各项护理操作流程.docx

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各项护理操作流程

备用床和卧床病人更换床单

（一）评估与观察要点

1.评估患者病情，意识状态，合作程度，自理程度，皮肤情况，管路情况。

2.评估床单位安全，方便，整洁程度。

（二）操作要点

1．备用床和暂空床

（1）移开床旁桌椅于适宜位置，将铺床用物放予床旁椅上。

（2）从床头至床尾铺平床褥后，铺上床单或床罩。

（3）将棉胎或毛毯套入被套内。

（4-）两侧内折后与床内沿平齐，尾端内折后与床垫尾端平齐。

（5）暂空床的盖被上端内折1／4，再扇形三折于床尾并使之平齐。

（6）套枕套，将枕头平放于床头正中。

（7）移回床旁桌、椅。

（8）处理用物。

2．卧床患者更换被单

（1）与患者沟通，取得配合。

（2）移开床旁桌、椅。

（3）将枕头及患者移向对侧，使患者侧卧。

（4）松开近侧各层床单，将其上卷于中线处塞于患者身下，清扫整理近侧床褥；依次铺

近侧各层床单。

（5）将患者及枕头移至近侧，患者侧卧。

（6）松开对侧各层床单，将其内卷后取出，同法清扫和铺单。

（7）患者平卧，更换清洁被套及枕套。

（8）移回床旁桌、椅。

（9）根据病情协助患者取舒适体位。

（10）处理用物。

（三）指导要点

1.告知患者床单位管理的目的及配合方法。

2．指导患者及家属正确使用床单位辅助设施。

（四）注意事项

1．评估操作难易程度，运用人体力学原理，防止职业损伤。

2.操作过程中观察患者生命体征、病情变化、皮肤情况、注意保暖、保护患

者隐私，避免牵拉管路。

3.操作中合理使用床档保护患者，避免坠床。

4.使用橡胶单或防水布时，避免其直接接触患者皮肤。

5.避免在室内同时进行无菌操作。

口腔护理

（一）评估和观察要点

1.评估患者的病情、意识、配合程度。

2.观察口唇、口腔黏膜、牙龈、舌苔有无异常；口腔有无异味；牙齿有无松动，有无活动性义齿。

（二）操作要点

1.核对患者，向患者解释口腔护理的目的、配合要点及注意事项，准备用物。

2.选择口腔护理液，必要时遵医嘱准备药物，

3．协助患者取舒适恰当的体位。

4．颌下垫治疗巾，放置弯盘。

5．擦洗牙齿表面、颊部、舌面、舌下及硬腭部，遵医嘱处理口腔黏膜异常。

6．操作前后认真清点棉球，温水漱口。

7．协助患者恢复舒适体位，处理用物。

（三）指导要点

1．告知患者口腔护理的目的和配合方法。

2．指导患者正确的漱口方法。

（四）注意事项

1．操作时避免弯钳触及牙龈或口腔黏膜。

2．昏迷或意识模糊的患者棉球不能过湿，操作中注意夹紧棉球，防止遗留在口腔内，禁止漱口。

3.有活动义齿的患者应协助清洗义齿。

4．使用开口器时从磨牙处放人。

鼻饲

（一）评估和观察要点

1.评估患者病情、意识状态，营养状态、合作程度。

2.评估管饲通路情况（具体深度、确认胃管在胃内的方法：

1.接注射器抽吸，有胃液被抽出。

2.将胃管末端放入盛水的碗内，无气体逸出。

3.置听诊器于胃部，用注射器从胃管注入10ml空气，能听到气过水声。

），有无误吸风险。

3.观察营养液输注中、输注后的反应。

（二）操作要点（规范）

1．核对患者，准备营养液，温度以接近正常体温为宜（38～400）C，每次鼻饲量＜200ml）。

2.病情允许，协助患者取半卧位。

3.输注前，检查并确认喂养管（具体深度，成人在45-55cm，儿童18-22cm）位置，抽吸并估计胃内残留（＜150ml），如有异常及时报告。

4.输注前、后用约30ml温水冲洗鼻饲管。

5.输注速度均匀。

6.输注完毕后包裹、固定喂养管。

7.观察并记录输注量以及输注中、输注后的反应。

8．病情允许者输注后30min保持半卧位，避免搬动患者或可能引起误吸的操作。

（三）指导要点（健康指导）

1.携带喂养管出院的患者，告知患者及家属妥善固定喂养管，输注营养液或特殊用药前后，应用温开水冲洗喂养管。

2.告知患者喂养管应定期更换。

（四）注意事项（健康指导）

1.营养液现配现用，粉剂应搅拌均，配制后的营养液放置在冰箱冷藏，24h内用完。

温度以接近正常体温为宜（38～400）C，每次鼻饲量＜200ml，间隔时间不得少于2h。

鼻饲混合流食，应当间接加温，以免蛋白凝固。

2.长期留置鼻饲者，每天用油膏涂拭鼻腔粘膜，轻轻转动鼻饲管，每天进行口腔护理bid；定期更换胃管普通管一周更换一次，硅胶管每月更换一次，更换胃管时应于当晚最后一次注食后拔出，翌日晨从另一侧鼻孔插入胃管，并做好包括插管时间、插管深度、插管者姓名等标识。

