补钾补液.docx

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补钾补液

低钾导致许多心血管临床事件，临床中常有无法经消化道进食，但能正常排尿、排便的患者，如胃肠手术后病人，癌症晚期不能进食病人，这些病人常需经胃肠外营养补钾。

1,不能饮食仅靠胃肠外营养病人常规生理补钾量是多少？

大概是3g/天的钾（不是3g氯化钾）

★内科学第6版P849成人每日需钾3-4g（75-100mmol）

★临床肠内及肠外营养操作指南北京协和医院于健春

能量20~30Kcal/（kg.d）[每1Kcal/（kg.d）给水量1~1.5ml]

葡萄糖2~4g/（kg.d）脂肪1~1.5g/（kg.d）

氮量0.1~0.25g/（kg.d）氨基酸0.6~1.5g/（kg.d）

电解质（肠外营养成人平均日需量）

钠80~100mmol钾60~150mmol氯80~100mmol

钙5~10mmol镁8~12mmol磷10~30mmol

脂溶性维生素：

A2500IUD100IUE10mgK110mg

水溶性维生素：

B13mgB23.6mgB64mgB125ug

泛酸15mg菸酰胺40mg叶酸400ugC100mg

微量元素：

铜0.3mg碘131ug锌3.2mg硒30~60ug

钼19ug锰0.2~0.3mg铬10~20ug铁1.2mg

2,正常人每日需要补充3g（75mmol）的钾的由来

★生理学第5版P157尿液中钾主要是集合管和远曲小管主动分泌的，正常情况下机体内摄入和排除的钾保持动态平衡，体内钾代谢特点是多吃多排，少吃少排，不吃也要排除一部分，故临床上为了维持钾的平衡，应对不能进食的人补钾。

★内科学P849肾小球的钾几乎全部被近端肾小管吸收，而尿中的钾主要是远端肾小管再分泌的，肾脏无有效的保钾能力，即使不摄入钾每日仍要排钾30-50ml

★肾脏每日固定的排钾量，加上皮肤发汗和大便排钾故一般失量75mmol

3,补钾和补氯化钾是一回事吗？

氯化钾，枸橼酸钾，醋酸钾，谷氨酸钾，门冬氨酸钾镁都可以在临床用于补钾，但由于氯化钾较便宜，副作用少，兼顾补氯故临床最为常用，所以补钾不等于不氯化钾。

K的分子量39，氯化钾的分子量74.539+35.5=74.5

1mol的钾和1mol的kcl所含的钾一样都是39克

但1g的钾和1g的氯化钾所含的钾不一样（1g的氯化钾含钾0.53g）

临床上补钾应以国际单位换算缺钾75mmol（3g）

如果用氯化钾来补是75X74.5=5589mg=5.6g（简单记忆大概是缺钾克数目乘以2）

如果用醋酸钾来补大概是7g，

如果用枸橼酸钾来补大概是8g，

如果用谷氨酸钾来补大概是17g，

查阅外科系统补钾医嘱常规胃肠外营养一日补氯化钾10mlX6支，有时在1920ml装卡文基础上加10ml氯化钾3支（卡文约含氯化钾2.4g）

小结：

正常人每日生理一般钾需要量3g（75mmol），用氯化钾来补大概要10%kcl60ml，补钾和补氯化钾不是一回事。

4,低钾血症补钾3、6、9指的是钾还是氯化钾

是指kcl（氯化钾）

★内科学第6版P850

轻度缺钾，血清钾3.0-3.5mmol/l,需补钾100mmol（相当于氯化钾8g）、（*注意100mol钾是3.9g，如果用氯化钾补大概要8g可见补钾和补氯化钾不是一回事）

中度缺钾，血清钾2.5-3.0mmol/l,需补钾300mmol（相当于氯化钾24g）

重度缺钾，血清钾2.0-2.5mmol/l,需补钾500mmol（相当于氯化钾40g）

需要注意的是这些钾不是一天补足的，要分3-4天补足，所以临床上有补钾3,6,9的学说，指的是轻度缺钾一天额外补充氯化钾3g，中度缺钾一天额外补充氯化钾6g，重度缺钾一天额外补充氯化钾9g，如果病人不能吃还要记得加上每日生理补钾量即加上氯化钾6g，如果能吃，但吃的不够，酌情加生理量。

