小儿血管通道的选择.docx

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小儿血管通道的选择

第三节、小儿血管通道的选择及建立

学习目标：

识记：

1、小儿血管通道选择的原则

理解：

1、小儿血管通道的选择及建立方法

应用：

1、在临床中，掌握小儿血管通道选择的原则，合理评估选择适宜的静脉通道

2、在临床中，掌握小儿血管通道的建立方法

3、了解小儿PICC置入方法

一、小儿血管通道选择的原则

建立有效的血管通道是临床进行相关治疗的重要方式之一，需根据患儿的特点及病情需要选择合适的血管道道。

（一）目的

1、根据病情及年龄选择合适的静脉通路。

2、使小儿舒适地接受静脉用药。

（二）小儿血管通道选择的原则

1、避开动脉血管，选择静脉通道。

2、根据小儿不同年龄阶段特点选择适宜的静脉通道。

（1）3岁以下多选择头皮静脉，此阶段头皮静脉表浅清晰，易于固定，方便照顾。

（2）3岁以上多选择手，足背静脉，此阶段小儿头皮皮下脂肪增厚，头发厚密，血管不清晰，而手、足背静脉变粗变长，易于穿刺和固定。

3、选择弹性好、粗直且局部光洁、无红肿硬结及瘢痕的静脉。

4、小儿头皮静脉输液时多采用向心端逆行静脉穿刺，四肢静脉从远端小静脉开始，手足交替。

5、避开关节等不易固定的部位。

二、小儿头皮钢针的置入

静脉输液是儿科常见的治疗方法，小儿从出生到三岁这段时期，头部皮下脂肪少，静脉清晰表浅，呈网状分布，血液可通过侧支循环，头部皮下静脉输液是儿科常见的输液方法。

（一）目的

1、应用小儿头皮针建立短期临时静脉通道。

2、利用临时静脉通道完成单次静脉治疗。

（二）置入要点

1、选择良好的静脉：

熟悉小儿头皮静脉的分布、走向，有目的地寻找血管。

图X-3-2-1头皮静脉

2、准确判断动静脉：

静脉相对较固定，呈浅蓝色无搏动，壁薄易压瘪，触之可形成一条“沟”；动脉呈浅红色易活动，轻触有跳动感。

3、选择合适头皮针，根据血管大小选择适宜型号头皮针。

图X-3-2-2头皮针

4、选择合适进针部位：

静脉走向最明显处后移0.3cm~0.5cm，既能充分保护静脉，又能在进针失败后进行有效补救。

5、选择合适进针角度：

根据血管深浅做有效判断，对细小浅静脉或血管充盈不良者角度相对宜小，约10-15°；血管较深者则角度相对稍大，约30°。

6、妥善固定：

将第一根胶布固定于针柄上，第二根将带有无菌小纱布的胶布横贴于针眼处，第三根将头皮胶管弯成S形用胶布环绕头部一圈对贴固定，第四根将头皮针胶管根部用胶布固定于耳廓上。