3．鼻饲前后用约30ml温水冲洗喂养管，药片或药丸经研碎、溶解后注入喂养管。

避免空气入胃，引起胀气。

4.病情允许者输注后30min保持半卧位，避免搬动患者或可能引起误吸的操作。

6.注意妥善固定、放置恰当。

鼻饲前检查胃管是否在胃内，并检查患者有无胃潴留，胃内容物超过150毫升时，应当通知医生减量或者暂停鼻饲。

体温测量

（一）评估和观察要点

1．评估患者病情、意识及合作程度。

2．评估测量部位和皮肤状况。

3．观察患者发热状况，判断热型。

（二）操作要点

1．根据患者病情选择合适的体温测量方式（腋下、口腔、直肠）。

2．腋下测温：

需擦干腋窝，将体温计水银端放于腋窝深处并紧贴皮肤,lOmin后取二

读数。

3．口腔测温：

将口表水银端斜放于患者舌下，让患者紧闭口唇，切勿用牙咬，用鼻呼

吸．3min后取出读数。

4．直肠测温：

患者取侧卧或屈膝仰卧位露出臀部，润滑肛表水银端，轻轻插入肛门3-4cm,3min后取出读数。

（三）指导要点

1．告知患者测量体温的必要性和配合方法。

2．告知患者测量体温前30min应避免进食冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠。

3．指导患者处理体温计意外损坏后，防止汞中毒的方法。

4．指导患者切忌把体温计放在热水中清洗或放在沸水中煮，以免引起爆炸

（四）注意事项

1．婴幼儿、意识不清或不合作患者测温时，护士不宜离开。

2．婴幼儿、精神异常、昏迷、不合作、口鼻手术或呼吸困难患者，禁忌测量口温。

3．进食，吸烟，面颊部做冷、热敷患者应推迟30min后测口腔温度。

4．腋下有创伤、手术、炎症、腋下出汗较多、极度消瘦的患者，不宜腋下测温；沐浴后需等待20min后再测腋下温度。

5．腹泻、直肠或肛门手术，心肌梗死患者不宜用直肠测量法。

6．体温和病情不相符合时重复测温，必要时可同时采取两种不同的测量方式作为对照。

脉搏、呼吸测量

（一）评估和观察要点

1．评估患者病情、意识及合作程度。

2．了解患者用药情况。

（二）操作要点

1．用食指、中指、无名指的指腹按于患者桡动脉处或其他浅表大动脉处测量。

2．脉率异常应测量1min;如发现患者有心律不齐或脉搏短绌，应两人同时分别测量

心率和脉率。

3．保持测量脉搏姿势不动，观察患者胸部、腹部起伏，计数呼吸频次。

4.危重患者呼吸不易被观察时，将少许棉絮置于患者鼻孔前，计数1min棉絮被吹动

的次数。

（三）指导要点

告知患者测量前如有剧烈活动或情绪激动，应先休息15～20min后再测量。

（四）注意辜项

1．当脉搏细弱难以触诊时，可用听诊器听诊心率1min代替。

2.偏瘫患者选择健侧肢体测量脉搏。

3．除桡动脉外，可测颞动脉、肱动脉、颈动脉、股动脉、腘动脉、足背动脉等。

4.测量呼吸时宜取仰卧位。

5．不可用拇指诊脉。

血压测量

（一）评估和观察要点

1．评估患者病情、体位及合作程度

2．评估患者基础血压、治疗用药情况，观察患者血压变化。

（二）操作要点

1．取舒适卧位，协助患者露出手臂并伸直，排尽袖带内空气，袖带缠于上臂，下缘距肘窝2—3cm，松紧以放进一指为宜。

2．测量血压

（1）使用台式血压计测量时，使水银柱“o”点与肱动脉、心脏处于同一水平，将听诊器

胸件放在肱动脉搏动最强处固定，充气至动脉搏动音消失，再加压使压力升高20～30mmHg（2.6～4kPa），缓慢放气，测得血压数值并记录。

（2）使用监测仪时，根据患者病情设置血压监测模式、间隔时间、报警上下限，监测立

压值并记录。

（三）指导要点

1．告知患者无创血压测量的目的、意义、注意事项及配合方法。

