中国不同出生胎龄新生儿体重身长比体质指数和重量指数的参照标准及生长曲线全文.docx

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中国不同出生胎龄新生儿体重身长比体质指数和重量指数的参照标准及生长曲线全文

中国不同出生胎龄新生儿体重身长比、体质指数和重量指数的参照标准及生长曲线（全文）

  新生儿出生时的体格生长评价是了解宫内生长发育状况、预测疾病风险以及日后生长发育甚至成年后健康状况的重要手段。

出生体重、身长和头围是常用的新生儿生长水平评价指标，但这些指标尚不能充分满足对新生儿的身体比例与营养状况的准确评价。

最近有研究显示体重身长比是反映新生儿体成分的良好指标，体质指数是反映新生儿身体比例或匀称度的有效指标。

重量指数是传统的较为常用的评价新生儿身体匀称度的指标。

我国1988年新生儿调查获得的有关数据已不适合应用于评价当今新生儿的生长和营养状况。

2020年9月九市儿童体格发育调查协作组报道了中国不同出生胎龄新生儿出生体重、身长和头围的生长参照标准，为进一步完善我国新生儿生长发育评价指标体系，本研究旨在建立我国不同出生胎龄新生儿体重身长比、体质指数和重量指数的参照标准及生长曲线，为新生儿身体比例及营养状况评价提供更加全面的参考依据。

对象和方法

  一、对象

  于2015年6月至2018年11月在中国13个城市开展不同出生胎龄新生儿体格发育横断面调查，其中北京、哈尔滨、西安、上海、南京、武汉、广州、福州、昆明是沿用1975年开展首次调查且连续实施5次调查的城市，收集出生胎龄24+0~42+6周的单胎活产新生儿；考虑到小早产儿出生人数少，调查开始后在九城市周边增加了天津、沈阳、长沙、深圳4个城市补充收集出生胎龄32周及以下早产儿。

本调查通过首都儿科研究所伦理委员会批准（SHERLL－2015009），所有家长均被告知并同意参加本调查。

  1.胎龄确定：

根据母亲末次月经和孕早期（前3个月）超声检查结果综合确定胎龄，当2种方法确定的胎龄相差＜1周以末次月经为准、相差＞1周以超声胎龄为准。

按出生胎龄每周划分1组，如24周组代表24+0~24+6周，24~42周共分19组。

  2.样本量估算：

按照体格发育专项调查的统计学要求，出生胎龄37~41周足月儿，每市每胎龄组男、女样本量各约100名，鉴于足月儿符合纳入排除标准的例数较多，按每个季度平均分配比例计算机随机抽取，达到样本量要求即停止收集；出生胎龄29~36周早产儿，每市每胎龄组男女样本量各约50名；出生胎龄42周足月儿和出生胎龄≤28周早产儿不设样本量要求，符合纳入标准的均纳入。

  3.纳入标准：

出生胎龄24+0~42+6周、自然受孕的单胎活产新生儿。

  4.排除标准：

双胎或多胎；胎龄不明确；人工受孕；出生时有严重先天畸形、肢体残缺、胎儿水肿或已发现染色体异常者；体格测量时发现水肿或血肿；父母双方或一方为非华裔的外籍人士；母亲为非抽样城市户籍且常住抽样城市不足2年；母亲身高＜145cm；母亲年龄＜18岁或＞40岁；母亲孕前3个月或孕期吸烟、酗酒、药物依赖；母亲孕期连续服用肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂＞1个月；足月儿母亲孕期有下列任何一种情况，重度贫血（血红蛋白≤60g/L），妊娠期糖尿病，子痫前期，子痫，甲状腺功能亢进或低下，心、肾功能不全，慢性高血压等；早产儿母亲孕期有下列任何一种情况，重度贫血（血红蛋白≤60g/L），妊娠期糖尿病经饮食、运动干预未能有效控制，重度子痫前期，子痫，甲状腺功能亢进或低下且应用药物治疗未能有效控制，严重心、肾功能不全（心功能分级Ⅲ级及以上或者肾功能不全失代偿期及以上）等。

  二、方法

  1.测量方法：

出生体重采用婴儿电子体重秤（量程20kg、分度值10g）在出生12h之内测量。

出生身长采用统一定制的标准量床（量程65cm、分度值0.1cm），小早产儿采用特制量具（量程45cm、分度值0.1cm，专利号ZL201520996396.X），在出生24h之内测量婴儿平卧位头顶到足跟的长度。

出生体重和身长均按照标准化的测量方法测量2次，同时记录2次测量值。

  2.质量控制：

统一配备标准量床或特制量具、标准尺（精度为1mm的钢卷尺）和标准砝码（10、50、100、500g）。

采用标准尺对标准量床或特制量具进行校验，误差不得超过0.5cm；电子体重秤经标准砝码统一评估及校验合格后方可用于调查，误差不得超过10g。

体格测量采用2人2次测量，当第2次体重、身长读数与第1次的误差＜10g、＜0.5cm时，记录2次测量值；当2次读数误差＞10g、＞0.5cm时，进行第3次测量，记录误差＜10g、＜0.5cm的2次测量值。

调查卡经初审、复审、终审合格后方可作为合格卡。

  3.生长曲线拟合方法：

体重身长比、体质指数和重量指数分别采用以下公式计算，体重（kg）/身长（m）、体重（kg）/身长（m）2和体重（kg）/身长（m）3。

体重和身长取2次测量的平均值，体重身长比、体质指数和重量指数采用2次测量的平均值进行计算。

采用基于位置、尺度和形状的广义可加模型（generalizedadditivemodelsforlocationscaleandshape，GAMLSS）的方法构建不同出生胎龄男、女新生儿体重身长比、体质指数和重量指数的百分位数（P3、P10、P25、P50、P75、P90、P97）参照值及生长曲线，基于GAMLSS模型的全局偏差（globaldeviance，GD）、赤池信息准则（Akaikeinformationcriterion，AIC）、贝叶斯信息准则（Bayesianinformationcriterion，BIC）的大小选择和确定最优模型，同时采用实测值落入拟合曲线下的比例、虫行图、QQ图进一步评价模型拟合优劣。