（三）用物准备

治疗盘内盛药液、皮肤消毒剂、无菌纱布、压脉带、纱轮、持物筒、小枕、一次性注射器、一次性手套、输液胶贴、备用头皮针、输液器1付、剪刀、弯盘2个、棉签、笔、输液卡、

手表，剃须刀、必要时备约束带。

（四）操作步骤

1、洗手，戴口罩，查对医嘱。

2、患者评估与准备：

告知目前用药情况、检查注射部位及肢体活动情况、了解心理状况、介绍疾病知识、询问是否解大小便。

3、配药：

检查药液、输液器，按医嘱配药，无误后配药人签名，请另一护士核对签名。

4、检查输液器，关闭输液管调速器开关，将输液管、通气管针头同时插入瓶塞内。

5、用物带至床旁，对患儿进行身份识别，解释，将输液瓶挂于输液架上，固定通气管。

6、排气：

排气时输液管内无气泡，药液外滴不超过三滴。

7、备好胶布，选血管，必要时用剃须刀剃尽穿刺部位周围毛发，戴手套。

8、将患儿头枕软垫放于床沿，使患儿横卧于床中央，必要时约束患儿。

如两人操作，一人固定头部，另一人穿刺。

9、消毒：

用络合碘棉签消毒2遍，酒精棉签消毒1遍，消毒面积大于5cm，待干。

10、穿刺：

穿刺者立于患儿头端，一手紧绷血管两端皮肤，另一手持头皮针柄，在距静脉最清晰点向后移0.3cm处将针头沿静脉向心方向刺入皮肤，沿静脉走向徐徐刺入，见回血后滴液少许。

必要时可用注射器连接头皮针穿刺。

11、固定：

如无异常，用胶布固定。

12、撤除软垫，脱手套，洗手，取下口罩。

13、调滴速，询问并观察输液后反应，查对并记录。

14、助患者卧于舒适的卧位，交代注意事项，整理用物，洗手。

15、结合病情进行健康教育。

附：

小儿头皮钢针置入操作训练（Practice）格式调整按模板1

【目的】

1、应用小儿头皮针建立短期临时静脉通道。

2、利用临时静脉通道完成单次静脉治疗。

【操作前准备】

1、评估患者并解释

（1）评估：

详细检查穿刺点周围皮肤有无压痛、肿胀、血肿、感染、浆液脓肿等，同时了解预行穿刺侧肢体活动情况。

（2）解释：

操作前向患者及家属解释进行头皮钢针置入的目的、方法及注意事项，获得患者的配合。

2、患者准备

（1）了解小儿头皮钢针置入的目的、方法、注意事项及配合要点

（2）排空大小便，取合适体位

3、护士准备衣帽整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩

4、用物准备

治疗盘内盛药液、皮肤消毒剂、无菌纱布、压脉带、纱轮、持物筒、小枕、一次性注射器、一次性手套、输液胶贴、备用头皮针、输液器1付、剪刀、弯盘2个、棉签、笔、输液卡、手表，剃须刀、必要时备约束带。

【操作步骤】

步骤

要点与说明

1、洗手，戴口罩，查对医嘱

2、患者评估与准备：

告知目前用药情况、检查注射部位及肢体活动情况、了解心理状况、介绍疾病知识、询问是否解大小便。

3、配药

4、检查输液器，关闭输液管调速器开关，将输液管、通气管针头同时插入瓶塞内。

5、用物带至床旁，查对患儿，解释，将输液瓶挂于输液架上，固定通气管。

6、排气

7、备好胶布，选血管，必要时用剃须刀剃尽穿刺周围毛发，戴手套。

8、将患儿头枕软垫放于床沿，使患儿横卧于床中央，必要时约束患儿。

如两人操作，一人固定头部，另一人穿刺。

9、消毒

10、穿刺

11、固定

12、撤除软垫，脱手套，洗手，取下口罩。

13、调滴速，询问并观察输液后反应，查对并记录。

14、助患者卧于舒适的卧位，交代注意事项，整理用物，洗手。

15、结合病情进行健康教育。

●检查药液、输液器，按医嘱配药，无误后配药人签名，请另一护士核对签名。

●排气时输液管内无气泡，药液外滴不超过三滴。

●用络合碘棉签消毒2遍，酒精棉签消毒1遍，消毒面积大于5cm。

待干。

●穿刺者立于患儿头端，一手紧绷血管两端皮肤，另一手持头皮针柄，在距静脉最清晰点向后移0.3cm处将针头沿静脉向心方向刺入皮肤，沿静脉走向徐徐刺入，见回血后滴液少许。

必要时可用注射器连接头皮针穿刺。

●固定前观察有无异常，若无异常，用胶布固定。

●根据患儿年龄和病情调节合适滴速。

三、小儿外周静脉留置针的置入

小儿外周静脉留置针又称套管针，作为头皮针的换代产品，具有减少血管穿刺次数，减少血管刺激性，减少液体外渗，不易脱出血管，减少患儿对输液的心理压力等特点，在临床已广泛使用。

