本研究共观察了47例患者其中在每组各有一例患者因硬膜外试.docx
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本研究共观察了47例患者其中在每组各有一例患者因硬膜外试
中青年优秀论文评奖
胸段硬膜外麻醉联合全身麻醉用于上腹部手术时的血流动力学改变
卫生部北京中日友好医院麻醉科
赵薇周然周丽萍李成辉*
[摘要]目的观察胸段硬膜外麻醉联合全身麻醉（TEA+GA）与全凭静脉麻醉（TIVA）这两种麻醉方法在上腹部手术时的血流动力学参数的改变。
方法选择44例拟行择期上腹部手术的ASAⅡ-Ⅲ级的患者，麻醉诱导前行T8-9或T9-10胸段硬膜外穿刺置管并给予2%利多卡因4ml试验剂量确认。
麻醉诱导及气管内插管完成后，持续静脉输注丙泊酚4mg/kg/h和雷米芬太尼（0.3mcg/kg/min）维持静脉麻醉，应用阿曲库胺维持肌松。
然后患者被随机双盲分入TEA+GA组或TIVA组。
TEA+GA组患者首先单次注入硬膜外腔0.25%布比卡因0.2ml/kg，继之以0.2ml/kg/hr的剂量持续硬膜外腔输注0.25%布比卡因。
而TIVA组则向硬膜外腔单次注入生理盐水继之持续输注之，其容积和速率与TEA+GA组相同。
所有患者均持续监测和记录心电图、动脉收缩压（SAP）、舒张压（DAP）、平均动脉压（MAP）、心率（HR）、中心静脉压、脉搏氧饱和度和呼气末CO2水平，间断进行血气分析。
采用NICO无创心输出量监测仪连续监测心输出量（CO），并计算心指数（CI）和全身血管阻力（SVR）。
两组的观测时间均为90min。
结果两组患者在硬膜外腔应用布比卡因（TEA+GA组）或生理盐水（TIVA组）前，其所测定的血流动力学参数均无统计学差异。
但在此后的观察时点，与基础值相比，TEA+GA组SAP、DAP、MAP、HR和SVR呈显著性降低；与TIVA组相比，TEA+GA组SAP、DAP、MAP和SVR的降低均呈现统计学差异（P0.05）。
但TEA+GA组CI、SV改变不大，与TIVA组相比亦无统计学差异。
结论TEA+GA麻醉中尽管血压呈一定程度下降，但可能与体循环阻力降低有关，其心功能并未受到抑制。
提示TEA+GA麻醉方法具有较好的的心血管系统稳定性。
[关键词]胸段硬膜外麻醉；全凭静脉麻醉；布比卡因；血流动力学*
Thehemodynamiceffectsduringthoracicepiduralanesthesiacombinedwithgeneralanesthesiainpatientsundergoingmajorabdominaloperations
ZhaoWei,ZhouRan,ZhouLipin,LiChenghui*.
