不良事件报告系统项目简报.docx
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不良事件报告系统项目简报
不良事件报告系统项目简报
第6期
台州恩泽医疗中心（集团）不良事件上报系统项目组2010年3月30日
本期要目
●项目进展不良事件上报系统项目工作动态
2月份不良事件报告总体情况
●存在问题项目推进中存在的缺陷以及需协调解决的问题
●下月计划2011年4月份不良事件报告系统项目实施计划
【项目进展】
一、不良事件上报系统项目工作动态
结合恩泽医疗中心（集团）其他项目的奖罚机制，不良事件上报系统处理小组初步拟定“恩泽医疗中心（集团）不良事件报告系统积分管理办法”，在下次会议讨论进行详细讨论，并予以完善。
二、2月份不良事件报告总体情况
1、2月份共报告不良事件114起，其中台州医院上报62起，中心医院上报29起，路桥院区上报23起，具体分布如表1-4：
表1各院区不良事件报告内容分布
项目
院区
强制报告
自愿报告
事件报告
小计
台州医院
20
40
2
62
中心医院
4
24
1
29
路桥医院
7
16
0
23
合计
31
80
3
114
表2各院区不良事件报告片区分布
项目
院区
内科片区
外科片区
医技片区
行政后勤片区
小计
台州医院
27
17
14
4
62
中心医院
16
10
2
1
29
路桥医院
16
5
1
1
23
合计
59
32
17
6
114
表3各院区有不良后果事件占比
项目
院区
不良后果事件
上报例次
占比
台州医院
27
62
43.55%
中心医院
16
29
55.17%
路桥医院
10
23
43.48%
合计
53
114
46.49%
表4各院区不良事件分类汇总表
事件名称
（关键词）
扩展词
台州
医院
中心
医院
路桥
医院
小计
医院指令
网络故障
1
2
家属群体闹事
1
患者安全
猝死
5
1
42
跌倒
4
2
2
坠床
2
压疮
2
1
不配合治疗
2
非计划拔管
2
1
非计划二次住院
1
院内感染
1
烫伤
1
1
其他（巨大儿肩难产）
1
其他（留置针护理并发症）
1
其他（门诊病人就诊时外伤）
1
其他（病人多）
2
其他（精神异常）
1
其他（胎儿畸形）
1
其他（隐私）
1
其他（自杀倾向）
1
其他（臀部皮肤抓伤）
1
其他：
外出倾向
1
其他
3
信息传递（沟通）错误
危急值处理
11
13
书面医嘱
1
其他（系统信息不一致）
1
手术
非计划二次手术
2
9
手术并发症
2
1
1
手术器械丢失
1
治疗有异议
1
其他
1
医疗费用
绿色通道
4
1
7
欠费
1
漏收费
1
检查
标本采集时机/存储错误
1
4
其他（延误检查）
1
其他（未计费）
1
其他
1
用药
药物不良反应
4
6
用法/途经错误
1
其他
1
知情同意
未行签字同意
1
1
4
未行知情告知
1
1
医疗设施/设备
设备故障
3
7
质量问题
1
1
病房渗水
1
设备丢失
1
输血
输血不良反应
1
1
麻醉
麻醉评估不足
1
1
资料保存
其他：
病人隐私保护
1
1
其他事件
材料书写错误
1
17
废弃物处理
1
纠纷倾向
1
医务人员受到伤害
1
疑难危重病人
1
责任心不强（事件报告）
1
电脑系统操作
1
潜在投诉
1
系统/流程待优化
1
引流管管理不善
1
患者误以为少给药
1
医务人员自身安全
2
治疗效果不佳
2
知情告知
1
安全隐患
1
从表3可以看出，上报事件中有不良后果的还是占据重要数量，安全隐患类事件上报较少。