（一）目的

1、应用小儿外周静脉留置针建立小长时留置静脉通道。

2、利用留置静脉通道完成短疗程静脉治疗，减少多次穿刺给小儿带来的痛苦、减少护士工作量。

（二）置入要点

1、选择安全、留置时间较长、并发静脉炎和渗出率较小的导管材料类型，导管材质首选聚氨酯和聚亚氨酯材质的导管。

2、选择适宜置管位置，有计划地选择外周静脉，根据小儿年龄较小，自制能力低，选择血管走向直、粗大、充盈、弹性好避开关节和静脉瓣且易于固定的部位进行置管。

置管位置还会影响导管相关性感染和静脉炎的危险度。

有研究表明，下肢静脉穿刺比上肢静脉穿刺造成感染的危险度高，手部血管比腕部和上臂血管静脉发生率低，股静脉置管有较高的细菌定植率应避免选用。

小儿四周静脉首选手足背静脉。

图X-3-3-1四周静脉

3、选择合适的导管：

在满足治疗方案的前提下选择管径最细、长度最短、官腔最少的导管。

图X-3-3-2留置针

4、提高护士心理素质和专业技能，有效正确进行留置针置入。

有研究表明，护士拥有好的心理素质和高的专业技能在成功置管中起着关键作用。

5、导管妥善固定：

使用透明或半透明聚亚氨酯敷料进行置管位置覆盖，使用安全有效的方法做有效固定。

图X-3-3-3留置针固定

6、正确封管：

正确封管是延长小儿留置针留置时间的重要环节，根据小儿年龄特点和疾病性质选择合适的封管液进行正压封管。

一般封管液为生理盐水和肝素钠稀释液3~5ml，新生儿和有血液系统疾病小儿一般采用生理盐水封管。

7、定期更换导管：

定期更换导管时预防静脉炎最有效的方法，研究表明，外周导管置入时间72h后发生血栓性静脉炎和导管细菌定植率会增加，而72~96h静脉炎发生率却没有明显变化，故短期外周短导管应在72~96h更换一次，一旦发生静脉炎、感染或导管故障的应立即更换。

（三）操作前准备

治疗盘内盛药液、皮肤消毒剂、无菌纱布、压脉带、纱轮、持物筒、5ml注射器1付、小枕、无菌手套、专用敷贴、输液器1付、剪刀、弯盘2个、棉签、笔、输液卡、静脉留置针、手表，根据患者年龄必要时准备绷带或约束带。