2．指导患者居家自我监测血压的方法，药物的作用和副作用。

（四）注意事项

1．血压监测应在患者平静时进行，遵循四定的原则：

定时间、定体位、定部位、定血压计。

2．测量肢体的肱动脉与心脏处于同一水平位置，卧位时平腋中线，坐位时平第四肋c

3．偏瘫患者选择健侧上臂测量。

4．测量前需检查血压计的有效性，定期检测、校对血压计。

5．如发现血压听不清或异常时，应重测；先驱净袖带内空气，使汞柱降至“o”，稍息片刻再行测量．必要时做对照复查。

皮内注射

（一）评估和观察要点

1．评估患者病情、意识状态、自理能力及合作程度。

2．了解患者过敏史、用药史、不良反应史。

3．评估注射部位的皮肤状况。

4．了解用药反应及皮试结果。

（二）操作要点

1．核对药物和患者，协助患者采取适当体位，暴露注射部位。

2．消毒皮肤。

3．绷紧皮肤，注射器针头斜面向上与皮肤呈5°角刺入皮内，注入0.1ml药液，使局部呈半球状皮丘，皮肤变白并显露毛孔。

4．迅速拔出针头，勿按压注射部位。

5．对做皮试的患者，按规定时间由2名护士观察结果。

（三）指导要点

1．告知患者皮内注射的目的、方法及配合要点。

2．告知患者出现任何不适，立即通知医护人员。

（四）注意事项

1．消毒皮肤时，避免反复用力涂擦局部皮肤，忌用含碘消毒剂。

2．不应抽回血。

3．判断、记录皮试结果，告知医生、患者及家属并标注。

4．备好相应抢救药物与设备，及时处理过敏反应。

5．特殊药物的皮试，按要求观察结果。

肌内注射

（一）评估和观察要点

1．评估患者病情、意识状态、自理能力及合作程度。

2．了解过敏史、用药史。

3．评估注射部位的皮肤和肌肉组织状况。

4．了解用药效果及不良反应。

（二）操作要点

1．核对药物和患者，协助采取适当体位，暴露注射部位，注意保护患者隐私。

2．消毒皮肤。

3．一手绷紧皮肤，一手持注射器垂直快速刺人肌内。

4．抽回血，如无回血，缓慢注入药液。

5．快速拔针，轻压进针处片刻。

（三）指导要点

1．告知患者注射时配合事项，如侧卧位时上腿伸直、下腿稍弯曲，俯卧位时足尖相对、足跟分开。

2．告知患者药物作用和注意事项。

（四）注意事项

1．遵医嘱及药品说明书使用药品。

2．观察注射后疗效和不良反应。

3．切勿将针头全部牵入，以防针梗从根部折断。

4.2岁以下婴幼儿不宜选用臀大肌注射，最好选择臀中肌和臀小肌注射。

5.出现局部硬结，可采用热敷，理疗等方法。

6.长期注射者，有计划地更换注射部位，并选择细长针头。

皮下注射

（一）评估和观察要点

1．评估患者病情、意识状态、自理能力及合作程度。

2．了应过敏史、用药史。

3．评估注射部位皮肤和皮下组织状况。

4．了解患者用药效果及不良反应。

（二）操作要点

1．核对药物和患者，协助患者采取适当体位，暴露注射部位。

2．消毒皮肤。

3.绷紧皮肤，注射器针头斜面向上与皮肤呈5°角刺入皮内，注入0.1ML药液，使局部呈半球状皮丘，皮肤变白并先露毛孔。

4.迅速拔出针头，勿按压注射部位。

5.对做皮试的患者，按规定时间有2名护士观察结果。

（三）指导要点

1.告知患者皮内注射的目的、方法及配合要点。

2.告知患者出现任何不适，立即通知医护人员。

（四）注意事项

1.消毒皮肤时，避免反复用力涂擦局部皮肤，忌用含碘消毒剂。

2.不应抽回血。

3.判断、记录皮试结果，告知医生、患者及家属并注标。

4.备好相应抢救药物与设备，及时处理过敏反应。

5.特殊药物的皮试，按要求观察结果。

静脉注射

（一）评估和观察要点

1．评估患者病情、意识状态、自理能力、合作程度、药物性质、用药史、过敏史等。