补钾原则尽量口服，见尿补钾。

5,静脉补钾浓度0.3%,指的是氯化钾的浓度还是钾的浓度？

指的是kcl（氯化钾）的浓度

★外科学第五版P17页每1000mol的液体含钾不宜超过40mmol/L即1000ml液体加氯化钾不宜超过3g，验证一下40mmol乘以氯化钾的原子量74.5等于3g氯化钾，所以1000ml的液体氯化钾不能超过3g，是长期共识，完全正确，一般静滴补钾浓度我们不要去越过这个雷池。

这个理论的意义在于高浓度的钾离子可以引起心跳骤停，由常规静滴速度不可能很快0.3%氯化钾是在偱证医学中摸索的安全浓度，但近年来由于微量泵补钾的出现，规定补钾浓度出现了瓶颈，实际上引起心跳骤停主要决定因素是单位时间流经心脏钾离子浓度，因此对单位时间补钾总量的控制是更加科学的，第13版实用内科学不再规定补钾浓度上限，而对补钾速度做出严格限制，

★第13版实用内科学P990静脉内补钾通常不超过10-20mol/h,若超过10mol/h，需进行心电监护，也就是说每小时补氯化钾0.75g需要心电监护。

每小时补氯化钾极量3g。

6,静脉补钾方法推荐

第一级初出茅庐推荐对象：

低年资住院医师，方法10%kcl30ml加入1000ml液体，优点安全，大静脉即可，缺点补液量较大

第二级融会贯通推荐对象：

高年资住院医师、主治，方法10%kcl15ml微量泵加入35ml液体，小于8ml/h，优点安全，大静脉即可，补液量小，但补钾量不多

第三级炉火纯青推荐对象：

副主任医师，方法10%kcl15ml微量泵加至35ml液体，8-20ml/h优点安全，补液量小，补钾量多，对血管有刺激一般需要中心静脉，必要时心电监护。

第四级登峰造极推荐对象：

主任医师，方法10%kcl30ml微量泵加至20ml液体，10-50ml/h，氯化钾0.74g/h--3g/h（极量），必须心电监护，每小时测血气，每小时测电解质，配备抢救药品。

第五级天外飞仙推荐对象：

1，本地区学术带头大哥、带头大姐，2，心电监护，除颤器、抢救药品保驾3，极强心理素质和奉献精神，随带干粮被褥，一旦失误有可能身败名裂直至锒铛入狱，成功则可入选补钾国手级人物而名垂青史，有据可查的抢救成功案例仅有2、3例，正所谓一将功成万骨枯，不具备上述条件者切勿玩火。

警告：

以下补钾方法仅供欣赏，模仿者后果自负！

10%kcl原液经中心静脉手工缓慢推注。

（*注意100mmol钾是3.9g，如果用氯化钾补大概要8g可见补钾和补氯化钾不是一回事）

★第13版实用内科学P990静脉内补钾通常不超过10-20mmol/h,若超过10mmol/h，需进行心电监护，也就是说每小时补氯化钾0.75g需要心电监护。

每小时补氯化钾极量3g（七版教材静脉补钾速度以20-40mmol/h宜，不能超过50-60mmol/h折合氯化钾约4-4.5g）

一、微量泵补钾事故一半以上和护理有关，因为不是一个常规治疗手段，所以可能护理上缺乏经验，在你挑头决定微量泵补钾的那一刻你就要开始承担护理上的责任，你有必要对护士做出指导和警示，大家都在同一个屋檐下，抬头不见低头见，如果因为你微量泵补钾导致同事护理上差错被处分或吃官司，你也会愧疚一辈子的，站在护士的角度她可能会想没事你ya用神马微量泵补钾，你ya害死我了

1首先警示：

护理上输血三查七对是很谨慎的，真因为这样近年输错血的事故越来越少，某种意义上说微量泵补钾出现差错后果比输血严重的多，你配置的是1支可以直接注射执行死刑的毒药，

所以补钾之前一定要告知护士长和经管护士，这事比输血要严重的多，一定要注意护理交班。

其次是指导

2，如果有PICC最好，没有一定要选用肘静脉等大血管，有的护士会偷懒直接用原来留置针，告诉他们----NO

3，如果是大血管一般头1分钟就会出现疼痛，要告诉护士这很正常，一般不提倡在液体中加利多卡因止痛（尽管有这方面文章），可以用一小块纱布泡上利多卡因敷在血管上1CM处，止痛效果不错，还可以用皮炎平外涂血管，薄荷的感觉会冲淡痛感，即使什么都不用据我观察这种疼痛几分钟到10几分钟就会慢慢减轻。