从表4可以得出，排在前三位的是：
患者安全（占36.84%），信息传递（沟通）错误（占11.40%）及手术（占7.89%）；信息传递（沟通）错误中主要以危急值报告问题为主，如何解决门诊病人信息的准确性成为首要问题。
2、不良事件报告系统典型案例改进及分享
2月份，针对不良事件报告系统中的典型不良事件，要求进行事件的讨论分析及改进，共做持续质量改进17起，选出6个典型案例在各院区进行分享（见表5）。
（典型案例见附件1-3）
表5持续质量改进一览表
序号
项目
院区
科室
分享途径
1
医学会鉴定递交资料错误事件整改
台州医院
质量改进部
网络
2
规范留置针护理
台州医院
新生儿监护室
网络
3
A六东郑林寿跌倒1＋3
中心医院
神经内科
网络
4
B八东引流管护理1+3
中心医院
B八东
网络
5
ICU降低非计划性气管插管拔管率
中心医院
ICU
网络
6
防止使用气压止血机致肢体肿胀
路桥医院
手术室
网络
【存在问题】
1）上报数量较少，各院区上报均有所下降，以中心医院及路桥医院为主；
2）系统操作过程中出现个别数据丢失现象；
【下月计划】
1）进一步加大宣传，通过院务会及月运营会等层面强调不良事件上报；
2）不良事件上报为患者/职工安全目标认证中的一个子项目，以后在认证检查过程中加大对这个项目的落实；
3）讨论“不良事件报告系统积分管理办法”，进一步细化。
附件1医学会鉴定递交资料错误事件整改
1、问题描述
2010年，医患办在提交医学会材料时，“答辩状”等材料出现原则性错误，损害了医院的形象。
2、原因分析
2.1临床科室：
套用了医患办提供的模板，填写不仔细，对部分内容未作修改；
2.2质量改进部：
2.2.1审核不仔细，表现在两个方面，一是干事对临床科室递交的资料审核不仔细；二是上级对下属递交的资料也未认真审核；
2.2.2外送重要资料，科室缺乏一套成文审核流程及明确流程质量控制内容。
3、制度流程优化
1、重新审核各项递交资料模板：
医学会鉴定、司法鉴定、申请尸体解剖等；
2、制定外送资料填报与审核流程（见下图1），明确各个环节质量控制点，同时制作审核会签表单（见下表1），审核后需要签字，提高审核质量；
3、加强培训：
新建立模板和流程科室内进行培训，做到人人知晓。
图1：
外送资料填报与审核流程
a、准备资料包括：
①书面陈述（答辩）书（一式六份）；
② 病历原件（住院病人）；
③ 病历复印件；
④ 当事人及代理人的身份证复印件；
⑤医疗机构执业许可证及当事医生或护士执业资格证明复印件；
⑥ 委托书；
⑦其他与鉴定相关的材料。
其中①②③④⑤由相关科室准备好交质改部（医患办），⑤⑥⑦由医患办准备。
b、干事在准备质改部材料的基础上，审核科室提交的相关材料：
提交资料是否齐全、病人基本信息是否正确；
c、律师审核：
答辩状内容；质量改进部主任审核：
准备资料是否齐全正确
d、片区院长：
再次审核答辩状。
表1：
质量改进部各种外送资料审核会签表
资料名称
审核人员
审核意见
签名
质量改进部干事
当事科室主任
质量改进部主任
律师
片区院长
备注
日期：
年月日
4、分享
按照标准化流程和规范执行，并将改进的措施标准固化，持续监控。
附件2降低非计划性气管插管拔除率
1、问题描述
2月2日，患者自行拔除气管插管，导致呼吸浅促，面色紫绀。
立即进行再次气管插管，存在严重的安全隐患，降低非计划性拔管率迫在眉睫。
2、原因分析
项目组成员从人、机、法、料、环5个方面去寻找影响查对准确率的可能原因：
2.1护士责任心；
2.2牵拉；
2.3低年资护士知识、经验不足；