2．评估穿刺部位的皮肤状况、静脉充盈度和管壁弹性。

3．评估注射过程中局部组织有无肿胀。

4．了解用药效果及不良反应。

（二）操作要点

1．核对药物和患者，取舒适体位，暴露注射部位。

2．穿刺部位上方5～6cm适宜处扎止血带。

3．消毒皮肤。

4．一手绷紧皮肤，一手持注射器，针头与皮肤呈15°-30°角刺入静脉。

5．见回血后，可再顺静脉进针少许，松开止血带后缓慢注入药液。

6．拔针，轻压进针部位3～5min。

【三）指导要点

1．告知患者静脉注射的目的、方法，药物的作用和副作用及配合要点口。

2．告知患者注射过程及注射后若有不适，及时通知护士。

（四）注意事项

1．选择粗直、弹性好、易于固定的静脉，避开关节和静脉瓣。

2，推注刺激性药物时，须先用生理盐水引导穿刺。

3．注射过程中，间断回抽血液，确保药液安全注入血管内。

4。

根据患者年龄、病情及药物性质以适当速度注入药物，推药过程中要观察患者反应。

5．凝血功能不良者应延长按压时间。

密闭式静脉输液

（一）评估和观察要点

1．评估病情、年龄、意识、心肺功能、自理能力、合作程度、药物性质、过敏史等。

2．评估穿刺点皮肤、血管的状况。

（二）操作要点

1．患者取舒适体位，选择血管

2．头皮针穿刺：

消毒皮肤，头皮针与皮肤呈15。

～30。

角斜行进针，见回血后再进入少

妥善固定。

3．留置针穿刺：

消毒皮肤，留置针与皮肤呈15。

～30。

角刺入血管，见回血后再进入少

保证外套管在静脉内，将针尖退入套管内，连针带管送入血管内，松开止血带，撤出针连接无针输液装置，用透明敷料妥善固定，注明置管时间。

4．根据药物及病情调节滴速。

（三）指导要点

1．告知患者操作目的、方法及配合要点。

2．告知患者或家属不可随意调节滴速。

3．告知患者穿刺部位的肢体避免用力过度或剧烈活动。

4．出现异常及时告知医护人员。

（四）注意事项

1．选择粗直、弹性好、易于固定的静脉，避开关节和静脉瓣，下肢静脉不应作为成年人穿刺血管的常规部位。

2．在满足治疗前提下选用最小型号、最短的留置针。

3．输注2种以上药液时，注意药物间的配伍禁忌。

4．不应在输液侧肢体上端使用血压袖带和止血带。

5．定期换药，如果患者出汗多，或局部有出血或渗血，可选用纱布敷料。

6．敷料、无针接头或肝素帽的更换及固定均应以不影响观察为基础。

7．发生留置针相关并发症，应拔管重新穿刺，留置针保留时间根据产品使用说明书而定。

重点：

1.严格执行无菌操作，作好正确的穿刺部位消毒、操作前后手的消毒，避免交叉感染。

2.操作前、中、后做到“三查八对”护士操作时要养成认真查对的工作习惯，注射时使用二种以上核对病人的方法

3.注意保护和合理使用静脉：

对长期输液患者要从远端静脉开始。

4.妥善固定防止脱出：

对婴幼儿、老年人和燥动患者胶贴贴好后再用纸板固定。

5.根据医嘱、病情合理安排输液顺序，抗生素现配现用。

6滴速调节：

年龄：

成人---40～60滴/分；儿童：

20～40滴/分；

病情：

年老体弱、婴幼儿、心肺疾病患者---宜慢；

休克、脱水、脑水肿患者---快速；

高渗药、钾盐、升压药、降压药----慢滴；

利尿剂、脱水剂----------快滴。

7.加强巡视，勤观察：

（1）输液过程中护士应做好巡视工作，巡视液体时要带手表，观察病人液体有无错误，液体的剩余量、液体滴数是否合适，输液管内有无空气，穿刺部位有无红肿。

做到有特殊情况及时发现，及时处理，巡视液体时观察要细致、全面，要注意从液体一直到穿刺部位的整体查看，不要做了但不细而发生问题，换液前要认真对光检查液体及输液器内有无异物。

