护理的病案分析报告.docx

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护理的病案分析报告

呼吸系统病案分析

【病例一】

入院时一般资料：

患者王××，男性，62岁，退休工人。

病史：

主诉：

咳嗽、咳痰伴气促20年，心悸、气短3年，加重1周。

现病史：

反复咳嗽、咳痰伴气促20年，冬季易发作，每年持续2～3个月。

咳嗽以早晚重．咳白色粘痰，有时为黄痰，不易咳出。

经常服用抗生素和止咳、化痰药物，2～3年来症状加重，发作时出现心悸、呼吸困难，夜间不能平卧，自服抗生素不见好转。

1周前着凉后出现发热，气短加剧而入院。

既往史吸烟史30年，每日10支，否认饮酒史。

家族史无

过敏史无

体格检查：

T38℃，P120次／分，BP105／60mmHg，R18次／分。

慢性病容，营养中等，神志清楚，端坐呼吸，口唇发绀，颈静脉怒X，桶状胸，肋间隙增宽，两肺叩诊过清音，双肺呼吸音减弱，可闻与散在较多干湿啰音，心尖搏动位于剑突下，律齐，心音遥远，三尖瓣区闻与2级收缩期吹风样杂音，P2＞A2。

腹软，全腹无压痛，肝肋下2cm，剑突下5cm，质软、光滑，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下末触与，双下肢凹陷性水肿。

无杵状指〔趾〕。

辅助检查：

×109／L，白细胞14×109／L，中性粒细胞0.86，淋巴细胞0.14。

血钾4.2mmol／L，血钠136mmol／L，血氯100mmol／L。

X线胸片：

两肺透亮度增高，纹理多呈网状．肋间隙增宽，右下肺动脉干横径18mm，右前斜位肺动脉圆锥突起。

心电图：

窦性心动过速，肺型P波，电轴右偏+120°。

动脉血气：

PH7．35，PaCO254mmHg，PaO245mmHg。

提问：

1．本病例临床特点有哪些？

答：

〔1〕老年男性，反复咳嗽、咳痰伴气促20年，近2～3年来伴双下肢水肿，加重10天。

吸烟史30年。

〔2〕口唇发绀，颈静脉怒X，有肺气肿体征，两肺闻与散在较多干湿性啰音，心尖搏动位于剑突下，心率120次／分，三尖瓣听诊区可闻与2级收缩期吹风样杂音，P2＞A2，肝大，肝颈回流征阳性，双下肢水肿。

〔3〕血白细胞总数与中性粒细胞计数增高，胸片示两肺透亮度增高，纹理多呈网状，肋间隙增宽．右下肺动脉干横径18mm，右前斜位肺动脉圆锥突起。

〔4〕心电图窦性心动过速，肺型P波，电轴右偏+120°。

〔5〕动脉血气pH7.35，PaCO254mmHg，PaO245mmHg。

2．该患者的临床诊断是什么？

答：

根据上述特点，可诊断为慢性支气管炎〔喘息型〕急性发作期、慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、心功能IV级、Ⅱ型呼吸衰竭。

3．该病的鉴别诊断有哪些？

答：

〔1〕冠心病：

慢性肺源性心脏病和冠心病都见于老年患者，且均可发生心脏扩大、心律失常、心力衰竭，但冠心病可有心绞痛表现，常伴有高血压、肥胖和高脂血症，平静或运动心电图显示缺血型sT段压低，以左心增大为主，常无根底肺部疾患。

〔2〕原发性扩X型心肌病：

原发性扩X型心肌病心脏广泛增大，无肺部根底疾患。

〔3〕风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴关闭不全风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴二尖瓣关闭

不全与肺源性心脏病一样都是引起肺动脉高压和右心肥大的常见原因，但风湿性心脏病病人可有关节炎或心肌病病史，心脏杂音与本例不同，心电固有二尖瓣型P波，x线或超声心动图显示左心房扩大。

