基本公共卫生服务老年人健康管理项目实施方案.docx

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基本公共卫生服务老年人健康管理项目实施方案

2015年三桥镇基本公共卫生服务

老年保健督导实施方案

根据卫生部、财政部、国家人口和计划生育委员会《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》《国家基本公共卫生服务规范：

老年人健康管理服务规范》的要求，结合我镇实际情况，制定老年人健康督导实施实施方案。

一、项目目标

（一）通过实施老年人健康管理服务项目，对城乡老年人进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导，减少主要健康危险因素，有效预防和控制慢性病和伤害，逐步使老年人享有均等化的基本公共卫生服务。

（二）开展老年人保健工作，定期为65岁以上老年人做健康检查，到2014年，老年人健康登记管理率达85％。

（三）在2014年项目年度实施期内老年人健康登记管理率72％。

其中2014年启动老年人中医药保健项目，2014年底前老年人健康登记管理率比2013年管理率增长15％。

每年为管理的65岁以上老年人做1次健康检查。

二、项目范围及内容

（一）项目范围：

全镇8个村。

（二）项目内容

对辖区65岁及以上老年人进行登记管理，进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导。

1、每年进行1次老年人健康管理。

2、健康生活方式和健康状况评估：

包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药情况。

3、体格检查：

包括血压、体重、皮肤、淋巴结、乳腺、心脏、肺部、腹部、四肢肌肉关节等体格检查以及视力、听力和活动能力的一般检查。

4、辅助检查：

每年检查1次随机血糖（指血）。

有条件的地区建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、B超、眼底检查、肝肾功能、心电图检查以及认知功能和情感状态的初筛检查。

5、告知居民健康体检结果并进行相应干预。

（1）对发现已确诊的高血压患者和2型糖尿病患者纳入相应的慢性病患者管理。

（2）对存在危险因素且未纳入其他疾病管理的居民要定期随访。

（3）告知居民一年后进行下一次健康检查。

6、对所有老年人进行慢性病危险因素、流感疫苗接种知识、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康教育。

7、服务流程：

三、项目组织与实施

（一）组织形式

1、各级卫生行政部门全面负责项目的组织实施工作，财政部门负责经费安排和管理。

2、各级卫生行政部门成立项目领导组和技术指导组，负责当地项目的领导与协调；各级疾病预防控制机构为当地项目执行管理单位，负责项目日常管理和技术指导。

3、原则上项目由辖区内社区卫生服务站/村卫生室（站）具体执行，社区卫生服务中心/乡镇卫生院负责对其技术指导。

（二）职责与任务

各级卫生行政部门负责工作的组织和协调工作，负责项目实施方案的制定，组织培训、督导和宣传；各级疾病预防控制机构具体负责项目督导和培训，并实施技术指导、健康教育、考核验收和相关材料印制等。

工作表格由省级负责制作模板，县级负责印刷。

社区卫生服务中心/乡镇卫生院为项目实施单位，负责项目的宣传、动员和质量控制的具体执行工作，指导社区卫生服务站/村卫生室（站）具体实施项目工作，并承担老年人健康体检中相关辅助检查等工作。

社区卫生服务站/村卫生室（站）是项目实施管理最小单元，负责收集辖区内老年人人口信息、告知服务内容、预约、对行动不便、卧床居民提供上门服务；开展健康体检、健康指导、随访等工作，完成附表1、2的填写，及时将相关信息记入健康档案。

四、项目资金安排与管理

人均15元基本公共卫生经费按县（市、区）常驻人口数全部安排至县级，由县级按工作任务分配至县乡村及相关单位，包括县乡级业务指导和管理机构的培训、督导、宣传、印刷等组织管理费用，省、市级上述费用由同级财政另行安排解决。