DepartmentofAnesthesiology,China-JapanFriendshipHospital,Beijing100029
Correspondingauthor:
LiChenghui,Email:
chenghui_li@
[Abstract]Objective:
Inthisprospectiverandomizedcontrolledstudy,weinvestigatedthehemodynamiceffectsbetweenthetwoestablishedanestheticmanagements:
thoracicepiduralanesthesiacombinedwithgeneralanesthesia（TEA+GA）aswellastotalintravenousanesthesia（TIVA）.Methods:
Forty-fourpatientsundergoingmajorabdominaloperationwererandomizedtoTEA+GA（n=22）grouporTIVA（n=22）group.Afterthoracicepiduralcatheterization（T8-9orT9-10,testedwith2%lidocaine4ml）,anesthesiainductionandendotrachealintubationwasmade.Astandardanesthesiaprocedure（propofol4mg/kg/haswellasremifentanil0.3mcg/kg/min）wasadministeredforbothgroups.InTEA+GAgroup,thepatientsreceivedthoracicepiduralanesthesia（TEA）with0.25%bupivacaine（bolus0.5mg/kgfirstlyandtheninfusedcontinuouslywith0.2ml/kg/hr）.WhileinTIVAgroup,thepatientsreceive0.9%salineviaepiduralcatheterjustwiththesamebolusvolumeandsameinfusionrateasinTEA+GAgroup.Allthepatientsweremonitoredcontinuouslywiththefollowingparameters:
ECG,systolicarterialpressure（SAP）,diastolicarterialpressure（DAP）,heartrate（HR）,centralvenouspressure,pulseoximetryandPetCO2.Bloodgasanalysiswasmadeasneeded.CardiacoutputwasmeasuredcontinuouslywithpartialCO2rebreathingtechnique（NICOmethod）.Cardiacindexandsystemicvascularresistancewerecalculatedautomatically.Theobservationtimeforbothgroupswas90minutes.Results:
Therewerenostatisticaldifferencesinhemodynamicparametersbetweenthetwogroupsbeforetheepiduralinfusionofbupicacaine（TEA+GAgroup）orsaline（TIVAgroup）.Afterwards,SAP,DAP,HRandSVRinTEA+GAgroupwerestatisticallydecreasedincomparingwiththebaseline,andSAP,DAP,MAPandSVRwerealsodecreasedsignificantlywhencomparedwiththoseinTIVAgroup（P0.05）.However,CIandSVinTEA+GAgroupchangedlittleandshowednostatisticaldifferencesincomparingwiththoseinTIVAgroup.Conclusions:
ThisstudygiveevidencesthatTEAincombinationwithGAhadnonegativeeffectsoncardiacfunctions.Thedecreaseofbloodpressuremaypossiblybecausedbythereductionofsystemicvascularresistance.