（四）操作步骤

1、洗手，戴口罩，查对医嘱。

2、患者评估与准备：

告知目前用药情况、检查注射部位及肢体活动情况、了解心理状况、介绍疾病知识、询问是否解大小便。

3、配药：

检查药液、输液器，按医嘱配药，无误后配药人签名，请另一护士核对签名。

4、检查输液器，关闭输液管调速器开关，将输液管、通气管针头同时插入瓶塞内。

5、用物带至床旁，查对患儿，解释，将输液瓶挂于输液架上，固定通气管。

6、打开留置针外包装，打开专用敷贴外包装，写上操作者姓名、留置日期和时间。

7、戴手套，放手垫，选血管，在穿刺部位上方10cm处扎压脉带。

8、消毒：

用络合碘棉签消毒2遍，酒精棉签消毒1遍，消毒面积大于5cm。

待干。

9、取下输液管排气，将头皮针刺入导管针肝素帽内再排气。

10、穿刺：

嘱患者握拳，进针，见回血后降低角度将针推进少许，右手固定，左手拔出针芯0.5-1CM，将外导管全部送入静脉，嘱患者松拳，松压脉带，开调节器，拔出针芯。

11、用专用敷贴妥善固定。

12、撤除压脉带、手垫。

脱手套，取下口罩。

13、调滴速。

询问并观察输液后反应。

14、查对，记录。

15、助患者卧于舒适的卧位，交代注意事项。

16、结合病情进行健康教育。

17、整理床单位及用物，洗手。

附：

小儿四周静脉留置针置入操作训练（Practice）

【目的】

应用小儿外周静脉留置针建立小长时留置静脉通道。

【操作前准备】

1、评估患者并解释

（1）评估：

详细检查穿刺点周围皮肤有无压痛、肿胀、血肿、感染、浆液脓肿等，同时了解预行穿刺侧肢体活动情况。

（2）解释：

操作前向患者及家属解释进行小儿外周静脉留置针建立的目的、方法及注意事项，获得患者的配合。

2、患者准备

（1）了解小儿外周静脉留置针建立的目的、方法、注意事项及配合要点

（2）排空大小便，取合适体位

3、护士准备衣帽整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩

4、用物准备

治疗盘内盛药液、皮肤消毒剂、无菌纱布、压脉带、纱轮、持物筒、5ml注射器1付、小枕、无菌手套、专用敷贴、输液器1付、剪刀、弯盘2个、棉签、笔、输液卡、静脉留置针、手表，根据患者年龄必要时准备绷带或约束带。

【操作步骤】

步骤

要点与说明

1、洗手，戴口罩，查对医嘱。

2、患者评估与准备

3、配药

4、检查输液器，关闭输液管调速器开关，将输液管、通气管针头同时插入瓶塞内。

5、用物带至床旁，查对患儿，解释，将输液瓶挂于输液架上，固定通气管。

6、打开留置针外包装，打开专用敷贴外包装，写上操作者姓名、留置日期和时间

7、戴手套，放手垫，选血管，在穿刺部位上方10cm处扎压脉带。

8、消毒

9、取下输液管排气，将头皮针刺入导管针肝素帽内再排气。

10、穿刺

11、用专用敷贴妥善固定。

12、撤除压脉带、手垫。

脱手套，取下口罩

13、调滴速。

询问并观察输液后反应。

14、查对，记录。

15、助患者卧于舒适的卧位，交代注意事项。

16、结合病情进行健康教育。

17、整理床单位及用物，洗手

●告知目前用药情况、检查注射部位及肢体活动情况、了解心理状况、介绍疾病知识、询问是否解大小便。

●检查药液、输液器，按医嘱配药，无误后配药人签名，请另一护士核对签名。

●用络合碘棉签消毒2遍，酒精棉签消毒1遍，消毒面积大于5cm。

待干。

●嘱患者握拳，进针，见回血后降低角度将针推进少许，右手固定，左手拔出针芯0.5-1CM，将外导管全部送入静脉，嘱患者松拳，松压脉带，开调节器，拔出针芯。

●根据患儿年龄和病情调节合适滴速。

四、小儿PICC的置入

中心静脉导管（PICC）是经由外周静脉穿刺插管，导管尖端定位于上腔静脉或锁骨下静脉，为长期输液的患儿提供安全可靠的静脉通路。

PICC置管不仅减少了反复穿刺带给患儿的痛苦，同时减轻了护士的工作量，肿瘤患儿在化疗药物应用的过程中，能有效的避免了化疗药物的外渗，降低了化疗药物对外周静脉的破坏和对局部组织的刺激。

