五管道工程验收表格57.docx
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五管道工程验收表格57
3、管道工程验收资料用表
单位（子单位）工程质量竣工验收记录
C10-3
单位工程名称
编号
G0-1
结构类型
工程造价
万元
施工承包单位
技术负责人
项目经理
项目技术负责人
开工日期
竣工日期
序号
项目
验收记录
验收结论
1
分部工程
共分部，经查分部
符合标准及设计要求分部
2
质量控制资料核查
共项，经核定符合规范要求项
经核定不符合规范要求项
3
安全和主要使用功能核查及抽查结果
共核查项，符合要求项
共抽查项，符合要求项
经返工处理，符合要求项
4
观感质量验收
共核查项，符合要求项
不符合要求项
5
综合验收结论
参加验收单位
建设单位
监理单位
施工单位
（公章）
单位（项目）负责人
年月日
（公章）
总监理工程师
年月日
（公章）
单位负责人
年月日
设计单位
接收单位
邀请单位
（公章）
单位（项目）负责人
年月日
（公章）
单位（项目）负责人
年月日
（公章）
单位（项目）负责人
年月日
单位（子单位）工程质量控制资料核查记录
C10-4
单位工程名称
编号
G0-2
施工单位
序号
资料名称
份数
核查意见
核查人
1
图纸会审、设计变更通知单、工程洽商记录（技术核定单）
2
工程定位测量、交桩记录、放线、复核记录
3
施工组织设计、施工方案及审批记录
4
原材料出厂合格证及进场检（试）验报告
5
成品、半成品出厂合格证及试验报告
6
施工试验报告及见证检测报告
7
隐蔽工程验收记录
8
施工记录
9
试验记录
10
工程质量事故及事故调查处理资料
11
分项、分部工程质量验收记录
12
新材料、新工艺施工记录
检查结论
施工总承包单位项目经理监理工程师
（建设单位项目术负责人）
年月日年月日
单位（子单位）工程质量控制资料核查记录
C10-4
单位工程名称
编号
G0-2
施工单位
序号
资料名称
份数
核查意见
核查人
1
材质质量保证资料
①管节、管件、管道设备及管配件等；②防腐层材料、阴极保护设备及材料；③钢材、材、水泥、砂石、橡胶止水圈、混凝土、砖、混凝土外加剂、钢制构件、混凝土预制构件。
2
施工检测
①管道接口连接质量检测（钢管焊接无损检验、法兰或压兰螺栓拧紧力矩检测、熔焊检验）；②内外防腐层（包括补口、伤口）防腐检测；③预水压试验；④混凝土强度、砂浆强度、钢筋焊接；⑤回填土压实度；⑥柔性管道环形变形检测；⑦不开槽施工土层加固、支护施工变形等检测；⑧管道设备安装测试；⑨阴极保护安装测试；⑩桩基完整性测试、地基处理检测。
3
结构安全和使用功能性检测
①水压试验记录②给水管道冲洗消毒③管道位置及高程④浅埋暗挖管道、盾构管片拼装变形测量⑤混凝土结构管道渗露水调查；⑥管道及抽升泵站设备（或系统）调试、电气设备调试；⑦阴极保护系统调试；⑧桩基动载、静载试验。
4
施工测量
①控制桩（副桩）、永久（临时）水准测量复核；②施工放样复核；③竣工测量
5
施工技术管理
①施工组织设计（施工方案）、专题施工方案及批复；②焊接工艺评定及作业指导书；③图纸会审、施工技术交底；④设计变更、技术联系单；⑤质量事故（问题）处理；⑥材料、设备进场验收；⑦工程会议纪要；⑧施工日记
6
验收记录
①验收批、分项、分部（子分部）、单位（子单位）工程质量验收记录；②隐蔽工程验收记录。
7
施工记录
①接口组对拼接、焊接、栓接、熔接；②地基基础、地层等加固处理；③桩基成桩；④支护结构施工；⑤沉井下沉；⑥混凝土浇筑；⑦管道设备安装；⑧顶进（掘进、钻进、夯进）；⑨沉管沉放及桥管吊装；⑩焊条烘焙及焊接热处理；⑾防腐层及补口补伤等。
8
竣工图
检查结论
施工总承包单位项目经理监理工程师
（建设单位项目术负责人）
年月日年月日
单位（子单位）工程安全和功能检验资料核查及
主要功能抽查记录
C10-5
单位工程名称
编号
G0-3
施工单位
序号
安全和功能检查项目
份数
核查意见
抽查结果
核查人
1
压力管道水压试验记录（无压力管道严密性试验记录）