[Keywords]thoracicepiduralanesthesia;totalintravenousanesthesia;bupivacaine;hemodynamics
胸段硬膜外麻醉（TEA）联合全身麻醉（GA）已日渐广泛地应用于上腹部手术。
与全凭静脉麻醉（TIVA）相比，TEA联合GA（TEA+GA）的麻醉方法益处颇多，如可明显增强麻醉深度，增加肌肉松弛度，减少全麻用药量及肌松药用药量[1]，使患者麻醉后的苏醒过程加速，并提供良好的术后硬膜外镇痛作用。
而目前在临床应用中的主要疑虑之一是：
TEA+GA方法具有出现血压降低的较大概率[1]。
Spies等人[2]使用丙泊酚来维持开胸患者的麻醉，结果发现平均动脉压（MAP）和和心输出量（CO）在麻醉诱导后明显降低。
Larsen等人[3]也观察到了TEA+GA麻醉期间由丙泊酚的负性肌力效应所导致的心指数的明显降低。
此种低血压的出现与何种因素有关？
是否意味着TEA+GA方法较TIVA对心血管系统的抑制更重？
尽管在实验研究中发现，TEA对全身的血流动力学的影响不大[4]。
然而，有关TEA+GA和TIVA这两种最常用麻醉方法的血流动力学参数比较尚缺乏系统研究。
本研究的目的是观察这两种麻醉方法在上腹部手术时的血流动力学参数的改变，为临床安全应用TEA+GA麻醉提供理论依据。
资料与方法
一、一般资料（表1）
本研究为随机双盲前瞻性对照研究，选择拟行择期上腹部（肝、胃、十二指肠，胰腺手术）的ASA（Americansocietyofanesthesiologists，美国麻醉医师协会）Ⅱ-Ⅲ级的患者，术前收集患者的病史、体格检查、实验室结果、心电图、超声心动图、胸部X片、术前肺功能检查。
患者均签署知情同意书。
所有患者均不使用术前药物，均排除高血压、糖尿病、缺血性心脏病及椎管狭窄病史，无抗凝药物应用史。
二、麻醉方法
1.硬膜外腔穿刺置管：
所有患者均在入室后行前臂静脉穿刺置管输液，然后进行T8-9或T9-10胸段硬膜外穿刺并置入硬膜外腔导管（BDDurasafe硬膜外刺包）。
导管放置好后，给予硬膜外腔2%利多卡因4ml（80mg）作为试验剂量，用以排除鞘内注射，并利用针刺感觉减退消失这一标准来确定硬膜外阻滞是否有效及大致的阻滞平面。
2.麻醉诱导及维持：
两组的麻醉诱导均使用咪唑安定（0.05mg/kg）、丙泊酚（2-2.5mg/kg）、芬太尼（4mcg/kg）和阿曲库胺（0.6mg/kg）静脉注射诱导麻醉，插入气管导管后，采用听诊法确认导管的正确位置，给予患者间歇正压通气（IPPV,DraegerPrimus）。
吸入氧浓度（FIO2）为0.5，潮气量为10ml/kg，调整呼吸频率使PaCO2维持在35-45mmHg之间。
所有患者均采用微量泵（Graseby3500）持续静脉输注丙泊酚4mg/kg/h和雷米芬太尼（0.3mcg/kg/h）来维持静脉麻醉。
给予间断静脉注射阿曲库胺0.15-0.2mg/kg来维持肌松。
3.研究分组：
在麻醉维持阶段，待患者血流动力学参数稳定后，患者被随机双盲分入TEA+GA组或TIVA组。
其区别点在于：
TEA+GA组首先单次注入硬膜外腔0.25%布比卡因0.2ml/kg（相当于0.5mg/kg），作为硬膜外初始给药剂量，然后采用微量泵（Graseby3500）按0.2ml/kg/hr的剂量持续向硬膜外腔输注0.25%布比卡因。
而TIVA组则首先单次注入同样容积的生理盐水（0.2ml/kg），然后采用微量泵（Graseby3500）行硬膜外腔持续生理盐水输注，输注速率与TEA+GA组相同。
两种药物使用的注射器外观完全一致。
术毕所有患者均采用FORNIA公司患者自控镇痛泵（Patient-controlledanalgesia,PCA）经胸部硬膜外导管持续输入0.125%布比卡因（含芬太尼2mcg/ml）5ml/h而达到术后镇痛效果。
4.监测：
麻醉诱导前行桡动脉穿刺置管用以监测有创动脉压（Datex-OhmedaS/5）和采集动脉血气样本。
麻醉诱导后进行经右颈内静脉置入16G双腔深静脉导管（ArrowInternationalInc.）至上腔静脉部位用以监测中心静脉压（CVP）和输液，研究中持续监测和记录心电图、心率（HR）、动脉收缩压（SAP）和舒张压（DAP）、CVP、脉搏氧饱和度（SpO2）、PetCO2水平（（Datex-OhmedaS/5））。
研究中根据需要进行血气分析（ABL77Sci血气分析仪，RadiometerInc.，Copenhagen，Denmark）。
采用美国生产的NICO无创心输出量监测仪（NovametrixMedicalsInc,NICO）连续自动监测心输出量（CO），并自动计算心指数（CI）和全身血管阻力（SVR）。
两组的观测时间均为90min。
两组均使用晶体液和胶体液进行容量治疗，使患者处于稳定的液体平衡状态。
