XXX年乡镇卫生院医疗质量管理考核评分标准.docx

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XXX年乡镇卫生院医疗质量管理考核评分标准

XXX年乡镇卫生院医疗质量管理考核评分标准

XXX年乡镇卫生院医疗质量管理考核评分标准

项目

考核要点

分值

考核办法与评分标准

一、科室设置齐全，人员配备合理

1、有满足开展基本医疗服务相应的科室，必须设有门诊内科、儿科，中医科，预防接种科，妇幼保健科，发热门诊、腹泻门诊，犬伤门诊、外科处置室、医学影像科、检验科，开展了手术业务的有消毒供应室。

2

现场查看和查阅资料，少一科目扣0.5分。

2、有关科室基础设施满足开展工作需要（见附件2）

2

现场查看，一种设备达不到扣0.5分。

3、有满足开展“三大常规”、心电、B超、X光和一般生化检查的设备设施，做到人员、设备、管理“三到位”。

5

现场查看和查阅资料，缺一项扣1分。

4、人员配备与开展的诊疗项目相符。

2

查相关资料及现场查看，一个科目不符合扣0.5分。

二、依法执业

1．从业人员具有相应的执业资格，医疗机构及从业人员执业范围合法。

2

现场查看和查阅资料。

每发现一人无执业资格扣0.5分；医疗机构或从业人员超范围执业一个科扣0.5分。

三、建立医疗质量管理的长效运行机制

1、有领导具体负责医疗质量管理,有质量管理领导小组;职责明确。

2

查资料，缺一项扣1分。

2、有切实可行的质量管理方案；针对医疗服务的各个环节，各个部门制订医疗质量考核标准,考核办法，奖惩办法。

2

查资料。

缺一项内容扣1分

3、每月对医疗、护理、药品、医技、病案质量、等进行检查、对存在的问题进行分析，提出整改意见，限期整改，追踪复查。

6

查资料，缺一次检查扣0.2分，少一个环节扣0.5分。

四、建立住院服务管理机制

1、设有专门的住院部,有医护办公室,值班室；

1

现场查看：

1、住院和门诊医疗服务未分开扣2分；

2、无医护办公室、值班室各扣1分；

3、无医护人员排班表、交接班记录各扣1分；

4、查在床病历，一份书写不及时者扣1分。

5、该作的检查不作的，一项扣1分。

2、配备有专（兼）职住院医生及专职护理人员;

2

3、实行24小时值班制。

2

4、住院病人要按规定时间和要求书写病历和护理记录。

2

5、住院病人必须作“三大常规”检查，根据病情需要作心电、B超、X光

和一般生化检查。

4

五、加强对村卫生站医疗管理

1、按照卫生局制定的质量管理方案和村卫生站质量考核标准，组建医疗质量管理小组，深入各村卫生站检查指导工作，每个村卫生站全年不少于4次。

对村卫生站医疗质量中存在的问题要发出书面整改通知。

4

查资料及工作记录，无管理方案扣2分，少一次指导扣1分。

2、11月上旬前完成对辖区内的村卫生站的医疗质量的考核工作，并将情况汇总报卫办。

2

达不到不得分。

六、管理制度、职责与技术操作规程

1、医院各科有成文的各项规章制度、职责与各项技术操作规程,制度、职责上墙。

2

查资料、现场查看。

制度、职责、规程，一个科室缺一项扣0.5分。

2、认真执行首诊负责制度、交接班制度，查房制度，查对制度，疑难病案讨论、术前讨论、手术审批、会诊、转诊制度，分级护理制度，危重病人抢救等重要制度。

6

查单位的排班情况，门诊日志，病历及各项管理工作记录。

制度未执行每项每例次扣0.5分。

3、医疗纠纷处理及时，方法得当，无因医疗纠纷引发的恶性案件发生。

2

达不到不得分。

4、无单位承担完全责任或主要责任的一级医疗事故发生。

2

凡发生单位承担完全责任或主要责任的一级医疗事故不得分。

七、急诊工作

制定有本院突发事件应急预案；急诊急救组织机构健全；设有抢救室，抢救设备、药品齐全，定位放置，专人管理，保持应急状态；医务人员熟练掌握常用急救技术；急诊工作反应快捷，措施得当。

4

现场查看和查阅资料。

1、无组织机构及应急预案各扣1分；

2、无抢救室扣3分；

3、无抢救室工作制度及抢救流程各扣0.5分；

4、抢救设备设施不全，缺一项扣0.5分。

八、感染管理

1、有控制院内感染的具体要求。

2

查资料，达不到不得分。

2、医院特殊区域布局合理。

有空气消毒设施。

每天进行空气消毒，有记录可查。

、对医院特殊区域的空气、物体表面、医务人员的手和消毒液进行监测,每年一次，有据可查。

8

现场查看和查阅资料。

布局不合理一处扣0.5分；无空气消毒设施一处扣1分；空气消毒无记录或记录不全者一处扣0.5分。

无监测报告或监测不合格扣1分。

3、有菌物品与无菌物品分开放置，有明显标记

2

一处达不到扣1分。

4、凡是耐高温的侵入性器械必须高压消毒，不能高压消毒的采用薰蒸或其它方式灭菌。

2

凡发现一种物品达不到要求扣1分。

5、一次性医疗用品采购索证齐全；离地离墙保管，（离地20cm以上，离墙5cm以上，离顶50cm以上），开箱后应置于无菌柜内保存；必须一人一用；用后交有资质的单位进行处理，作好记录。

2

现场查看和查阅资料。

一个环节未达到扣1分

6、医疗废物处理符合要求

4

现场查看处理交接记录，未交有资质的单位处理不得分。

九、医疗护文书管理

认真执行《病历书写基本规范》、《护理文书书写规范》、《处方管理办法》。

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随机抽查归档病历3份，处方10张，其中病历6分，护理文书4分，处方2分。

1、病历70分为合格，一份不合格病历扣2分；

2、处方90分为合格，一张不合格扣0.5分;

3、护理文书70分为合格,一份不合格扣2分。

十、药事管理

1、开展抗菌药物的专项整治活动。

2、严格执行基本药物采购制度，严禁使用假、劣药品，过期失效淘汰药品和其他违禁药品。

第一类精神药品、毒麻药品、高危药品管理规范。

3

现场查看和查阅资料。

一项达不到扣1分。

2、用药与疾病相符，门诊抗菌素2联及以上联用处方百分比不得超不得超过20%；使用激素的处方不超过医院处方数的8%。

5

查100张处方，抗菌素2联联用每超过1%扣0.2分，激素每超过1%扣0.5分。

十一、人才培养

1、单位有人才培养规划和“三基”培训计划，全年培训不少于12次。

2

查资料，1、无规划和培训计划各扣0.5分；2、少一次培训扣0.5分。

2、送上级医院或大专院校进修学习人数不少于卫技人员总数的10%

2

查资料，达不到不得分。