基于临床的肥胖症多学科诊疗共识全文.docx

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基于临床的肥胖症多学科诊疗共识全文

2022基于临床的肥胖症多学科诊疗共识（全文）

中国超重与肥胖病人人数已位居全球第一，特别是儿童肥胖人数更不容忽视。

肥胖症的病因和发生发展机制尚不明确，且减重后极易反弹。

因此，需要运用多重干预手段和联合治疗方法，以阻止肥胖症的发生发展。

肥胖症的临床评估

一般指标

BMI是肥胖测定的最常用指标和公认标准，腰围、臀围和腰臀比可作为区分周围性肥胖和中心性肥胖的初步判断指标，进一步检查可判断脂肪含量和全身脂肪分布，多采用腹内脂肪测定或双能X线方法。

代谢指标及肥胖并发症评估

可根据具体情况进行器官功能测定（如心、肺、肝、肾）及代谢状态（糖脂代谢指标）和内分泌指标（如甲状腺功能、性腺功能及下丘脑-垂体功能）评估，必要时测定炎症因子和免疫指标，根据代谢异常程度或并发症多少对肥胖程度进行评估。

BMI

BMI（kg/m2）＝体重（kg）/身高2（m2）。

目前对于肥胖的诊断标准因地区、种族、不同学会等标准仍不统一，世界卫生组织（WHO）诊断标准：

18.5~25kg/m2为正常体重，25~29.9kg/m2为超重，BMI≥30kg/m2为肥胖，1999年WHO发布的针对亚洲人的BMI分级标准，将BMI25~29.9kg/m2诊断为Ⅰ度肥胖，BMI≥30kg/m2诊断为Ⅱ度肥胖。

中国肥胖工作组和中国糖尿病学会将BMI<18.5kg/m2为体重过低；18.5~23.9kg/m2为正常；24~27.9kg/m2为超重；≥28kg/m2为肥胖。

腰围、臀围及腰臀比（WHR）

腰围及臀围测定为临床上常用的判断代谢性肥胖和中心性肥胖的简易辅助指标，部分研究也提示了颈围和腕围在肥胖诊疗中的价值。

WHR＝腰围/臀围。

中国目前参考WHO的标准，成年男性腰围≥90cm、女性腰围≥85cm即可诊断为腹型肥胖，或WHR＞1.0即称为腹型肥胖。

体脂含量

体脂含量（BF）是指体内脂肪的含量或脂肪占总体重的百分比，可初步评估体质脂肪成分的多少及分布，正常成年男性的脂肪含量占体重的10%~20%，女性为15%~25%。

目前测定脂肪含量的方法有：

双能X线吸收法（DEXA）、生物电阻抗法（BIA）、超声、皮褶厚度法、水下称重系统法。

DEXA可较为准确地评估脂肪、肌肉、骨骼的含量及分布，是目前公认的检测方法，BIA法存在一定的误差，可作为初步筛查应用。

目前多以体脂量男性≥25%、女性≥30%作为肥胖的判定标准。

内脏脂肪面积

内脏脂肪面积（VFA）作为腹型肥胖诊断的金标准，可以准确直观地反映内脏脂肪聚积，常用的方法有腹部CT检查和磁共振成像（MRI），并且可同时测量皮下脂肪面积（SFA），较为精准地反映出脂肪的分布，但由于费用昂贵限制了临床推广，中国参考WHO标准将VFA≥80cm2诊断为腹型肥胖。