更换液体时，要及时向病人进行药物宣教并告知病人所换液体药名。

（2）做好病人的病情观察巡视病房及更换液体时，要注意病人病情的观察，询问病人有无不适，发现病人有不适时及时报告进行处理。

（3）发生输液反应的应急处理：

在输液过程中患者如果出现皮疹、荨麻疹、发热、胸闷，甚至意识丧失，即为药物过敏反应；如果出现体温骤然升高至38℃以上，或是胸闷、呼吸急促，继发面色苍白、咳泡沫样血性痰，或是突发的胸闷或有胸骨后疼痛、眩晕和濒死感，随即出现呼吸困难、紫绀，即输液反应。

此时应立即采取措施，更换液体及输液器，必要时建立第二条液路进行抢救，吸氧、测量生命体征、心电监护等措施。

输液观察要点：

（1）药液有无混浊、变色、沉淀、絮状物；

（2）余量多少，粗略估计所需时间；（3）滴壶液面高低；（4）滴速快慢，详细估计所需时间；（5）局部管路衔接，有无漏水、扭曲、受压；（6）针头固定是否牢固；（7）皮肤有无红肿、疼痛；（8）肢体温度，全身是否舒适；（9）患者自我感受；（10）、药物疗效；（11）不良反应；（12）有无输液反应。

8.静脉输液的健康宣教：

输液患者健康宣教内容包括：

操作前、操作时、操作后的解释、指导、告知，对所患疾病的发病原因、症状、体征、诱发因素、输液过程中的注意事项等进行详细的讲解，使患者初步掌握相关疾病的保健知识。

1）操作前解释：

对初次输液者，应告知患者输液的目的、方法、注意事项、操作前需要做哪些准备工作等。

对于早晨输液者，应询问患者有没有吃早餐，（空腹最好不要输液）。

而对经常输液者，操作前只需告诉患者需要做的准备工作。

如：

“阿姨，您好！

我马上就要为您进行输液了，请问您需要去卫生间吗？

”、“请不要紧张，我会在操作时动作很轻、很仔细，尽量做到一针见血，希望您能配合我，好吗？

”。

2）操作时的评估?

：

输液时要对患者进行全身及局部评估。

全身评估包括患者的年龄、病情、意识状态、营养状况及配合程度；局部评估包括肢体有无史、肢体的活动度、穿刺部位的是否完好等。

选择好待穿刺的，征求患者的意见。

如“您这侧肢体能活动吗？

我们打这根血管可以吗？

”，征得患者同意后方可进行静脉穿刺，操作完毕谢谢患者的合作。

对于小儿头皮输液，需要剔毛发的，需征求家长意见，同意后方可操作。

3）操作后告知：

静脉穿刺成功后，告知患者输液的速度（多少滴/分），叮嘱患者自己不能随意调节滴速，说明年龄、病情、药物的性质是决定输液速度的主要因素。

输液肢体不要过度的活动，以免针头脱出。

在输液过程中，若感到寒颤、心慌、气急，注射部位出现肿胀、输液管有漏水现象、液体滴速变慢、不滴、以及想去卫生间等情况时，请随时呼叫护理人员协助，在输液过程中我们会经常来看，请患者放心。