通过调节输液速率将中心静脉压的波动控制在基础值的10%以内。
当血红蛋白水平降低至7g/dL以下时，输注红细胞并维持血红蛋白水平于9g/dL。
如SAP85mmHg或小于基础值的30%，则加快输液速度予以纠正，必要时使用麻黄素6mg。
HR小于40次/分则应用阿托品。
5.统计学处理：
采用SPSS13.0统计软件包进行数据处理。
计量资料以均数标准差表示,P≦0.05表示有显著意义。
P≦0.01表示有非常显著意义。
结果
本研究共观察了47例患者。
其中在每组各有一例患者因硬膜外试验剂量效果不确切而剔除；TEA+GA组中还有一例患者因手术提前结束未完成观察期而剔除。
因此，实际完成实验的患者为44例，每组22例。
患者的基本情况见表1。
两组患者的基本特征差异无显著性（表1）。
表1.两组患者的基本特征（MeanSD;n=44）
年龄（岁）
体重（kg）
身高（cm）
性别:
男/女
TEA+GA组（n=22）
54.812.5
66.18.3
169.315.4
14/8
TIVA组（n=22）
54.111.8
65.78.0
168.815.2
13/9
两组患者在硬膜外腔应用布比卡因（TEA+GA组）或生理盐水（TIVA组）前测定的血流动力学参数无统计学差异（表2）。
但在此后的观察时点，TEA+GA组SAP、DAP、MAP、HR和SVR均呈显著性降低；与TIVA组相比，SAP、DAP、MAP和SVR的降低均出现统计学差异。
但TEA+GA组CI、SV改变不大，与TIVA组相比亦无统计学差异（表2）。
表2.两组患者的血流动力学改变（MeanSD;n=44）
基础值
10min后
20min后
30min后
40min后
60min后
90min后
SAP
TEA+GA
组
120.8
12.0
108.5
15.2**
107.6
15.7**
105.8
14.1**
104.4
13.7**
105.3
13.5**
104.1
13.2**
TIVA
组
119
12.7
117
15.4
116
14.9
115
14.4#
116
14.3#
114
13.4#
115
13.7#
DAP
TEA+GA
组
64.1
9.5**
58.5
9.8**
59.6
10.1**
59.1
9.5**
57.7
9.4**
57.6
9.0**
57.1
9.8**
TIVA
组
65.7
10.4
63.7
9.6
64.2
10.9
62.5
9.3
61.7
9.7#
62.3
9.6#
62.0
9.2#
MAP
TEA+GA
组
82.5
9.7**
74.9
11.8**
75.1
11.5**
73.9
10.1**
73.8
10.8**
72.9
9.9**
72.9
9.4**
TIVA
组
83.5
9.4
83.8
10.1
81.6
9.6
81.3
9.9
79.8
10.7#
80.3
10.2#
80.8
10.4#
HR
TEA+GA
组
77.7
13.5
71.8
14.0**
72.4
13.2**
72.6
11.2**
71.6
11.0**
71.0
11.7**
72.1
11.6
TIVA
组
76.8
12.9
75.4
13.5
76.2
13.4
75.7
12.8
74.6
12.0
74.8
11.6
74.7
11.7
CI
TEA+GA
组
3.15
1.12
3.07
1.00
3.04
0.87
2.96
0.83
2.96
0.81
2.94
0.71
2.91
0.74
TIVA
组
3.16
1.14
3.12
1.08
3.10
1.01
3.08
0.97
3.07
0.93
3.05
0.87
3.07
0.93
SV
TEA+GA
组
73.0
21.8
76.4
18.7
74.3
18.8
74.9
18.0
75.0
18.1
74.3
18.8
73.8
19.4
TIVA
组
74.2
22.5
75.2
20.7
74.8
18.6
74.0
19.3
73.4
18.4
72.8
18.5
73.6
18.8
CVP
TEA+GA
组
10.4
3.9
10.0
4.3
10.1
4.6
10.2
4.3
10.1
4.4
10.1
4.5
10.0
4.2
TIVA组
10.2
3.7
10.1
3.9
10.2
4.1
10.1
4.0
10.1
4.3
10.0
4.3
10.1
4.2
SVR
TEA+GA
组
1203
398
1022
389**
983
379**
984
365**
975
320**
994
340**
1018
385**
TIVA
组
1191
359
1164
368
1157
351
1186
343#
1166
367#
1132
323
1128
331
与基础值相比，*P0.05；**P0.01