标准体重百分率

常用于儿童及特殊人群的肥胖症判断，标准体重百分率＝被检者实际体重/标准体重×100。

标准体重百分率≥120%为轻度肥胖，≥125%为中度肥胖，≥150%为重度肥胖。

其他

基于人体学测量指标计算出相关的参数也可用于肥胖的评估，例如身体形态指数（ABSI）：

ABSI＝腰围/（BMI×身高），ABSI作为2012年提出的人体学参数，联合BMI更好地预测心血管事件在内的肥胖风险，且ABSI与内脏脂肪面积显著正相关。

内脏脂肪的质地（CT图像特征）在肥胖患者代谢结局、手术干预疗效预判中均具有较强的指示意义。

肥胖症的临床干预与治疗

生活方式及心理干预

生活方式干预减重的总原则是达到能量负平衡，饮食和运动是重要的科学手段。

不同饮食模式的选择应根据患者性别、年龄、BMI和体力活动水平等个体化权衡。

肥胖的营养干预

中国目前肥胖及代谢性疾病增加的主要营养危害在于饮食不均衡，主要危险因素有：

（1）高盐；

（2）水果类摄入不足；

（3）纤维素摄入少；

（4）水产或海产类食品摄入少；

（5）饮酒；

（6）高脂或油炸；

（7）外卖和加工类食品摄入过多。

健康膳食的原则是：

（1）多食：

全谷物、蔬菜、水果、大豆及其制品、奶类及其制品、鱼肉、坚果、饮水（饮茶、咖啡）。

（2）少食：

①咸、腌、烟熏食品；②高盐；③高糖及加糖食品；④高脂及油炸食品；⑤畜肉；⑥饮酒、含糖饮料；⑦减少在外就餐及外卖点餐。

特殊膳食模式是为了满足特殊人群或特殊时期的生理需求和治疗与营养相关的病理改变而在一定时期或短期内采取的膳食方式。

减重特殊膳食治疗常用方案详见表1。

特殊膳食注意事项：

（1）不适合于所有人，需根据代谢状态和身体状况在医生指导和临床监测下进行；

（2）不建议用于青少年、老人、孕妇及严重器官功能障碍及无自我控制能力人群；

（3）没有研究证据显示这些特殊膳食的长期健康效益。

肥胖患者运动干预

制定减重运动处方的流程：

首先确定患者的肥胖原因、程度和健康状况；其次确定安全运动强度和有效运动强度，若有条件可通过运动负荷试验确定其安全运动强度；最后制定科学有效的减重运动处方。

运动处方包含6个基本要素，分别是运动项目、运动强度、运动持续时间、运动频率、运动注意事项和运动方案的调整。

减重处方示例见表2。

肠道菌群调节、益生菌或菌群移植

肥胖与特定肠道菌群互为因果，饮食运动等生活方式改变、药物手术等减重措施均可以对肠道菌群构成产生影响。

目前对于促胖致病菌或减肥益生菌的临床证据尚十分缺乏。

肥胖的药物治疗

当肥胖、或超重伴高血糖、高血压、血脂异常、脂肪肝和阻塞性睡眠呼吸暂停等并发症的人群通过生活方式干预无法达到减重目标时，可采用药物治疗减重，详见表3。

减重与代谢手术

现已公认手术是快速、有效、持久地减轻体重与治疗肥胖相关代谢性疾病的有效手段。

目前国内最常用的手术方式是腹腔镜胃袖状切除术，占95%以上。

其他手术方式包括腹腔镜胃旁路术及各种胃肠转流手术。

手术适应证和术式

中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南（2019版）结合中国肥胖群体具体情况，提出对于单纯性肥胖患者手术适应证为：