2.4对躁动病人约束不当，固定欠佳；
2.5使用镇静剂时未能达到镇静效果。
3、制度流程优化
3.1加强宣教：
健康教育贯穿护理全过程:
对于不配合治疗的患者,应耐心地向患者讲解身上各种管道的作用及重要性,并认真听取患者的倾诉,对经口插管无法通过语言交流表达意愿的患者,可以采用书面文字交流,尽可能地满足患者意愿；
3.2实行有效的保护性约束：
对于意识不清、躁动的患者应加强保护性约束。
床档持续性保护,使用约束带应尽可能地远离患者的手,避免患者不自主乱抓解开而拔管；酌情使用镇静剂:
对留置管道耐受程度差、躁动明显者必要时遵医嘱使用镇静剂。
3.3加强低年资护士的培训：
加强低年资护士对意外拔管的认识,组织意外拔管知识培训,掌握意外拔管的常见原因、危险因素、高危人群以及如何评估患者镇静剂使用安全程度,按照正规程序完成各项护理操作,可以有效降低意外拔管发生率。
3.4加强镇静剂使用的管理：
对于意识清醒躁动不安者，给予持续镇静，并及时进行Ramsay评分，尽量维持在2—4分，
4、分享
通过项目改进，规范各种管道的管理，并持续改进，防止此类事件的再次发生。
附件3防止使用气压止血机致肢体肿胀
1、问题描述
患者于因右手外伤在手术室急诊行“断指再植+环指骨折内固定+肌腱、神经吻合术”，期间多次使用止血带进行止血。
第二天上午手足外科护士发现该患者右上臂上至肩关节、下至前臂中段极度肿胀。
2、原因分析
为了减少类似事情的发生，科室召开专题会议，运用头脑风暴法寻找原因及商议有效的解决办法，绘制鱼骨图。
根据鱼骨图排列所有原因，科内人员对缺陷产生的主要原因进行投票，每人投5票，按得票高低，选出5个主要原因。
2.1手术时间长达8小时，止血带共冲气4次
2.2充气时间到达设定时间后因医生强烈要求而延长时间
2.3袖带内忖绑扎不平整也是重要影响因素
2.4术中术后扩血管药的应用
2.5麻醉效果不好
3、制度流程优化
3.1使用止血带前应检查肢体皮肤功能等状况；
3.2袖带的选择：
根据病人肢体周径、血压选择袖带规格，成人上肢手术选择6-7厘米宽度的袖带，成人下肢选择选择7-10厘米宽度的袖带；
3.3压力的设定:
根据血压及肢体周径设定压力：
原则上上肢25-40Kpa下肢如使用7厘米宽袖带设定压力为45-60Kpa下肢如使用10厘米宽袖带设定压力为35-50Kpa;
3.4止血带帮扎部位：
上肢:
上臂上1/3，下肢:
大腿根部
3.5帮扎的方法:
帮扎止血带时要两人合作，一人台肢体，将绑止血带部位的皮肤往肢体远端拉，绑上肢止血带时上肢应外展90度
3.6内衬的选择：
所有手术均使用专用合适尺寸的肢体保护巾后再绑袖带，袖带外包1-2层绷带即可；
3.7术中检查肢体有无肿胀，如病人主诉疼痛，即要求医生放松止血带，观察局部肢体有无肿胀；
3.8术中止血带到了设定时间后，应立即放气，不得延长止血带充气时间；
3.9术毕检查局部皮肤的弹性及有无肿胀，如发现皮肤有水泡、青紫、肿胀等情况时，于交接单的特殊交接栏内填写清楚，同时要与病房护士做好电话口头交接班。
3.10手术时间长，使用止血带超过3个冲气止血带以上时，每次放气间歇时间应在前一次间歇时间的基础上进行顺延5-10分钟；
3.11手术时间长，使用止血带超过3个冲气止血带的应于交接单的特殊交接栏内填写止血带使用情况，以便病房观察处理。
4、分享
近一个月，长时间手术病人增加，但未出现肢体肿胀现象。
在全院进行分享，规范了处理流程，防止使用气压止血机致肢体肿胀的再次发生。
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