（一）目的

1、应用小儿PICC的置入建立长期静脉通路。

2、利用PICC的置管完成多疗程静脉治疗，减少长期频繁穿刺给小儿带来的痛苦。

3、减少刺激性药物对血管的刺激，减少药物外渗对机体的损害。

（二）置入要点

1、选择心理素质好，经专业培训具有资质的的护士进行置管。

2、选择合适血管和穿刺部位：

上肢PICC常规选择肘窝部位，适于放置PICC的静脉为头静脉、贵要静脉、肘正中静脉，首选贵要静脉。

穿刺部位可分为肘上、肘中和肘下，研究显示，肘上穿刺能避免肘关节活动时对导管的牵扯更利于导管保留和维护。

下肢静脉选用股静脉和大隐静脉置管在国内文献中也有提及，常用于新生儿、早产儿、极低体重儿，国外研究发现经下肢进行PICC置管是安全有效的，考虑到小儿股静脉置管易被尿便污染，故优先选择大隐静脉进行穿刺，大隐静脉位置表浅、粗且清晰，穿刺、固定和护理相对容易，输入药物不受限，合并症少，可长期保留。

3、选择合适的导管和型号：

可选择目前临床运用最新的三向瓣膜式PICC，减少并发症，防止输入气体和血液反流。

根据小儿年龄或血管直径大小选择适宜的导管型号,常用的为3Fr（一般7岁以下选用）、4Fr（一般7岁以上选用），或以导管大小不超过血管直径的1/2为宜。

图X-3-4-1三向瓣膜式PICC

4、选用对小儿局部损伤最小，成功率最高的置入方法，现最新研究表明塞丁格技术行PICC置管术成功率高达90%以上，对血管及穿刺皮肤处损伤最小。

5、严格无菌技术操作，选择正确体位有效进行穿刺部位消毒：

使患儿臂与身体成90度角，患儿的手臂与躯干保持同一平面（必要时请助手协助摆好体位）。

以穿刺点为中心，螺旋式消毒皮肤。

消毒范围：

穿刺点上下各10厘米，左右到臂缘，消毒直径为20厘米，先用三次75%酒精消毒，然后三次碘伏消毒，消毒时顺时针和逆时针方向交互使用。

6、穿刺时的辅助设备：

现PICC穿刺时最常用的辅助设备为超声，研究表明，超声引导下行PICC穿刺提高了穿刺成功率，也节约了时间和费用，但在儿科的应用成效尚未见相关文献报道。

7、应用有效方式减轻或解除穿刺时疼痛：

穿刺前使用利多卡因乳膏外涂。

8、正确测量导管置入长度，将导管尖端放在预期位置：

体外测量方法上肢为自穿刺点至右胸锁关节，然后向下至第三肋间，置管完成后在X-线下确认导管头部的位置，尖端应在上腔静脉的下1/3到上腔静脉与右心房的连接处。

下肢穿刺测量方法：

患儿术侧下肢与躯干成一直线，用皮尺测量体表长度，从预穿刺点沿静脉走向到腹股沟再向上到横隔（体表位置在脐部）与剑突的中点。

图X-3-4-2PICC尖端置入位置

9、将导管妥善固定：

在靠近穿刺点约1cm处扣好白色固定护翼，导管出皮肤处盘绕一小小的“S”弯，使用无菌胶布横向固定白色固定护翼，另一条无菌胶布横向固定连接器翼形部分，固定以帖膜，令贴膜的下缘贴覆到连接器翼形部分的一半，蝶型交叉固定连接器。

图X-3-4-3PICC导管固定

10、选择合适封管液，使用正确的方法进行冲、封管：

定期使用生理盐水脉冲式冲管，现常用的封管液为生理盐水和肝素钠稀释盐水，有血液系统疾病是选用生理盐水进行封管，封管时使用10ml以上注射器行脉冲加正压式封管。

11、做好置管后维护：

维护时选择材质好，透气佳的敷料，定期更换敷料和肝素帽或正压接头，更换敷料必须严格无菌操作技术，透明贴膜应在导管置入后第一个24小时更换，以后每7天更换一次或在发现贴膜被污染（或可疑污染）、潮湿、脱落或危及导管时随时更换。