2
给水管道冲洗消毒记录
3
阀门安装及运行功能调试报告及功能检测
4
其他管道设备安装能调试报告及功能检测
5
管道位置高程及管道变形测量及汇总
6
阴极保护安装及系统测试报告及抽查检验
7
防腐绝缘检测汇总及抽查检验
8
钢管焊接无损检测报告汇总
9
混凝土试块抗压强度试验汇总
10
混凝土试块抗渗、冻强度试验汇总
11
地基基础加固检测报告
12
桥管桩基础动载或静载试验报告
13
混凝土结构管道渗露水调查记录
14
抽升泵站的地面建筑
15
其他
检查结论
施工总承包单位项目经理监理工程师
（建设单位项目术负责人）
年月日年月日
单位（子单位）工程观感质量检查记录
C10-6
单位工程名称
编号
G0-4
施工单位
序号
项目
抽查质量状况
质量评价
好
一般
差
1
管道工程
管道、管道附件、附属构筑物位置
2
管道设备
3
附属构筑物
4
大口径（渠、廊）；管道内部、管廊内管道安装
5
地上管道（桥管、架空管、虹吸管）及承重结果
6
回填土
7
顶管、盾构、浅埋暗挖、定向钻、夯管
管道结构
8
防水、防腐
9
管缝（变形缝）
10
进、出洞口
11
工作坑（井）
12
管道线性
13
附属构筑物
14
抽升泵站
下部结构
15
地面建筑
16
水泵机电设备、管道安装及基础支架
17
防水、防腐
18
附属设施、工艺
观感质量综合评价
检查结论
施工总承包单位项目经理监理工程师
（建设单位项目术负责人）
年月日年月日
分部（子分部）工程质量验收记录
C9-3
单位工程名称
编号
G0-5
施工承包单位
质量负责人
项目经理
技术负责人
专业承包单位
专业承包
单位负责人
专业承包项目经理
专业承包单位
技术负责人
序号
分项工程名称
检验批数
施工单位评定结果
验收意见
质量控制资料
安全和功能检验
（检测）报告
观感质量验收
验收结论
专业承包单位
项目经理年月日
施工总承包单位
项目经理年月日
勘察单位
项目负责人年月日
设计单位
项目负责人年月日
监理（建设）
单位
总监理工程师
（建设单位项目专业技术负责人）
年月日
分项工程质量验收记录
C9-2
单位工程名称
编号
G0-6
施工承包单位
检验批数
项目经理
技术负责人
专业承包单位
专业承包单位负责人
专业承包项目经理
检验日期
序号
检验批名称及
部位、区段
施工单位检查
评定结果
监理（建设）单位
验收意见
说明：
检
查
结
论
项目专业技术负责人
年月日
验收结论
监理工程师
（建设单位项目专业技术负责人）年月日
检验批质量验收记录（通用）
C9-1
单位工程名称
编号
分项工程名称
验收部位
施工承包单位
工程数量
项目经理
施工负责人
技术负责人
专业承包单位
项目经理
施工班组长
施工执行的标准名称及编号
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理（建设）单位
验收记录
检查项目
规定值或允许偏差（mm）
1
2
3
4
5
6
7
8
应测点数
合格点数
合格率（％）
主控项目
1
2
3
4
5
6
7
一般项目
1
2
3
4
5
6
7
8
9
平均合格率（％）
施工单位检查评定结果：
质量检查员年月日
监理（建设）单位验收结论：
监理工程师
（建设单位项目专业技术负责人）年月日
检验批附表（通用）
C9-1
单位工程名称
编号
分项工程名称
验收部位
外观检查情况：
检查项目
规定值或允许偏差（mm）
1
2
3
4
5
6
7
8
应测点数
合格点数
合格率（％）
沟槽开挖与地基处理检验批质量验收记录
C9-1
单位工程名称
编号
G1-1-顺序号
分项工程名称
沟槽开挖与地基处理
验收部位
0+000---0+200
施工承包单位
工程数量
项目经理
施工负责人
技术负责人
专业承包单位
项目经理
施工班组长
施工执行的标准名称及编号
给排水管道工程施工及验收规范GB50268-2008第4.6.1条
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
