患者病情评估制度文件.docx

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患者病情评估制度文件

患者病情评估制度及流程

为加强对患者的病情评估工作，提高诊疗水平，保障医疗质量和患者安全，依据国家卫生部《二级综合医院评审标准》以及《病历书写规范细则》等有关文件精神要求，医院制定病情评估制度，自发布之日起开始执行。

一、目的：

保障患者从入院及全程诊疗中，能够得到医务人员客观科学的病情评估，医务人员能够依据评估结果做出及时科学的诊疗和护理计划。

评估操作规范与程序：

对患者病情评估工作由具有执业资格的注册医师和护理人员实施。

入院病情评估由诊疗组长、主治医师汇同主诊医师二人以上一同完成；急危重症患者，由主治医师以上职称人员汇同主诊医师共同完成，特殊情况下上级医师未到位时，可由在场医师一人完成，上级医师复核并签字认可。

住院期间病情评估、治疗、手术效果评估可由手术医师或主诊医师一人完成；出院前评估须有主治医师以上职称人员参与。

二、评估的范围：

医师对接诊的每位患者都应进行病情评估，包括手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估等内容。

三、评估重点环节：

1、门诊病人评估：

综合评估门诊患者病情，准确掌握收住院标准，严禁将需要住院治疗的病人安排在门（急）诊观察。

若医生判定病人需要住院治疗患者提出拒绝，必须履行知情告知可能面临的风险，应在门诊病历中记录，并由患者或家属签字。

2、对新入院患者进行首次病情评估，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。

3、首次上级医师查房应对病人进行病情评估，并对住院医师的病情评估、诊疗方案的适宜性进行核准。

4、手术病人术前、术后的病情评估。

5、住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后。

6、对应用新的诊疗技术的诊疗效果。

7、病情的阶段小结。

8、出院前的病情评估，包括一般患者正常出院前一天、自动出院、出院当天。

四、评估的记录

患者评估的结果需要记录在病历中，用于指导对患者的诊疗活动。

记录文件格式：

门诊患者评估，直接记录评估方式及结论于门诊病历当中；住院患者评估，设计有专用表格的评估项目，采用专用表格；无专用表格的，在病程记录中记录，格式如下：

20年月日：

患者病情（或者XX）评估记录

主治医师XXX、住院医师XXX、主诊医师XXX今日查房后，采用XXX方法，对患者XXX情况进行了评估，情况如下：

一、采用的评估方式：

二、评估的分、结论：

三、处置意见：

记录医师：

上级医师：

五、告知要求：

首次评估结果填写“病情评估记录表”，以告知患者或委托人；其它评估结果的告知填写相关知情同意书、谈话记录、专用病情评估表（麻醉分级、重症评估表、手术风险评估表等）告知患者或委托人。

六、评估时限要求：

普通患者病情综合评估应在24小时内完成,急诊患者在1小时内完成,ICU患者应在15分钟完成,特殊情况除外；对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。

以便于及时调整治疗方案，以保证患者安全。

七、注意事项：

1、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。

2、麻醉科手术室实行手术风险评估制度，对手术科室的病人进行手术风险评估，要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。

手术前实行患者病情评估，术前主管医师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估。

3、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行登记并作记录，必要时给予相应的心理支援。

4、对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示，再请科主任共同再次评估。

必要时可申请会诊，再集体评估。

八、医务部将定期检查督导,并将其作为一项重要的科室医疗质量评价指标，定期对患者病情评估工作落实情况实施检查评价和考核，以促进此项工作的持续改进，提高医疗质量。

病人病情评估流程

住院病人风险评估表

科室床号住院号

一般资料

姓名性别年龄职业民族

初步诊断入院时间

入院方式：

□步行□轮椅□平车□背入第次入院

病史采集、体检：

□经管医师□值班医师□进修医师

联络人电话与患者关系态度：

□关心□不关心□过于关心

□无人照顾

基

本

情

况

评

估

病情简介：

过敏药物或食物：

□无□有：

手术外伤史：

□无□有：

个人特殊嗜好：

□无□有：

家族遗传及传染病史：

□无□有：

大小便：

□正常□异常：

意识状态：

□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它

自主能力：

□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它

体格检查：

T  P  R  BP体重

阳性体征：

□无□有：

重要的辅助检查：

□无□有：

特殊的阴性体征：

□无□有：

风险因素评估

心脑血管：

□无□有：

呼吸系统：

□无□有：

消化系统：

□无□有：

神经系统：

□无□有：

其他：

□无□有：

营养评估

营养风险总评分=疾病有关评分+营养状态有关评分+年龄评分：

骨盆骨折或者慢性病患者合并有以下疾病：

肝硬化、慢性阻赛性肺病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤（1分）

□无□有

腹部大手术、中风、重度肺炎、血液系统肿瘤（2分）□无□有

颅脑损伤、骨髓移植、ICU住院>患者（APACHE10分）（3分）□无□有

正常营养状态：

0分□无□有

3个月内体重减轻>5%或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少20%-50%（1分）□无□有

2个月内体重减轻>5%或BMI18.5-20.5或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少50%-75%（2分）□无□有

1个月内体内体重减轻>5%（或3个月内减轻>15%）或BMI<18.5（或血清白蛋白<35g/L）或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少70%-100%（3分）□无□有

年龄≥70岁为1分，否则为0分□无□有

其

它

不良后果及预后：

患者及家属注意事项：

诊疗计划:

：

评估等级：

 □ 一般  □病重 □ 病危处置结果：

□  收治   □ 转院

护理等级：

 □特级护理 □一级 护理□二级 护理□三级护理

收集资料时间提供资料者签名

评估医师签名主治医师签名科主任签名

注：

营养风险总评分≥3分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白＜35g/L者）表明患者有营养不良或有营养风险，使用营养支持；营养风险总评分＜3分：

每周复查营养评定。

以后复查的结果如果≥3分，进入营养支持程序；

如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按照新的分值（2分）评分，并最终按新总评分决定是否需要营养支持（≥3分）。

住院病人再评估表

科室床号姓名性别年龄住院号

病情变化时评估

由普通病例转变成危重症病例：

□否□是原因：

患者目前情况：

意识状态：

□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它

自主能力：

□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它

.体格检查：

T  P  R  BP体重

阳性体征：

□无□有：

重要的辅助检查：

□无□有：

特殊的阴性体征：

□无□有：

观察病情：

□及时□不及时原因

危急值处理：

□及时□不及时原因

调整治疗方案：

□正确□不正确理由

上级医师查看病人：

□及时□不及时原因

执行医嘱：

□及时□不及时原因

输血：

□及时□不及时原因

医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：

□及时□不及时原因

病情危重或发生变化，医患沟通：

□良好□欠佳□没有沟通□无法沟通□其它

对心理不稳定患者进行心理干预：

□是□否原因：

会诊：

□否□是会诊科室（□院内、□院外）

转科：

□否□是□转科、□转院

评估等级：

 □ 一般  □病重 □ 病危

护理等级：

 □特级护理 □一级 护理□二级 护理□三级护理

评估医师签名主治医师签名科主任签名评估时间

出院前评估

出院时患者情况：

意识状态：

□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它

自主能力：

□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它

.体格检查：

T  P  R  BP体重

阳性体征：

□无□有：

重要的辅助检查：

□无□有：

特殊的阴性体征：

□无□有：

出入院诊断：

□符合□不符合

出院时疗效判断：

□痊愈□好转□转院□自动出院□死亡□其它

出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：

□是□否原因

评估医师签名主治医师签名科主任签名评估时间