再次感谢患者的配合！

4）根据不同疾病、不同年龄以及疾病的不同时期，进行疾病相关知识的宣教，满足患者多方位的健康需求。

9.拔针的护理：

告知患者按压按照静脉走向、按压在穿刺点上方、按压时间大于3分钟。

10.护士知晓出现异常时的各种处理。

静脉补液几种故障的处理

灌肠

（一）评估和观察要点

1.了解患者病'情．评估意识、自理情况、合作及耐受程度。

2.了解患者排便情况，评估肛门周围皮扶黏膜状况。

（二）操作要点

1.大量不保留灌肠

（1）核对医嘱及患者，注意操作环境隐蔽，室温适宜。

（2）配制灌肠液，温度39～41℃，用止血钳夹闭排液管。

（3）患者取左侧卧位，臀部垫防水布，屈膝。

（4）灌肠筒挂于输液架上，液面比肛门高40～60cm。

（5）将肛管与灌肠筒的排液管连接，润滑肛管，排除管道气体，将肛管缓缓插入肛门7～lOcm。

（6）固定肛管，松开止血钳，观察液体流入及患者耐受情况；根据患者耐受程度，适当调整灌肠筒高度。

（7）灌毕，夹团并反折排液管，再将肛管拔出，擦净肛门。

（8）嘱患者尽量于5～10min后排使。

（9）了解患者排便情况，安置患者，整理用物。

2．甘油灌肠

（1）核对医嘱及患者，准备环境和物品：

（2）患者取左侧卧位，臀部靠近床沿，屈膝，臀部垫高。

（3）打开甘油灌肠剂，挤出少许液体润滑管口，将灌肠剂管缓缓插入肛门7～lOcm。

（4）固定灌肠剂．轻轻挤压，观察液体流入及患者耐受情况。

（5）灌毕，反折灌肠剂管口同时拔出，擦净肛门。

（6）瞩患者尽量10mifi后排便。

（7）安置患者，整理用物，记录排便情况

（三）指导要点

告知患者灌肠的目的及配合方法。

（四）注意事项

1．妊娠、急腹症、消化道出血、严重心脏病等患者不宜灌肠；直肠、结肠和肛门等手术后及大便失禁的患者不宜灌肠。

2．伤寒患者灌肠时溶液不超过500ml，液面不高于肛门30cm，肝性脑病患者禁用肥皂水灌肠。

3．灌肠过程中发现患者脉搏细速、面色苍白、出冷汗、剧烈腹痛、心慌等，应立即停止灌肠，并报告医生。

导尿

（一）评估和观察要点

1.评估患者自理能力、合作程度及耐受力。

2.评估患者病情、意识、膀胱充盈度、会阴部皮肤黏膜情况，了解男性患者有无前列腺疾病等引起尿路梗阻的情况。

（二）操作要点

1.准备温度适宜、隐蔽的操作环境。

2.摆好体位，按照无菌原则清洁并消毒外阴及尿道口。

3.戴无菌手套，铺孔巾。

4.检查尿管气囊有无漏气，润滑尿管前端至气囊后4~6cm（男患者至气囊后20~22cm）。

5.再次按无菌原则消毒尿道口。

6.插入尿道内4~6cm（男性患者，提起阴茎与腹壁呈60°角，插入20~22cm），见尿后再插入1cm，夹闭尿管开口。

7.按照导尿管标明的气囊容积向气囊内缓慢注入无菌生理盐水，轻拉尿管有阻力后，连接引流袋。

8.固定引流袋及尿袋，尿袋的位置应低于膀胱，尿管应有标识并注明置管日期。

9.安置患者，整理用物。

10.记录置管日期，尿液的量、性质、颜色等。

11.留置导尿管期间，应该做到：

①保持引流通畅，避免导管受压、扭曲、牵拉、堵塞等；②应每日给予会阴擦洗；③定期更换引流装置、更换尿管；④拔管前采用间歇式夹闭引流管；⑤拔管后注意观察小便自解情况。

（三）指导要点

1.告知患者导尿的目的及配合方法。

2.告知患者防止尿管受压、脱出的注意事项。

3.告知患者离床活动时的注意事项。

（四）注意事项

1.导尿过程中，若尿管触及尿道口以外区域，应重新更换导管。

2.膀胱过度膨胀且衰弱的患者第一次放尿不宜超过1000ml。

3.男性患者包皮和冠状沟易藏污垢，导尿前要彻底清洁，导尿管插入前建议使用润滑止痛胶，插管遇阻力时切忌强行插入，必要时请专科医师插管。

导尿管（导尿口）的护理

（一）评估：

评估导尿管插入的深度；评估引流管是否通畅；引流液的色、质、量（如：

淡黄、清、200毫升）并记录。

（二）护理规范和要点、健康指导

1、预防管路脱落、扭曲、受压

（1）防止引流管移位或脱落：

预留适当的长度，给予翻身与活动的空间。

（2）通过护患交流让患者知道置管的目的和意义，需在体内滞留的时间，带来的问题，可能出现的不适以及其需要配合的要点，使患者有充分的心理准备，提高主动配合能力。

（3）对躁动患者，必要时予以肢体约束，防止自行拔管。

（4）更换胶带时，动作轻柔；更换病衣、变换体位或下床活动时应扶托导管，防止牵拉滑脱。

（5）给予适合的体位，防止管道扭曲和受压。

保持管道通畅。

平躺时，尿袋预留的管子应平行放置在床上，以利于翻身。

2、预防感染

（1）加强尿道口、尿管与引流管连接口、尿袋排尿口三环节的清洁和消毒，减少菌尿的发生。

每日二次，间隔12小时会阴护理，选用温水清洁会