与TEA+GA组相比，#P0.05；##P0.01
本研究的两组患者在实验时段内均未使用血管活性药，也未输血。
两组患者ECG始终保持稳定。
无心肌缺血、心律失常现象。
两组患者呼吸参数始终保持正常。
讨论
本研究中采用的部分二氧化碳重复吸入法测定CO具有无创和连续监测的优越性。
此方法是Osterlund等[5]在1995年首先应用于人的CO测定，与温度稀释法的比较显示，两者具有显著相关性（r=0.8）。
此后，大量报道均证实此种方法监测CO的准确性与灵敏度，并被广泛应用于疑难危重手术及监护医学中[6-8]。
因此，本研究中采用这一监测手段，所获结果是可靠、可信的。
我们的研究中最主要的发现是：
TEA+GA麻醉中尽管SAP和MAP均有一定程度下降，但心输出量、及每搏量并未呈同步性降低，相反，外周血管阻力呈现一定程度下降，心率也有所下降。
提示此种血压的下降与心功能的抑制无关，而应归因于外周血管阻力下降及心率减慢所致。
我们推测，低浓度小剂量的胸段硬膜外腔神经阻滞可抑制交感神经的功能，使所支配区域血管扩张，从而降低外周阻力，使血压下降；此外，由于胸段硬膜外腔神经阻滞抑制了胸1-5的心交感神经的神经冲动传导，从而降低心率，也使使血压下降。
由于这种阻滞效应比较和缓，因此对血流动力学无明显负性效应，相反，由于外周阻力和心率轻微降低，可能在一定程度上减轻心脏后负荷，降低心肌耗氧量，而在总体效应上有助于改善体循环。
此点与文献的报导相符。
Tanaka等人[4]对13例行开胸手术的患者实施了小剂量TEA，并采用超声多普勒法和Swan-Ganz导管的温度稀释法测量CO。
结果MAP仅在气管插管后有轻度降低，而心指数和肺动脉楔压在整个实验期间基本没有改变。
Kasaba等人[9]也发现，采用TEA的患者在使用丙泊酚作麻醉诱导时，虽然具有协同的降压效应，但即使TEA组的MAP和SVR较TIVA组低，TEA组与CO相关的血流动力学参数仍能保持稳定。
Kabon等[10]还观察到,TEA的交感阻断效应可以对抗腹部手术中因手术应激导致的交感性-儿茶酚胺源性血管收缩,提高皮下组织的氧张力,改善组织的微循环和氧合。
这些结果也得到了另外一些临床研究的支持[4，11，12]。
既然TEA+GA麻醉对血流动力学并不产生负面效应，那么心肌当无缺血之忧。
本研究中观察到，TEA+GA组患者ECG始终保持稳定，无任何心肌缺血症象。
同时心率略减，有助于改善氧供-氧耗平衡。
此结果与他人报导相符。
Priestley等[13]观察到，TEA对于行择期CABG的患者并不增加心电图Q波的发生率，也不增加血浆肌钙蛋白（cTnI）和激酶-MB的含量。
Barrington等[14]也在另一独立的120人的临床研究中发现,TEA对行择期CABG的患者不增加血浆肌钙蛋白的含量。
Loick等[15]甚至观察到，TEA通过交感阻断抑制术中应激反应，降低CABG手术患者的血浆肌钙蛋白（cTnI）含量。
TEA+GA麻醉的效应及其作用机理十分广泛、复杂，有关这方面的研究也在逐步深入，如最近Suttner等[16]在28例行腹部手术的患者中发现，TEA可以有效阻断应激反应的重要物质脑啡肽（BNP，Brainnatriureticpeptide）的释放而起到降低心肌缺血的作用。
KilickanL等[17]还发现，在接受冠状动脉搭桥的患者中，TEA+GA麻醉通过上调抗凋亡蛋白质Bcl-2来减少心肌细胞的凋亡，从而起到改善心脏血流动力学、保持心脏功能的作用。
本研究也存在几点不足：
1.硬膜外腔2%利多卡因4ml（80mg）作为试验剂量注入后，可能在短期内（30min左右）对血流动力学相关参数的观察构成干扰。
由于利多卡因注入的剂量较小，加之本研究的观察时限长达90min，因此这一干扰是可忽略的。
2.本研究的观察可能受到手术刺激的影响。
3.由于测量仪器的限制，本研究仅限于观察体循环血管阻力，而对于肺循环阻力则无从知晓。
总之，本研究通过血流动力学相关参数的观察，发现TEA+GA麻醉中尽管SAP和MAP均有一定程度下降，但此系外周血管阻力降低所致，而心功能并未受到抑制。
提示TEA+GA麻醉方法的心血管系统安全性不逊于TIVA麻醉方法。
参考文献：
1.AgarwalA,PandeyR,DhiraajS,etal.Theeffectofepiduralbupivacaineoninductionandmaintenancedosesofpropofol（evaluatedbybispectralindex）andmaintenancedosesoffentanylandvecuronium.AnesthAnalg2004;99:
1684-1688
2.SpiesC,Z
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