乳腺炎病历模板.docx
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乳腺炎病历模板
姓名：
****
性别：
女
年龄：
25岁
民族：
汉族
住址：
******
婚姻：
已婚
出生日期：
1992-01
证件号码：
******
工作单位：
暂无
职业：
农民
详细地址：
*****
联系电话：
-
联系人：
*****
关系：
配偶
入院日期：
2017-10-14
病历完成日期：
2017-10-23
病史申诉者：
本人
可靠程度：
可靠
过敏史（—）
入院记录
主诉：
左侧乳房肿痛一周余
现病史：
患者于一周前因停止哺乳后，左侧乳房出现红肿，疼痛，无发热，自行给予按摩，热敷抗炎.对症.处理病情稍有好转,未作特殊处理,病情时好时坏。
未给重视，近日左乳较前肿大，疼痛加重，今为求诊治，前来我院，门诊以“乳腺炎”收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神尚可，饮食一般，睡眠欠佳，易惊醒，大小便正常，体重无明显改变。
即往史：
平素体质一般，否认“肝炎、结核”传染病史；否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史。
无手术、外伤史；无输血及献血史。
预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：
生于本地，无长期外地久居史，否认疫区疫水接触史，无其
它不良嗜好。
月经史：
初潮年龄：
15岁，行经天数：
4-5天，间隔天数：
28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史。
婚育史：
适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。
家族史：
父母均体健，否认家族遗传性及传染性疾病史。
体格检查
T36.5℃P80次/分R20次/分BP110/60mmHg
发育正常，营养中等，神志清醒，精神欠佳，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致，听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性罗音，心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及异常杂音。
腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，
肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
肛门及外生殖器无异常。
专科检查
神志清，精神欠佳，左侧乳房出现红肿，疼痛。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致，听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性罗音，心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及异常杂音，肠鸣音可。
辅助检查
血常规：
RBC:
4.73*1012/LWBC:
11.3*109/LHb:
142g/LPLT：
265*109/L；心电图示：
心电轴正常；彩超示：
乳腺炎性改变。
初步诊断：
乳腺炎（左侧）
主治医师：
2017-10-1418:
40首次病程记录
患者乔继萍，女，25岁，以“左侧乳房肿痛一周余”为主诉入院。
患者于一周前因停止哺乳后，左侧乳房出现红肿，疼痛，无发热，自行给予按摩，热敷抗炎.对症.处理病情稍有好转,未作特殊处理,病情时好时坏。
未给重视，近日左乳较前肿大，疼痛加重，今为求诊治，前来我院，门诊以“急性乳腺炎”收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神尚可，饮食一般，睡眠欠佳，易惊醒，大小便正常，体重无明显改变。
入院查体：
T36.5℃P80次/分R20次/分BP110/60mmHg。
发育正常，营养良好，神志清醒，精神欠佳，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致，听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性罗音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及异常杂音。
腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
肛门及外生殖器无异常。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
初步诊断：
乳腺炎（左侧）。
诊断依据：
1.根据主述及现病史；2.血常规：
RBC:
4.73*1012/LWBC:
11.3*109/LHb:
142g/LPLT：
265*109/L；心电图示：
心电轴正常；彩超示：
