1g/d，血压应控制在125/75mmHg以下蛋白尿1g/d，血压可控制在130/80mmHg以下应选用具有肾脏保护作用的降压药物常用ACEI/ARB和钙离子拮抗剂。

也可选用受体阻滞剂。

ACEI/ARB的肾脏保护作用,降低高血压优先扩张出球小动脉,降低肾小球Cap压降低肾小球灌注压降低肾小球滤过压,改善GBM的通透性,抑制细胞因子减少细胞外基质,减缓肾小球硬化,减缓肾间质纤维化,降低肾小球内压、减少蛋白尿、延缓肾功恶化。

副作用：

可致血钾升高,（四）治疗要点,血小板解聚药：

大剂量双嘧达莫（300400mg/d），小剂量阿司匹林（40300mg/d）对系膜毛细血管性肾小球肾炎有一定疗效防治引起肾损害的各种原因,（五）健康指导,休息与饮食避免加重肾损害的因素用药指导自我病情监测与随访,急性肾小球肾炎（AGN）,急进性肾小球肾炎（RPGN）,慢性肾小球肾炎（CGN）,共同点,血尿、蛋白尿、水肿、高血压,思考题,患儿、男、7岁，因浮肿、尿少一周，烦躁、气促、咯大量泡沫痰4小时入院。

病前2周患过感冒，已愈。

查体：

急性浮肿病容，T37、R20次/分、BP18.6/10.7kpa，端坐呼吸，口唇发绀P120次/分、两肺底闻及较多湿啰音，肝肋下2，小便检查：

尿蛋白+、RBC1020个/HP、WBC03/HP，少许颗粒管型。

思考题,男，26岁，面部水肿，镜下血尿和蛋白尿年，一个月来由于食欲下降未按医生规定限盐，饮水又偏多，一周来发现水肿加重，伴尿少，每日尿量1000ml左右。

查体：

BP140/100mmHg，面色苍白，眼睑颜面水肿，双下肢明显可凹陷水肿，心肺腹未见异常，尿蛋白（+），尿红细胞20/高倍视野，血红蛋白7g/dl，肌酐清除率15ml/分，血BUN21mmol（600mg/dl），血肌酐450umol/L（5mg/dl）。

肾病综合征（Nephrotic,Syndrome,NS,）,肾病综合征诊断标准,大量蛋白尿（HeaveProteinuria）（3.5g/d）低白蛋白血症（Hypoalbuminemia）（30g/L）高脂血症（Hyperlipidemia）水肿（Edema）,儿童,青少年,中老年,分类原发性,微小病变型肾病,系膜增生性肾小球肾炎,膜性肾病,系膜毛细血管性肾小球肾炎,局灶节段性肾小球硬化,继,发,性,过敏性紫癜性肾炎,系统性红斑狼疮,糖尿病肾病,乙肝病毒相关性肾小球肾炎,过敏性紫癜性肾炎,肾淀粉样变性,系统性红斑狼疮,乙肝病毒相关性肾小球肾炎,骨髓瘤性肾病,淋巴瘤或实体肿瘤性肾病,临床表现及产生机制,肾小球滤过膜的屏障受损,肾小球滤过膜对血浆蛋白的通透性增高,并发症,感染：

血栓、栓塞：

急性肾衰蛋白质和脂代谢紊乱,病人活动少高脂血症高凝状态激素应用利尿剂应用,静脉血栓形成,以肾静脉血栓最为常见，是直接影响肾病综合征疗效和预后的重要原因,肾前性氮质血症与特发性急性肾衰比较,某女，年龄25岁，体重50kg。

主诉：

全身水肿2周现病史：

2周前感冒后出现水肿，初眼睑水肿为主，症状轻，未介意，2天前，水肿加重波及全身，尿重泡沫多。

体格检查。

T36.5CP80次/分R19次/分BP120/80mmHg全身皮肤粘膜无出血点，皮疹及蜘蛛痣。

眼睑水肿，耳鼻口无异常颈部心肺腹无异常，双下肢指凹性水肿。

病例分析,实验室检查,尿常规：

血象：

正常蛋白3+镜检红细胞3-5/Hp,尿本周蛋白：

阴尿蛋白定量：

24h尿蛋白4.5克肾功能：

正常肝功能：

总蛋白60g/l，白蛋白28g/l，球蛋白20g/l