4，速度上只要超过3ml/h,一般不会堵管，所以不必用盐水辅助冲管，尽量让它独享一根大血管。

5，微量泵选择，用新的质量可靠的，并且不要用哪种上下两层双联的微量泵，容易出错。

6，如果病人到了要微量泵补钾一般你会发现床边密密麻麻的布满输液管道，有2-3个微量泵同时在走，并且要经常调整其中1-2个的速度那很常见，而你的那管毒药就躺在某个不起眼的角落，它在静静地等待着你手忙脚乱之后一次致命的失误------所以告诉护士放在最醒目的地方，不要用双层微量泵，并且用红色的标贴写上警告

7，但微量泵剩余几毫升时会发出报警，这又是一个事故高发时间段，不要叫年轻的实习护士或学生去换管，这个性命攸关的事还是慎重点好，有必要自己下去监督一下。

以上都是护理上的小细节，似乎不关我们的事，但是既然微量泵补钾是你挑的头，你就要当好这个带头大哥，细节决定成败。

二、在病人和家属方面：

1，病人这方面要适当警告，但不要把他们吓坏，如果你告诉他氯化钾可以用来执行死刑，他随时会被你处决，他一定心衰加重，适当警告就行

2，我经常发现一些老油条的病号在上厕所时会拔掉微量泵，然后自己在接上，在微量泵补钾时这是个很危险的信号，一定要杜绝

3，护工：

现在什么鸟都有了，有的护工居然觉得自己比医生护士还专业，还能私自接瓶，这种鸟一定要先拍息，告诉他有空可以帮我们跑腿买个宵夜之类，其他你别插手

4，小孩，诸如来探视的孙子、孙女，这个绝对是个额外因素，所以微量泵尽量放在高一点，大人目所能及的地方，在视线之下一切皆有可能,

三、在医疗团队上，要做这种事情一定要取得老大的支持（除非你自己就是老大），所以非常规治疗要取得本组一致意见不然做对了你没功劳，做错了你就完蛋。

至于怎么去沟通取得老大的理解、支持又不伤到他的自尊，完全取决于你的情商

做好这些就到了如何把握适应征、如何微量泵补钾、如何监护和急救这个才是你真正的责任，这是最重要的环节，先写到这我该洗洗睡了，有空再接着写，写的很匆忙欢迎战友们斧正、补充。

临床补液分析

对于标准50kg病人，除外其他所有因素，一般禁食情况下，每天生理需要水量为2500－3000ml，下面我讲补液的量和质：

一。

量:

1。

根据体重调整

2。

根据体温，大于37摄氏度，每升高一度，多补3－5ml/kg。

3。

特别的丢失：

胃肠减压；腹泻；肠瘘；胆汁引流；各种引流管；呼吸机支持（经呼吸道蒸发增多）

二。

质：

1。

糖，一般指葡萄糖，250－300g（5%葡萄糖注射液规格100ml：

5g，250ml：

12.5g，500ml：

25g

10%葡萄糖注射液规格100ml：

10g，250ml：

25g，500ml：

50g）

2。

盐，一般指氯化钠，4－5g（0.9%氯化钠注射液：

取0.9克氯化钠，溶解在少量蒸馏水中，稀释到100毫升。

0.9%氯化钠注射液规格100ml：

0.9g，250ml：

2.25g，500ml：

4.5g）

3。

钾，一般指氯化钾，3－4g（10%氯化钾溶液，规格：

10ml：

1g。

一般10%氯化钾注射液10-15ml加入萄糖注射液500ml）

4.一般禁食时间3天内，不用补蛋白质、脂肪。

大于3天，每天应补蛋白质，脂肪。

三。

还要注意：

1。

根据病人的合并其他内科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，肾病肾功能不全，肝功能不全等，来调整补液的量和质，当然自己拿不准的时候，还是叫内科专科会诊。

2。

根据病人的实际病情，对液体的需要，容量不足。

如低血压，尿量少，等低容量的情况。

注意改善循环。

3。

根据化验结果：

白蛋白，钠，钾，钙等，缺多少补多