2009年本项目人均分摊经费为1.20元，占基本公共卫生服务经费总额的8%。

项目专项资金用于开展体格检查、辅助检查、健康评估、随访、人员培训、宣传动员、督导、资料印刷等工作。

（一）各项具体工作任务的测算基本标准

一般体检费：

18元/人；血糖（指血）检测费：

8元/人；个体健康评估和随访劳务补助：

4元/人。

（二）基本公共卫生服务费必须及时拨付，专款专用，任何单位和个人不得以任何形式截留、挤占和挪用。

严格按照国家有关专项资金管理的规定，加强项目经费管理，提高资金使用效益。

五、项目执行时间

2009年9月1日至2010年6月30日。

六、项目考核与评估

（一）省、市、县各级均应对老年人健康管理服务项目进行督导与考核评估，省对17个重点县（区）开展2次,市对辖区内每个县（区）开展2次、县对每个社区（乡镇）开展2次督导检查。

督导内容主要有项目工作进度、辖区老年人接受健康管理情况、项目实施单位项目规范管理水平、经费下拨及使用情况等。

（二）考核指标

1、项目执行期末城乡老年人健康登记管理率分别达40%和20%以上；2009年底城乡分别达15%和5%;

老年人健康登记管理率＝接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％。

2、老年人健康规范管理率达50%以上；

老年人健康规范管理率=按照要求进行健康管理的人数/年内接受健康管理人数×100%。

3、健康检查表完整率达80%以上。

健康检查表完整率＝填写完整的健康检查表数/抽样的健康检查表数×100％。

（三）奖惩措施

对于完成上一年度工作指标的项目执行单位予以鼓励，及时拨付项目经费；对于没有完成上一年度工作指标的，在第二年扣减相应的经费，并追究执行单位责任。

附表1-1.老年人健康体检年检表

附表1-2.老年人健康管理随访表

附表1-1：

老年人健康体检年检表

姓名：

编号□□-□□□□□

年检日期

责任医生

内容

检查项目

症

状

1头痛2头晕3心悸4胸闷5胸痛6慢性咳嗽7咳痰8呼吸困难9多饮10多尿11体重下降12乏力13关节肿痛14视力模糊15手脚麻木16消瘦17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23其他□/□/□/□/□/□/□