4．该患者是否存在并发症？

并发症是什么？

答：

本例的根底疾病为慢性支气管炎，并由此引起阻塞性肺气肿和慢性肺源性心脏病，肺气肿和肺心病可引起一系列并发症。

本病例有右心衰竭和呼吸衰竭并发症存在，此外还可能出现上消化道出血、肺性脑病、酸碱平衡失调等并发症。

5．该患者治疗要点有哪些？

答：

〔1〕控制诱因：

本例诱因为肺部感染，故应用抗生素控制感染，先以静脉滴注为主，药物选择应参考痰培养和药敏试验。

〔2〕控制并发症：

呼吸衰竭行解痉、平喘、化痰处理，同时给予呼吸支持，予以氧疗，吸氧浓度在30％以下，以PaO2＞60mmHg为目标。

右心衰竭给利尿剂并辅以血管扩X剂．以减轻右心负荷。

6．该患者的主要护理诊断有哪些？

答：

〔1〕气体交换受损与支气管痉挛、气道炎症、气道阻力增加有关；

〔2〕清理呼吸道无效与呼吸道感染、痰过多黏稠有关；

〔3〕活动有无耐力与心肺功能减退有关；

〔4〕体液过多与心输出量减少、肾血流灌注量减少有关；

〔5〕有皮肤完整性受损的危险与水肿、长期卧床有关；

〔6〕潜在并发症：

肺性脑病。

7.该患者主要的护理措施有哪些？

答：

〔1〕一般护理：

①休息与活动：

提供安静舒适的休息环境，室内保持温度和湿度适宜。

宜卧床休息，取半坐卧位。

病情缓解可适当活动。

注意加强口腔、皮肤护理。

②饮食宜给予清淡、易消化、富营养、含纤维素丰富的食物。

③给氧：

给予持续低流量、低浓度供氧，严重呼吸困难进展机械通气。

〔2〕用药护理：

医嘱给予抗感染、解痉、平喘、化痰、抗心衰药物治疗。

用药过程中观察疗效并注意其不良反响。

〔3〕病情观察：

注意监测患者生命体征的变化，观察咳嗽、咳痰情况，观察有无呼吸困难与程度，注意有观察心悸、胸闷、尿量、水肿情况，注意监测24h出入量，定期监测血气分析的变化，注意患者神志、精神状态的变化，有无肺性脑病的征象，有无其他并发症的表现。

8．简述对该患者的健康教育。

答：

〔1〕加强疾病知识的宣教，介绍本病发生、开展等有关知识，指导患者积极预防原发病。

〔2〕居室安静、通风，注意保暖。

〔3〕饮食宜少食多餐，细嚼慢咽，多食高蛋白、丰富维生素、易消化的食物，多食蔬菜、水果，防止高热量饮食，保证足够的饮水量，控制盐的摄入。

〔4〕坚持康复治疗，如腹式呼吸、缩唇呼气、呼吸肌负荷训练等，也可应用中西药物提高免疫力。

缓解期Pa02＜55mmHg者．应进展长期家庭氧疗。

〔5〕自我病情监测：

如出现呼吸困难加重，咳嗽剧咳痰不畅，尿量减少，水肿明显或是出现发绀加重、神志淡漠或兴奋不安、睡眠紊乱等均提示病情加重，需与时就医诊治。

病情开展：

如患者入院当晚出现头痛，烦躁不安，表情淡漠，神志恍惚，嗜睡等表现，体格检查：

可见扑翼样震颤，视盘水肿。

动脉血气pH7.30，PaCO270mmHg，PaO240mmHg。

9.此时应考虑患者的诊断是什么？

答：

继发肺性脑病。

10.此时患者的治疗要点有哪些？

答：

〔1〕消除脑水肿：

可使用20％甘露醇125ml快速静点，每日二次；

〔2〕激素应用：

可使用琥珀酸氢化可的松200～400mg／日，也可使用地塞米松10～20mg／日，疗程3-5天；

〔3〕脑细胞代谢药物：

二磷酸果糖〔FDP〕5.0静脉注射，每日1～2次。

三磷酸腺苷〔ATP〕20～40mg／日，辅酶A50～100U／日，静脉滴入；

〔4〕呼吸中枢兴奋剂×3支参加5％葡萄糖液静脉输液，输液速度宜慢，使用时注意保持呼吸道通畅；

〔5〕机械通气。

11．此时该患者的主要护理措施有哪些？

答：

〔1〕休息和安全：

病人绝对卧床休息，予床栏与约束带进展安全保护，必要时专人护理；

〔2〕病情观察：

定期监测动脉血气分析，密切观察神志、呼吸、脉搏、血压的变化，观察患者震颤与视盘水肿与其他病情变化；

〔3〕吸氧护理：

持续低流量、低浓度给氧，氧流量1～2L／min，浓度在25～29％。

必要时遵医嘱给予机械通气；

〔4〕用药护理：

遵医嘱给予呼吸兴奋剂治疗，观察药物的疗效和不良反响，出现心悸、呕吐、惊厥等症状，立即通知医生。

循环系统病案分析

【病例】

入院时一般资料：

患者，谢××，男性，52岁，货物搬运工。

病史：

主诉：

突发胸痛三小时

现病史：

患者三小时前因搬运货物时突发胸痛，位于胸骨后，向左上肢放射，程度剧烈，休息后不缓解，伴大汗。

为进一步治疗收至我院。

入院后，饮食可，二便正常，睡眠尚可，体重无变化。

既往史：

曾于当地医院查心电图提示下壁心肌梗死，含服硝酸甘油片不能缓解；既往有高血压、高胆固醇病史5年，未重视治疗；吸烟史30年，3000支／年；饮酒史30年，白酒200g／天,烟酒均未戒。