乳腺炎性改变。
诊疗计划：
患者入院后积极完善各项相关检查；治疗上给予抗炎；中成药：
清热解毒，活血化瘀；局部封闭以及对症支持治疗。
住院医师：
2017-10-158：
30
今日查房，患者自诉左侧乳房胀痛较前好转。
无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。
双肺呼吸音清，双肺听诊未闻及痰鸣音及湿性罗音，腹软平坦，腹壁无静脉曲张。
查体：
T36.6℃，神志清，精神一般，睡眠欠佳，饮食差，二便正常。
余无不适，今日治疗继续按原方案执行。
主治医师：
2017-10-178:
00
今日查房，患者自诉左侧乳房胀痛较前进一步减轻。
无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。
查体：
T：
36.8℃，神志清，精神尚可，心肺听诊可，肠鸣音可。
睡眠及饮食尚可，二便正常。
余无不适，今日医嘱给予停用“局部封闭疗法”，余治疗暂无更改。
住院医师：
2017-10-208:
00
今日查房，患者自诉左侧乳房肿痛较前明显好转。
无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。
查体：
T：
36.4℃，神志清，精神尚可，心肺听诊可，肠鸣音可。
睡眠及饮食尚可，二便正常。
余无不适，今日治疗不变。
住院医师：
2017-10-23 9:
00
今日查房，见患者一般情况可，未诉其他特殊不适，左侧乳房肿痛消失。
无明显发热，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。
查体：
T36.8℃，神志清，精神可，睡眠及饮食尚可，二便正常。
心肺功能正常，生命体征平稳，两肺叩诊清音，双下肺听诊未闻及明显干、湿性罗音及痰鸣音，肠鸣音可，余无不适，患者要求带药出院，于家中巩固治疗，劝阻无效，准其出院，告知其出院后注意事项，已给予办理。
住院医师：
出院记录
姓名：
**** 入院日期：
2017-10-14
性别：
女 出院日期：
2017-10-23
年龄：
25岁 住院天数：
9天
入院情况：
患者乔继萍，女，25岁，于2016年1月16日以“左侧乳房肿痛一周余”为主诉入院。
患者于一周前因停止哺乳后，左侧乳房出现红肿，疼痛，无发热，自行给予按摩，热敷抗炎.对症.处理病情稍有好转,未作特殊处理,病情时好时坏。
未给重视，近日左乳较前肿大，疼痛加重，今为求诊治，前来我院，门诊以“乳腺炎”收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神尚可，饮食一般，睡眠欠佳，易惊醒，大小便正常，体重无明显改变。
血常规：
RBC:
4.73*1012/LWBC:
11.3*109/LHb:
142g/LPLT：
265*109/L；心电图示：
心电轴正常；彩超示：
乳腺炎性改变。
入院诊断：
乳腺炎（左侧）
诊疗情况：
患者入院后积极完善各项相关检查；治疗上给予抗炎；中成药：
清热解毒，活血化瘀；局部封闭以及对症支持等综合治疗后，现患者病情得到有效控制，恢复顺利，患者要求带药出院，于家中巩固治疗，劝阻无效，准其出院，告知其出院后注意事项，已给予办理。
出院诊断：
乳腺炎（左侧）
出院医嘱：
1.院外继续巩固治疗；
2.忌食辛辣物品、宜清淡饮食；
3.不适随诊。
住院医师：
于是，渴望一种懂得，可以一眼洞穿你所有清寂的薄凉。
是恰好的温度，闪耀着阳光的味道，柔软又美好。
那么这一路上的爱恨欢愁也就有了归宿，以后的日子，既便是山长水远，也都会坦然面对，给尘世以最初的温柔。
好像是到了一个阶段，学会了等待，学会了随遇而安，学会了笑着去接受。
不再心心念念，不再轻易信任。
只是在某个清晨，听见久远的一声问候，心，依然会瞬间柔软。
原来我们的内心深处，还是那么渴望一场白首不相离的缘分，千万次回眸
，始终还是你。
然后，一起守着古朴的时光，迎接每一天的黎明。
弱水三千，只取一瓢饮，不褪色，不黯淡，任凭尘世的风摇曳着冬日的风雪，我始终是你最美的红颜，你是我最美的时光。
不说永远，陪伴便是最长情的告白。
龙应台曾写过一段文字：
“有一种寂寞，身边添一个可谈的人，或许就可以削减。
有一种寂寞，茫茫天地之间余舟一芥的无边无际无着落，人只能各自孤独面对，素颜修行。
”不同的寂寞有着不同的归途，其实赏心之人无须太多，关键是否能入心。
始终喜欢，一切纯善质朴的好，不论是人还是事，一份情深义重，才是水色尘心的悠远。
而一同走过的山山水水，都会是生命的记载。
如果可以，愿始终趋光而行，向着太阳升起的地方。
无论飘摇还是安逸，都要坚守住内心那道光，我们可以不完美，但灵魂必须向美而生。
有时，灵犀的相悦会铭记一生，我不知道岁月有多长，人生还会有多少未知。
只是希望自己能做个心思澄明，有着简单的小欢喜，不过多的忧思，也不给自己添加太多束缚的人。
阳光很暖，你也还在，如此，足够。
看多了花开花谢，聚散离合，便逐渐明白，我们最终想拥有的不过是一份寻常的烟火，简单而情重，朴素而感恩。
余生很长，从晨曦到日暮，就让我们一起慢慢走。
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