➤BMI≥37.5kg/m2，建议积极手术；

➤32.5kg/m2≤BMI<37.5kg/m2，推荐手术；

➤27.5kg/m2≤BMI<32.5kg/m2，经生活方式改变和内科治疗难以控制，且至少符合2项代谢综合征指标，综合评估后可考虑手术。

➤对于男性腰围≥90cm、女性腰围≥85cm者可酌情提高手术推荐等级。

对于手术目的是治疗2型糖尿病（T2DM）的肥胖者：

➤首先是要求有一定胰岛素分泌功能，年龄16~65岁，无严重器官功能障碍；

➤BMI≥32.5kg/m2者，建议积极手术；

27.5kg/m2≤BMI<32.5kg/m2，推荐手术；

➤对于25kg/m2≤BMI<27.5kg/m2，经改变生活方式和药物治疗难以控制血糖，且至少符合2项代谢综合征组分，可以慎重开展手术治疗。

➤对于25kg/m2≤BMI<27.5kg/m2的患者，男性腰围≥90cm、女性腰围≥85cm可酌情提高手术推荐等级。

手术禁忌证：

（1）明确诊断为非肥胖型1型糖尿病。

（2）以治疗T2DM为目的的患者胰岛β细胞功能已基本丧失。

（3）对于BMI<25.0kg/m2的患者，目前不推荐手术。

（4）妊娠糖尿病及某些特殊类型糖尿病患者。

（5）滥用药物或酒精成瘾或患有难以控制的精神疾病。

（6）智力障碍或智力不成熟，行为不能自控者。

（7）对手术预期不符合实际者。

（8）不愿承担手术潜在并发症风险者。

（9）不能配合术后饮食及生活习惯的改变，依从性差者。

（10）全身状况差，难以耐受全身麻醉或手术者。

特殊肥胖人群的临床诊疗

儿童、妊娠期女性、老年人以及某些具有特定致病因素的肥胖患者属于肥胖的特殊人群。

该群体的体重管理模式需与单纯健康人群中的肥胖者相区分。

在临床工作中，需结合该组肥胖人群的年龄、性别以及合并疾病等，综合制定具体体重控制目标及减重方式。

儿童及青少年肥胖

推荐肥胖症儿童及青少年平均每天＞60min的中高强度运动，主要是有氧运动；其中应包含≥3天/周的高强度有氧运动（如竞技性运动）以及增强肌肉、骨骼的力量训练。

不仅如此，还应限制久坐和静坐时间，并保证充足睡眠，才能更好地实现体重控制。

在体重管理方面，除了饮食、运动等生活方式调整外，推荐以家庭为单位，父母或监管人共同参与的体重管理模式。

儿童及青少年肥胖的药物治疗效果欠佳，且缺乏长期用药安全信息，减重药物包括二甲双胍、西布曲明、奥利司他、托吡酯以及艾塞那肽等，对于青少年肥胖患者BMI减低的均值仅为1.3kg/m2。

对于BMI明显超标且合并影响健康合并证（如中重度呼吸睡眠暂停综合征、T2DM等）的青少年患者，在严格把握适应证的情况下可考虑手术治疗肥胖。

袖状胃切除是最常用术式，术后应随访近期及远期并发症。

肥胖女性合并妊娠

肥胖女性合并妊娠会增加母体及胎儿围产期并发症发生风险，而且相关效应可持续对后代产生不良影响。

因此，从备孕起直至妊娠结束，所有肥胖女性均应进行积极的体重管理，以达到优生优育的目的。

老年性肥胖

对于老年人，应当更加关注少肌型肥胖，即肌少症与肥胖共存的状态。

少肌型肥胖常常体重指数不高，但体脂显著超标，与代谢异常的相关性却更大，临床上容易漏诊。

老年人的减重治疗应宜缓不宜快，宜少不宜多，同时饮食以提高营养密度为主，运动以有氧运动且不过度为主，适当增加耐力运动，避免减重同时瘦体重的显著下降。

同时积极治疗原发病及伴发病，防止体重反复和病情进展。

医源性肥胖和继发性肥胖

某些药物或疾病状态可导致继发性体重增加，严重者可出现肥胖及相关疾病的临床表现。

在肥胖患者的临床诊治过程中，需注意排除库欣综合征、甲状腺功能减退症、多囊卵巢综合征、阻塞性呼吸睡眠暂停综合征、下丘脑综合征、成人生长激素缺乏、Prader-Willi综合征等疾病所导致的肥胖。

对于继发性肥胖的患者，治疗原发病是实现体重控制的主要方法。