家族史：

无

过敏史：

无

体格检查：

℃，P68次／min，R20次／min，BP98／60mmHg，表情自然，情绪焦虑，体型正常，双肺叩诊清音，未闻与干湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm,心界正常，律齐，各瓣膜区听诊区未闻与病理性杂音；肝脾肋下未与，双下肢无水肿。

辅助检查：

×109／L；心超：

下壁节段性活动减弱。

ECG：

II、III、aVF导联ST弓背样向上抬高1.2～1.5mV，T波倒置。

提问：

1．该患者最可能的疾病是什么？

答：

冠心病：

急性下壁心肌梗死。

2．其依据是？

答：

诊断依据

〔1〕52岁男性患者；

〔2〕在劳累后突发胸痛，向左上肢放射，疼痛剧烈，休息不可缓解，伴大汗淋漓；

×109／L〕；

〔4〕心肌酶谱示：

CK386U／L，CK-MB401U／L；心梗全套示：

肌钙蛋白〔+〕；心超示：

下壁节段性活动减弱。

ECG：

II、III、aVF导联ST段弓背样向上抬高1.2～1.5mV，T波倒置；

〔5〕有高血压、高胆固醇史5年，有烟酒史30年。

3．该疾病应与哪些疾病相鉴别？

答：

〔1〕心绞痛；

〔2〕急性肺动脉栓塞、急腹症；

〔3〕主动脉夹层。

4.为明确诊断，应进一步做哪些检查？

答：

〔1〕检测心肌酶谱；

〔2〕监测心电图。

5.目前针对该患者的治疗原如此应为？

答：

尽快恢复心肌的血液灌注〔到达医院30min内开始溶栓或90min内开始PCI治疗〕，以挽救濒死的心肌，防止梗死X围扩大，缩小心肌缺血X围，保护和维持心脏功能，与时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，使病人不但能度过急性期，且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌。

6.该患者目前的主要护理问题有哪些？

答：

〔1〕舒适的改变与心肌缺血、缺氧有关。

〔2〕活动无耐力与氧的供需失调、虚弱疲劳有关。

〔3〕焦虑与担心梗死再次发生、工作与劳动能力下降等原因有关。

〔4〕有便秘的危险与进食减少，活动少，不习惯床上排便有关。

7.简述针对该患者的护理：

答：

目前患者的首要问题为胸痛，其措施为：

〔1〕卧床休息，协助满足生活需求；

〔2〕给予低流量持续吸氧，流量为2～4L／min；

〔3〕连接心电监护仪，严密观察血压、心率、心律等变化，注意有无恶心、呕吐；

〔4〕遵医嘱给予药物止痛，定时给予硝酸甘油或硝酸异山梨酯止痛，并了解药物用后效果；

〔5〕心肌梗死6小时内的患者，可遵医嘱溶栓或PCI治疗，并给予相关护理。

8.简述对该患者的健康教育：

答：

〔1〕改变不良的生活方式：

保持生活规律，适当运动，戒烟戒酒，保持理想体重，减少食物含盐量，食用低热量、低脂肪、低胆固醇的饮食，保持大便通畅。

〔2〕防止诱发因素：

过度劳累、情绪紧X、饱餐、寒冷刺激、运动过度。

〔3〕坚持治疗：

指导患者掌握正确的药物使用方法，观察药物疗效与不良反响；为患者制定服药计划；强调坚持正规降压降脂治疗的重要性等。

〔4〕康复锻炼：

活动需循序渐进，以不引起不适症状为宜；防止重体力劳动，减轻精神负担；心绞痛发作时应停止活动就地休息；鼓励患者适当进展体力劳动与身体锻炼，促进冠脉侧支循环的建立。

具体可参见心肌梗死病人活动的指导。

〔5〕定期复查：

教会患者识别病情变化和紧急自救措施；警惕心梗再次发作，如有突发胸痛，疼痛时间延长，部位改变，不能忍受，休息或含服硝酸甘油片不能缓解等情况，需与时就医。

病情开展：

入院后的心肌酶谱示：

CK386U／L,CK-MB401U／L。

心梗全套示：

肌钙蛋白〔+〕，故给予溶栓治疗。

溶栓治疗后40min患者主诉心悸，心电图示室性期前收缩。

9.此时应考虑病人出现了什么问题？

答：

再灌注心律失常〔室性期前收缩〕。

10.此时该患者的主要护理诊断是什么？

答：

〔1〕知识缺乏：

缺乏再灌注相关知识再灌注心律失常属于治疗后的正常反响，知识点