应测点数
合格点数
合格率（％）
检查项目
规定值或允许偏差（mm）
1
2
3
4
5
6
7
8
主控项目
1
原状地基
符合设计要求及规范规定
2
地基承载力
3
地基处理时的压实度、厚度
一般项目
1
槽底
高程
土方
±20
2
石方
+20，-200
3
槽底中线每侧宽度
不小于规定
4
沟槽边坡
不陡于设计规定
平均合格率（％）
施工单位检查评定结果：
质量检查员年月日
监理（建设）单位验收结论：
监理工程师
（建设单位项目专业技术负责人）年月日
沟槽支护检验批质量验收记录
C9-1
单位工程名称
编号
G1-2-顺序号
分项工程名称
沟槽支护
验收部位
0+000---0+200
施工承包单位
工程数量
项目经理
施工负责人
技术负责人
专业承包单位
项目经理
施工班组长
施工执行的标准名称及编号
给排水管道工程施工及验收规范GB50268-2008第4.6.2条
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
应测点数
合格点数
合格率（％）
检查项目
规定值或允许偏差（mm）
1
2
3
4
5
6
7
8
主控项目
1
支撑方式
符合设计要求
2
支撑材料
3
支护结构的强度、刚度、稳定性
一般项目
1
横撑要求
符合设计要求
2
支撑构件安装要求
3
支撑后，沟槽中心线每侧净宽要求
4
钢板桩
轴线位移
≤50
5
垂直度
≤1.5%
平均合格率（％）
施工单位检查评定结果：
质量检查员年月日
监理（建设）单位验收结论：
监理工程师
（建设单位项目专业技术负责人）年月日
沟槽回填（刚性管道、路基外）检验批质量验收记录
C9-1
单位工程名称
编号
G1-3-顺序号
分项工程名称
沟槽回填（刚性管道、路基外）
验收部位
施工承包单位
工程数量
项目经理
施工负责人
技术负责人
专业承包单位
项目经理
施工班组长
施工执行的标准名称及编号
给排水管道工程施工及验收规范GB50268-2008第4.6.3条
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
应测点数
合格点数
合格率（％）
检查项目
规定值或允许偏差（%）
1
2
3
4
5
6
7
8
主控项目
1
回填材料
符合设计要求
2
回填外观要求
3
石灰土类垫层
93（95）
4
胸腔部分管侧
87（90）
5
胸腔部分管顶以上500mm
（87±2）
6
其余部分
≥（90）或按设计要求
7
农田或绿地范围表层500mm以内
符合规范规定
一般项目
1
回填表面质量
符合规范规定
2
回填时管道及附属构筑物要求
平均合格率（％）
施工单位检查评定结果：
质量检查员年月日
监理（建设）单位验收结论：
监理工程师
（建设单位项目专业技术负责人）年月日
括号内数字为轻型击实标准，括号外数字为重型击实标准。
沟槽回填（刚性管道、路基内）检验批质量验收记录
C9-1
单位工程名称
编号
G1-4-顺序号
分项工程名称
沟槽回填（刚性管道、路基内）
验收部位
施工承包单位
工程数量
项目经理
施工负责人
技术负责人
专业承包单位
项目经理
施工班组长
施工执行的标准名称及编号
给排水管道工程施工及验收规范GB50268-2008第4.6.3条
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
应测点数
合格点数
合格率（％）
检查项目
规定值或允许偏差（%）
1
2
3
4
5
6
7
8
主控项目
1
回填材料
符合设计要求
2
回填外观要求
3
石灰土类垫层
93（95）
4
胸腔部分管侧
87（90）
5
胸腔部分管顶以上250mm
（87±2）
6
由路槽底算起
（mm）
≤800
主：
95（98）
次：
93（95）
支：
90（92）
7
＞
800-
1500
主：
93（95）
次：
90（92）
支：
87（90）
8
＞1500
87（90）
一般项目
1
回填表面质量
符合规范规定
2
回填时管道及附属构筑物要求
升级会员 