一

般

状

况

体温

℃

脉搏

次/分

呼吸

次/分

血压

左侧

/mmHg

右侧

/mmHg

身高

体重

腰围

BMI

Kg/m2

老年人

认知功能*

1粗筛阴性2粗筛阳性□/□

3简易智力状态检查量表，总分

老年人

情感状态*

1粗筛阴性2粗筛阳性□/□

3老年人抑郁评分检查，总分

生活质量*

SF36评分

脏

器

功

能

视力

左眼右眼（矫正视力：

左眼右眼）

听力

1听见2听不清或无法听见　　□

运动功能

1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作　□

查

体

皮肤、巩膜

1正常2黄染3苍白　　　　　□

淋巴结

1未触及2锁骨上3腋窝4其他　　□

肺

桶状胸：

1否2是　　□

呼吸音：

1正常2异常　　□

罗音：

1正常　　2干罗音3湿罗音　4其他　　□

心脏

心率次/分心律：

1齐2不齐3绝对不齐　　□

杂音：

1无2有　□

腹部

压痛：

1无2有　□

包块：

1无2有　□

肝大：

1无2有　□

脾大：

1无2有　□

移动性浊音：

1无2有　□

下肢水肿

1无2单侧3双侧不对称4双侧对称　□

肛门指诊*

1正常　2触痛　3包块　4其他　　　　　　□

前列腺：

1正常　2异常　　　　　□

其他

健康辅助检查

血常规*

Hbg/LWBC/LPLT/L其他

尿常规*

尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他

大便潜血*

1阴性2阳性（见大肠癌筛查）　　　　□

肝功能*

ALTU/L,ASTU/L,ALBg/L，

TBILumol/L，DBILumol/L

肾功能*

Scrumol/L,BUNmmol/L

血脂*

mmol/l

CHO,TG,LDL-C，HDL-C

随机血糖

__________________________mmol/Lmg/dl

空腹血糖*

mmol/L

HBsAg*

1阴性2阳性□

眼底*

1正常2异常□

心电图*

1正常2异常□

胸片*

1正常2异常□

其他*

特殊人群检查*

糖尿病

足背动脉搏动

1有2无□

糖化血红蛋白

_____________％

高血压

血生化

K+__________________________Na+__________________________

症

状

咳嗽

0分：

无咳嗽　　　　　　　　　　　□

1分：

轻度（间断咳嗽，不影响正常工作和生活）

2分：

中度（介于轻度与重度之间）

3分：

重度（昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠）

咯痰

0分：

无痰　　　　　　　　　　　　　　□　

1分：

少（昼夜咯痰量＜10ml）　　　　　　　　　　

2分：

中（昼夜咯痰量10～50ml）　　　　　　　

3分：

多（昼夜咯痰量＞50ml）　　　　　　　　　

呼吸困难

0分：

剧烈运动（如跑步）时感气短□

1分：

快步走或上楼时感气短

2分：

平地正常速度行走100米感气短

3分：

日常活动（如穿衣、起床）感气短

4分：

静息状态下感气短

查

体

口唇紫绀

1无2有□

颈静脉

1正常2怒张□

哮鸣音

0分：

无哮鸣音□

1分：

少（偶闻或仅在咳嗽，深呼吸时可闻少量哮鸣音）

2分：

中（双肺可闻散在哮鸣音）

3分：

多（双肺满布哮鸣音）

其

他

6分钟步行距离

米（稳定期患者）

血氧饱和度

SaO2％

肺功能

FEV1/FVC％，FEV1％

COPD患者生活质量

SGRQ评分

生活

行为

习惯

体育锻炼

锻炼频率

1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼□

每次锻炼

时间

分钟

坚持锻炼时间

年

锻炼方式

饮食习惯

1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖　□/□/□

吸烟史

是否吸烟

1从不吸烟2过去吸，已戒烟3吸烟□

吸烟量

平均每天吸烟支

开始吸烟

时间*

岁

戒烟

时间*

岁

饮酒史

饮酒频率

1从不2偶尔3经常4每天□

饮酒量

平均每次饮酒两

是否戒酒*

1未戒酒2已戒酒，戒酒时间岁□

开始饮酒

时间*

岁

开始饮酒

时间*

岁

主要饮酒品种

1白酒2啤酒3红酒4黄酒　□/□

现存健康问题

脑血管疾病

1缺血性卒中2脑出血3蛛网膜下腔出血　　　　□/□/□/□/□

4短暂性脑缺血发作5其他

肾脏疾病

1糖尿病肾病2肾功能衰竭3急性肾炎　　　　□/□/□/□/□

4慢性肾炎5其他

心脏疾病

1心肌梗死2心绞痛3冠状动脉血运重建　　　　□/□/□/□/□

4充血性心力衰竭5心前区疼痛6其他

血管疾病

1夹层动脉瘤2动脉闭塞性疾病3其他　　□/□/□

眼部疾病

1视网膜出血或渗出2视乳头水肿3白内障4其他　　□/□/□

神经系统

1无2有　　　　□

其他疾病

123

住院治疗情况

住院史

入/出院时间

原因**

医疗机构名称

病案号

家庭

病床史

建/撤床时间

原因**

医疗机构名称

病案号

用药

情况

服药依从性：

1规律服药　2间断服药　3不服药□　

药物1

用法每次mg（片）　每天次

药物2

用法每次mg（片）　每天次

药物3

用法每次mg（片）　每天次

药物4

用法每次mg（片）　每天次

药物5：

胰岛素

用法

吸氧*

平均每日小时

非免

疫规划预防接种史

流感疫苗

1未接种2一次3二次　□

肺炎球菌疫苗

1从未接种2近五年内接种3五年前接种　□

其它疫苗名称1

其它疫苗名称2

健康评价

1年检无异常　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□

2有异常

异常1　　　　　　　　　　　　　　

异常2　　　　　　　　　　　　　　

异常3　　　　　　　　　　　　　　

异常4　　　　　　　　　　　　　　

健康教育处方

定期随访：

□

1无需2每两年3每年4每3个月

