晚期血吸虫病腹水型巨脾型的临床路径.docx

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晚期血吸虫病腹水型巨脾型的临床路径

晚期血吸虫病腹水型临床路径

一、晚期血吸虫病腹水型临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为晚期血吸虫病（轻－中度腹水）者（ICD-10：

B65.206）。

内科药物治疗者。

（二）诊断依据。

1.符合晚期血吸虫病的诊断标准：

根据中华人民共和国卫生行业标准WS261-2006血吸虫病诊断标准。

（1）长期或反复的疫水接触史，或有明确的血吸虫病治疗史。

（2）临床有门静脉高压症状、体征，或有侏儒、结肠肉芽肿表现。

（3）粪检查获虫卵或毛蚴，直肠活检发现血吸虫卵。

（4）免疫学检查阳性。

（5）诊断标准：

疑似病例，具备

（1）和

（2）。

确诊病例，

（1）、

（2）和（3）。

临床诊断，

（1）、

（2）和（4）。

2.有腹水的临床症状和体征，如腹胀、腹围增大，腹水征阳性。

3.腹部超声或CT检查有腹腔积液。

4.腹腔穿抽出腹水并送检。

（三）治疗方案的选择及依据。

根据《临床血吸虫病学》（人民卫生出版社，2009年）、《临床诊疗指南－消化系统分册》（人民卫生出版社，2006年）、《实用内科学》（人民卫生出版社，2009年）、《消化系统疾病治疗学》（人民卫生出版社，2006年）、《晚期血吸虫病人外科治疗救助项目管理办法》和《晚期血吸虫病人外科治疗救助项目技术方案》（卫办疾控发〔2005〕29号）。

1.一般治疗：

休息，控制水和钠盐的摄入量；

2.药物治疗：

护肝、利尿剂、白蛋白等；

3.防止并发症：

控制感染，防止上消化道出血；

4.病原治疗：

晚期血吸虫病腹水患者，吡喹酮列为禁忌，只有在腹水完全消失达半年以上且病情稳定才考虑用吡喹酮杀虫。

（四）标准住院日为10-15天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断为晚期血吸虫病（轻－中度腹水）患者；

2.当患者同时具有其他疾病但在住院期间不需作特殊处理，也不影响第一诊断临床路径管理实施时，可以进入路径管理。

（六）住院期间检查项目。

1.入院后必须完成的检查：

（1）血型、血常规、尿常规、粪便常规+隐血；

（2）肝肾功能、电解质、血糖、血氨；血吸虫免疫学检查；

（3）凝血功能、输血前五项；

（4）肿瘤标志物：

AFP、CEA；

（5）心电图、胸部正侧位片、腹部超声（包括腹部重要脏器、门静脉、肝静脉及下腔静脉）。

2.根据患者具体情况可选择：

（1）腹水检查（腹水常规及生化、细胞学检查、细菌培养+药敏）；

（2）胃镜、腹部CT、CTA或MRI。

HBV-DNA。

（七）治疗药物。

护肝、利尿、提高血浆胶体渗透压及预防肝性脑病等药物。

（八）出院标准。

1.腹胀消失；

2.腹围缩小、体重减轻；

3.超声检查腹水消失；

4.无严重电解质紊乱。

（九）变异及原因分析。

出现较严重的并发症和合并症，导致住院时间延长，住院费用增加等，按相应路径或指南进行救治，退出本路径。

如疗效不佳，系顽固性腹水，可转入其他路径，如腹水回输或TIPS等。

二、晚期血吸虫病腹水型临床路径表

适用对象：

第一诊断为晚期血吸虫病（轻－中度腹水）（符合ICD-10：

B65.229）

内科药物治疗。

腹腔穿刺术（ICD9-CM-3:

54.911）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日

时间

住院第1天

住院第2天

住院第3天

主

要

诊

疗

工

作

□完成询问病史与体格检查，完成入院病历及首次病程记录

□拟定检查项目及制定初步治疗计划

□对患者进行有关晚期血吸虫病（腹水型）的宣教。

□上级医师查房

□明确下一步诊疗计划

□完成上级医师查房记录

□向患者及家属交代病情，并签署腹腔穿刺检查同意书。

□对腹水量不大或肥胖患者行超声腹水定位。

□腹腔穿刺术

□观察腹腔穿刺术后并发症（出血、血肿等）

□完成穿刺记录

□上级医师查房

□完成三级医师查房记录

□根据腹水检查结果调整治疗方案，如加用抗感染治疗等。

□根据腹部血管彩超结果决定是否请相关科室会诊

□评价治疗疗效

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□消化内科护理常规

□Ⅰ-Ⅱ级护理

□低盐软食

□记24小时尿量

□测体重+腹围Qd

临时医嘱：

□血常规、血型、尿常规、

大便常规+隐血

□肝肾功能、电解质、血糖、血氨、输血前五项

□凝血功能

□AFP、CEA、

□24小时尿钠排出量

测定、尿钠/钾比值测定

□胸部正侧位片、心电图

□腹部超声（腹部重要脏器、下腔静脉、肝静脉及门静脉彩超）

长期医嘱：

□消化内科护理常规

□一级护理

□低盐软食

□记24小时尿量

□测体重+腹围Qd

□呋塞米20mgQd

□螺内酯40mgQd

临时医嘱：

□腹腔穿刺术

□腹水常规、生化、细胞学检查、腹水培养+药敏

□胃镜、腹部CT或MRI

□护肝治疗

□白蛋白静滴

长期医嘱：

□消化内科护理常规

□一级护理

□低盐软食

□记24小时尿量

□测体重+腹围Qd

□呋塞米20mgQd

□螺内酯40mgQd

临时医嘱：

□根据病情需要给予护肝、血浆静滴

时间

住院第1天

住院第2天

住院第3天

主要护理工作

□入院宣教

□健康宣教：

疾病相关知识

□根据医生医嘱指导患者完成相关检查

□完成护理记录

□记录入院时患者体重和腹围

□基本生活和心理护理

□监督患者进行出入量及体重测量

□腹腔穿刺术观察患者病情变化：

神志变化、生命体征、穿刺点渗血及渗液情况、发现异常及时向医师汇报并记录

□正确执行医嘱

□认真完成交接班

□基本生活和心理护理

□监督患者进行出入量及体重测量

□正确执行医嘱

□认真完成交接班

病情变异记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士签名

医师签名

时间

住院第4－6天

住院第7－9天

住院第10－15天

主

要

诊

疗

工

作

□上级医师查房

□完成病历记录

□评价治疗疗效，调整治疗药物（无浮肿者每天体重减轻300-500g，有下肢浮肿者每天体重减轻800-1000g，无须调整药物剂量）

□上级医师查房

□完成病历记录

□评价治疗疗效，调整利尿剂剂量

□如为顽固性腹水，则转入腹水回输或TIPS路径

□上级医师查房，确定患者可以出院

□完成上级医师查房记录、出院记录、出院证明书和病历首页的填写

□通知出院

□向患者交待出院注意事项及随诊时间

□若患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案

时间

住院第4－6天

住院第7－9天

住院第10－15天

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□消化内科护理常规

□一级护理

□低盐软食

□记24小时尿量

□测体重+腹围Qd

□利尿剂

临时医嘱：

□根据病情需下达

□酌情复查：

24小时尿钠排出量测定、尿钠/钾比值测定、肾功能、电解质测定

长期医嘱：

□消化内科护理常规

□一级护理

□低盐软食

□记24小时尿量

□测体重+腹围Qd

□利尿剂

临时医嘱：

□护肝

□白蛋白静滴

□纠正电解质紊乱

出院医嘱：

□今日出院

□低盐软食

□出院带药

□嘱定期监测肾功能及血电解质

□门诊随诊

主要护理工作

□基本生活和心理护理

□监督患者进行出入量及体重测量

□正确执行医嘱

□认真完成交接班

□基本生活和心理护理

□监督患者进行出入量及体重测量

□正确执行医嘱

□认真完成交接班

□帮助患者办理出院手续、交费等事宜

□出院指导

病情变异记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士签名

医师签名

晚期血吸虫病巨脾型临床路径

一、晚期血吸虫病巨脾型临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断必须符合巨脾型晚期血吸虫病诊断标准（ICD-10:

B65.205）；

行巨脾切除术和或断流术（ICD-9-CM-3：

41.501，38.876，42.911,54.72）。

（二）诊断依据。

1.符合晚期血吸虫病诊断标准：

根据中华人民共和国卫生行业标准WS261-2006血吸虫病诊断标准。

（1）长期或反复的疫水接触史，或有明确的血吸虫病治疗史。

（2）临床有门静脉高压症状、体征，或有侏儒、结肠肉芽肿表现。

（3）粪检查获虫卵或毛蚴，直肠活检发现血吸虫卵。

（4）免疫学检查阳性。

（5）诊断标准：

疑似病例：

具备

（1）和

（2）。

确诊病例：

具备

（1）、

（2）、（3）。

临床诊断病例：

具备

（1）、

（2）、（4）。

2.有巨脾、脾功能亢进症状、体征和（或）不同程度食管静脉曲张。

（三）治疗方案的选择及依据。

根据《临床血吸虫病学》（人民卫生出版社，2009年）、《临床诊疗指南－外科学分册》（人民卫生出版社，2006年）、《寄生虫病的外科治疗》（人民卫生出版社，2011年）、《门静脉高压症的最新进展》（山东科学技术出版社，2005年）、《晚期血吸虫病人外科治疗救助项目管理办法》和《晚期血吸虫病人外科治疗救助项目技术方案》（卫办疾控发〔2005〕29号）。