肝素帽或正压接头每7天更换一次或肝素帽可能发生损坏、污染或每次经由肝素帽取过血后、不管什么原因取下肝素帽后立即更换。

（三）小儿上肢PICC置入操作前准备

PICC穿刺包1个，10ML注射器2支，无针输液接头1个，无菌（无粉）手套2副，生理盐水100ML或肝素盐水100ML（100U/ML肝素盐水，新生儿10U/ML肝素盐水），10cm×12cm无菌透明敷贴1个，胶布纱布若干，止血带，弹力绷带，消毒剂：

75%乙醇/碘酒/碘伏，根据年龄及血管情况选择合适导管型号。

（四）小儿上肢PICC置入操作流程

1、洗手，戴口罩，查对医嘱。

2、选择静脉——首选贵要静脉。

3、病人平卧，术侧手臂外展90°，向患者解释操作目的及配合事项。

4、测量穿刺点经右胸锁关节至第3肋间的距离和术侧上臂臂围。

5、建立无菌区：

打开PICC穿刺包，带无菌手套。

6、助手协助将第一块治疗巾垫在手臂下，将止血带放好。

7、消毒：

75%酒精棉签或纱球以顺时针、逆时针、顺时针的方式消毒皮肤3遍，消毒范围以穿刺点为中心，上下直径20cm，两侧至臂缘；75%乙醇待干后，碘伏消毒3遍。

8、穿无菌衣，更换无菌手套。

9、铺孔巾及治疗巾。

10、预冲导管：

用注射器抽取生理盐水预冲导管，润滑亲水性导丝。

1.9Fr导管用10U/ml肝素盐水预冲导管。

若为前端修剪式导管，按预计导管长度进行修剪：

剥开导管的保护套至预计的部位，撤出导丝至比预计长度短1cm处，在预计刻度剪切导管。

11、扎止血带：

让助手在上臂扎止血带，使止血带末端远离无菌区，嘱患者握拳，保证静脉充盈。

12、去掉穿刺针保护套，松动针芯。

13、实施穿刺：

绷紧皮肤，以15°~30°角实施穿刺。

见到回血后降低穿刺角度，再进针0.5~1cm，使套管尖端进入静脉，固定钢针，将套管鞘送入静脉。

14、从导入鞘内取出穿刺针：

助手协助松开止血带，嘱患者松拳，左手示指按压导入鞘前端静脉，拇指固定针柄，右手撤出针芯，将钢针放入锐器收集盒。

15、置入导管:

用右手将导管匀速送入静脉；送管时轻抬左手食指，停顿时左手食指压紧导入鞘前端静脉；置入导管25cm时，嘱患者下颌向下压并偏向术侧臂膀，导管进入侧量长度后，头恢复原位。

16、退出导入鞘：

置入导管至预计长度后，即可退出导入鞘；按压导入鞘上端静脉，退出导入鞘使其远离穿刺部位。

17、劈开或撤离导入鞘：

劈开导入鞘并从导管上往下剥；在撤离导入鞘时注意保持导管的位置。

18、继续置入导管：

均匀缓慢地将剩余导管置入静脉至所需长度。

19、抽回血，再次确认穿刺成功。

20、移去导引钢丝：

左手固定导管，右手撤出导丝；移去导丝时，要轻柔缓慢；将导丝放入锐器收集盒内。

21、正压封管，导管末端连接无针输液接头。

22、清理穿刺点：

移去孔巾，清洁穿刺点周围皮肤，切忌不要用75%乙醇刺激穿刺点。

23、固定导管，覆盖无菌敷料：

将体外导管以S或L型放置，小纱布覆盖后，用无菌胶贴固定，覆盖10cm×12cm无菌透明敷料，将导管全部覆盖在透明敷料下。

24、确定导管位置：

拍X线片确定导管尖端位置并记录检查结果。

25、PICC穿刺后的记录：

记录置入导管的长度及胸X线片显示的导管位置，导管的型号及规格和批号，所穿刺的静脉名称及臂围，穿刺过程描述——是否顺利患者有无不适的主述等。

26、向患者及家属交代置管后的注意事项。