危险因素控制：

□/□/□/□/□/□

1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼

5减体重（目标）

6流感疫苗接种7肺炎疫苗接种

8其他

注：

*有条件的地区，可选择开展的项目

**如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明

填表说明

本表项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。

检查出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明。

特别须说明的项目：

1.症状：

项目可以多选，在方框内填写相应症状编号的数字，如有其它症状，请在“其它”一栏中具体描述。

2.一般状况：

填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值，计算体质指数（BMI）的数值。

老年人认知功能粗筛方法：

告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。

请您立刻重复，过1分钟后再次重复。

如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行简易智力状态检查（详见附件）。

老年人情感状态粗筛方法：

询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗？

”或“你的情绪怎么样？

”如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行抑郁量表检查（详见附件）。

生活质量：

SF36评分详见附件及相应软件。

3.脏器功能：

视力填写具体数值。

听力检查：

在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名？

”，注意检查者的脸在被检查者视线之外。

判断被检查者听力状况。

运动功能检查：

请被检查者完成以下动作：

“两手触枕后部”；“捡起这支笔”；“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。

”判断被检查者运动功能。

4.查体：

在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。

如有异常请在横线上具体说明，如其它淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等。

5.一般人群检查：

检查（包括在本机构外做的）结果在相应栏内填写。

尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”阴性填“—”，阳性填“＋”。

如果血常规、尿常规中的其它结果阳性，请填入其它一栏中。

心电图填写诊断结果。

表中列出的检查项目以外的实验室检查结果填写在“其它”一栏。

6.体育锻炼：

指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。

不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等等。

7.饮食习惯：

项目可以多选，在方框内填写相应选项编号的数字。

8.吸烟史：

从不吸烟者不必填写“开始吸烟时间”、“戒烟时间”“吸烟量”等。

9.饮酒史：

调查时不饮酒者不必填写其它有关饮酒史项目。

饮酒量应折合相当于白酒“××两”。

白酒1两折合葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶、果酒4两。

10.生活方式：

心理状况：

可以多选。

填写患者目前的心理状态选择紧张、抑郁、焦虑、良好，如果有需要说明的情况，具体填写。

遵医行为是指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。

在良好、一般、差中选择适合患者目前情况的一项。

其含义为良好＝“完全按照医生建议”，一般＝“部分按照医生建议”，差＝“拒绝接受医生建议”。

职业暴露史指患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触史。

如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。

居住环境：

在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。

11.现存健康问题：

在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字，可以多选。

12.住院治疗情况：

应逐项填写。

时间填写年月，年必须写四位。

如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。

医疗机构名称应写全称。

13.用药情况：

指目前服用药物，尽量填写化学名（通用名）而非商品名，用法按医生医嘱填写。

14.非免疫规划预防接种史：

在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。

其它疫苗名称填写应完整准确。

附表1-2：

老年人健康管理随访表

姓名：

编号□□-□□□□□

时间

项目

年月日

症状

无不适

新出现症状

原症状持续

需转诊

心理状态与指导

好

可疑抑郁

心理指导

需转诊

危险因素与指导

生

活

方

式

指

导

体重

吸烟

/支/天

戒烟

年月

饮酒

/两/天

戒酒

年月

运动

次/周分次

次/周分钟/次

饮食

1合理2基本合理

3不合理□

1合理2基本合理

3不合理□

1合理2基本合理

3不合理□

1合理2基本合理

3不合理□

心理调整

／

遵医行为

1良好2一般3差□

疾病预防知识教育

疫苗接种

冠心病预防

骨质疏松预防

下次随访事项

下次随访目标

下次随访日期

随访医生签名

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