1.单纯脾切除；

2.脾切除加断流术（贲门周围血管离断术）和（或）大网膜包肾。

（四）标准住院日为14-18天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断符合巨脾型晚期血吸虫病诊断标准；

2.脾肿大Ⅱ级及Ⅱ级以上伴重度脾功能亢进（WBC＜2.0×109/L，PLT＜30×109/L）无论有无食管胃底静脉曲张者；

3.脾肿大Ⅱ级及Ⅱ级以上伴中度脾功能亢进及食管胃底静脉曲张者；

4.肝功能分级标准达到肝功能Child-PughA或B级，无明显心、肺、肾功能障碍或经积极治疗后可耐受麻醉和手术者。

5.原则上年龄＜65岁，年龄大于65岁者要全面评估慎重考虑。

（六）术前准备（1-3天）。

全面评估病人，包括:

年龄、全身状况、心、肝、肺、肾功能。

重点评估肝脏储备功能、门静脉高压症程度、出血风险以及肝脏和门静脉的血流动力学状况和心脑血管等功能。

1.必须检查的项目

（1）血常规、尿常规、大便常规+隐血；血吸虫免疫学检查；

（2）血型、凝血功能、输血前五项、肝肾功能、电解质、血糖、血氨、AFP、HBV-DNA；

（3）心电图、胸片、B超、胃镜。

2.选择检查的项目

（1）内镜超声检查术（EUS）；

（2）影像学检查：

CT血管成像（CTA）和（或）磁共振门静脉系血管成像；

（3）心、肺功能；

（4）骨髓细胞学检查。

（七）药物选择。

1.围手术期抗菌药物选择：

按照《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发［2009］38号）执行。

2.根据病情选择护肝以及对症、营养支持治疗药物。

（八）手术治疗。

1.手术日为入院第4-5天。

2.麻醉方式：

全身麻醉。

3.手术术式选择：

单纯脾切除术；脾切除加贲门周围血管离断术和（或）大网膜包肾术。

4.术中输血视情况而定。

（九）术后恢复时间在术后第1-9天。

1.术后复查的项目：

术后必须复查的项目：

血常规、肝肾功能、电解质、血氨、凝血功能、B超、胸片。

2.术后可选择复查的项目：

内镜超声检查术（EUS）、CT血管成像（CTA）和磁共振门静脉系血管成像（MRPVG）。

3.术后主要处理：

监测生命体征；一般在术后3-4天拔除腹腔引流管；维护肝功能，禁用一切对肝肾有损害的药物；营养支持治疗；应用广谱抗生素预防感染；预防或治疗腹水，维持水、电解质和酸碱平衡；监测凝血功能和血小板数量，必要时应行抗凝祛聚疗法。

手术并发症的治疗。

（十）出院标准。

1.一般情况好，可进半流食。

2.伤口愈合良好，无腹水或服利尿剂可控制。

3.血小板降至500×109/L及以下。

4.肝生化检查基本正常。

5.没有需住院处理的并发症和（或）合并症。

（十一）变异及原因分析。

有影响手术实施的其它合并症或出现手术并发症，需要进行相关的诊断和治疗，住院时间延长、费用增加者，及时退出路径。

二、晚期血吸虫病巨脾型临床路径表单

适用对象：

第一诊断为巨脾型晚期血吸虫病（ICD-10：

B65.:

205）

行巨脾切除术和或断流术（ICD-9-CM-3：

41.501，38.876，42.911,54.72）

姓名性别年龄门诊号住院号

入院日期出院日期标准住院日

时间

住院第1天

住院第2-4天

住院第5-6天

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史与体格检查

□完成病历书写

□完善检查

□上级医师查房

□完成上级医师查房记录

□确定诊断和初定手术日期

□预约各种特殊检查

（术前准备日）

□明确诊断

□上级医师查房

□改善肝脏储备功能

□术前讨论，确定手术方案

□完成必要的相关科室会诊

□病人及（或）其家属签署手术知情同意

书、自费用品协议书、输血知情同意书

□术前小结和上级医师查房纪录

□向病人及其家属交待围手术期注意

事项

（手术日）

□手术

□术者完成手术记录

□麻醉师完成麻醉记录

□完成术后病程记录

□上级医师查房

□向病人及（或）其家属交待手术情

况和术后注意事项

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□普通外科护理常规

□二级护理

□低脂软食

□病人既往基础用药

□改善肝脏储备功能的药物

临时医嘱：

□血常规、尿常规、大便常规+潜血

□肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、

血氨、甲胎蛋白、各种肝炎病毒

学指标检测、感染性疾病筛查

□胸片、心电图、腹部超声、上消化道

钡餐、胃镜

长期医嘱：

□普通外科护理常规

□二级护理

□低脂软食

□病人既往基础用药

□改善肝脏储备功能的药物

临时医嘱：

□血红蛋白低于80g/L，输血纠正贫血

□术前医嘱：

明日在全麻下行脾切除或加选择性贲门周围血管离断术或加选择性贲门周围血管离断术和（或）大网膜固定术

□术前1天流质饮食

□手术日晨置胃管、尿管

□手术日前晚口服泻药或手术日晨乳果

糖灌肠

□抗菌药物：

术前30min使用

□麻醉前用药

□备血

长期医嘱：

□普通外科术后护理常规

□禁食水

□胃肠减压接负压吸引记量

□尿管接袋记量

□腹腔引流管接袋记量

□记24h出入量

□抗菌药物

□其他特殊医嘱

临时医嘱：

□心电监护、吸氧

□补充血容量

□止血药物应用

时间

住院第1天

住院第2-4天

住院第5-6天

主要

护理

工作

□介绍病房环境、设施和设备

□入院护理评估及计划

□指导病人到相关科室进行检查

□早晨静脉取血

□术前沐浴、更衣、备皮

□术前肠道准备、物品准备

□术前心理护理

□生命体征监测

□手术后心理与生活护理

□指导并监督病人术后活动

□指导呼吸体位排痰

病情

变异记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士签名

医师签名

时间

住院第7～8天

（术后第1～3天）

住院第9～14天

（术后第4～9天）

住院第15～18天

（出院日术后第10～13天）

主

要

诊

疗

工

作

□注意观察体温、血压等生命体征及

神志

□注意腹部体征、引流量及性状

□上级医师查房，对手术及手术切口进行评估，确定有无早期手术并发症和切口感染

□完成病程纪录

□术后第1天拔除胃管

□上级医师查房

□评价肝功能、彩色多普勒超声复查，注意有无脾窝和胸腔积液、门静脉系统血栓形成，胸片复查注意有无肺部感染和胸腔积液

□完成日常病程记录和上级医师查房纪录

□根据血小板水平决定是否行抗凝祛聚疗法

□术后第3～4天拔除腹腔引流管

□上级医师查房，确定出院日期

□通知病人及其家属出院

□向病人及其家属交待出院后注意事项

□术后第9～10天拆线

□完成出院小结，将“出院小结”的

副本交给病人或其家属

时间

住院第7～8天

（术后第1～3天）

住院第9～14天

（术后第4～9天）

住院第15～18天

（出院日术后第10～13天）

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□普通外科术后护理常规

□一级护理

□禁食、禁水

□停胃肠减压

□尿管接袋记量

□腹腔引流管接袋记量

□记24h出入量

□抗菌药物

临时医嘱：

□换药

□对症处理

□补充水和电解质

□血常规、肝肾功能、血氨、凝血功能

长期医嘱：

□普通外科术后护理常规

□二级护理

□饮食根据病情：

术后第2～4天进流质，术后第5～6天半流质

□停引流记量

□根据病情术后第5～6天停抗菌药物

临时医嘱：

□换药

□对症处理

□补液护肝、支持治疗

□肝及门静脉系统彩超检查

□抗凝、抗血小板聚集治疗（必要时）

出院医嘱：

□出院带药

□门诊保健、康复和随诊

□嘱术后2～3周复查血常规，肝肾

功能、血氨、凝血功能，注意血小板

变化

□术后每3～6个月隨访的检查项目：

肝肾功能、胃镜检或上消化道钡餐、B超。

有必要时检查内镜超声、CT血管成像（CTA）和磁共振门静脉系血管成像

主要护理工作

□观察病人情况

□术后心理生活护理

□指导并监督病人手术后活动

□指导呼吸体位排痰

□观察病人情况

□手术后心理与生活护理

□指导并监督病人手术后活动

□出院准备指导（办理出院手续、交费等）

□出院宣教

病情变异记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士签名

医师签名