经多次反复试验比较，最终确定体重身长比、体质指数和重量指数采用BCT分布转换和3次样条平滑函数，详细曲线拟合方法与流程见文献。

男新生儿体重身长比的GAMLSS模型对应的GD、AIC、BIC分别为23292、23317、23410，女分别为19999、20025、20120；男新生儿体质指数分别为40752、40776、40866，女分别为34499、34525、34620；男新生儿重量指数分别为60486、60508、60590，女分别为51288、51313、51404。

  三、统计学分析

  应用EpiData3.0软件对调查卡实施双录入；应用SPSS20.0进行数据整理及逻辑检查；应用SAS9.4进行基本统计分析。

符合正态分布的计量资料采用图片±s表示，计数资料采用名（％）表示。

在建立参照标准时，删除体重、身长缺失值和体重身长比、体质指数和重量指数（图片±5s）之外异常值。

不同出生胎龄新生儿体重身长比、体质指数和重量指数的百分位数曲线拟合采用GAMLSS4.3－1软件包在R3.1.2上实现。

将研制的体重身长比、体质指数和重量指数百分位数参照值与我国1988年数值进行比较，将研制的体重身长比参照值与INTERGROWTH项目参照值进行比较，将研制的体质指数参照值与美国参照值进行比较。

结果

  一、人群基本情况

  共有69家医院参加调查，其中妇幼保健院23家，综合医院妇产科和新生科46家。

共调查24375名单胎活产新生儿，其中早产儿12264名（男7042名、女5222名）、足月儿12111名（男6155名、女5956名），各出生胎龄组样本量见表1。

新生儿出生方式为自然出生者占61.3％（14950/24375），新生儿产次为第1胎者占65.8％（16047/24375），母亲受教育程度为高中及以上者占84.8％（20660/24375），母亲生育年龄为（32±5）岁。

新生儿体重身长比、体质指数和重量指数随着出生胎龄越大越高，足月后增长趋势略有放缓（表1）。

  二、不同出生胎龄新生儿体重身长比、体质指数和重量指数的百分位数参照值

  在建立参照标准时，删除体重缺失2名、身长缺失8名，为消除异常值对生长曲线的影响，进一步删除体重身长比＞（图片±5s）或＜（图片－5s）30名、体质指数＞（图片+5s）或＜（图片－5s）50名、重量指数＞（图片+5s）或＜（图片－5s）209名，最终用于建立生长曲线的样本量：

体重身长比24335名、体质指数24315名、重量指数24156名。

研制出出生胎龄24~42周男、女新生儿体重身长比、体质指数和重量指数百分位数参照值及生长曲线图（表2,3,4、图1）。

男新生儿体重身长比和体质指数均略高于女新生儿，在不同出生胎龄P10、P50、P90上差值范围为0~0.2kg/m和0.1~0.3kg/m2。

男新生儿重量指数总体略高于女新生儿，在出生胎龄≤32周P10、P50、P90上差值范围0~0.7kg/m3，＞32周以后差值范围－0.1~0.2kg/m3。

  三、拟合值与实际测量值的比较

  总体上，男、女新生儿体重身长比、体质指数和重量指数在主要百分位数上的拟合值与实际测量值有较好的一致性，在出生胎龄24~26周由于样本量略小，拟合值与实际测量值略有差异，如体重身长比和体质指数的拟合值与实际测量值在P50上的差值范围为－0.21~0.24kg/m和－0.49~0.44kg/m2，重量指数在高百分位数、低百分位数上的拟合值与实际测量值差值略大，如在P90上的差值范围－1.53~2.13kg/m3（图1）。

  四、与我国1988年数值的比较

  总体上，体重身长比、体质指数和重量指数曲线与我国1988年数值有较大差异（图2），体重身长比和体质指数曲线主要表现在高百分位数上，重量指数在高、低百分位数上均有明显差异，体重身长比、体质指数、重量指数在P90上的差值范围分别为－1.09~0.40kg/m、－1.19~0.92kg/m2、－0.64~0.81kg/m3。

  五、与INTERGROWTH项目及美国参照值的比较

  体重身长比曲线与INTERGROWTH项目参照值有较好的一致性，在P50上的差值范围－0.17~0.20kg/m，但出生胎龄≤32周在高百分位数上略低于、在低百分位数上略高于INTERGROWTH项目，如在P90上低0.02~0.40kg/m、在P10上高0.13~0.41kg/m（图3）。

体质指数曲线与美国参照值差异较为明显，在P50上的差值范围－0.47~0.17kg/m2，出生胎龄≥37周时在P90上低0.53~1.10kg/m2、但≤28周时高0.17~0.45kg/m2（图4）。

讨论

  本研究基于最新的有国家代表性的大样本人群调查数据、采用国际上先进的GAMLSS曲线平滑技术建立了不同出生胎龄新生儿体重身长比、体质指数和重量指数的标准化参照值及生长曲线，可供新生儿出生时身体比例及营养状况的评价，是对常用的采用体重、身长和头围进行体格生长评价的有益补充，有利于更加全面地评价新生儿出生时的生长发育和营养状况。

  充分理解体重身长比、体质指数和重量指数3个指标的含义有利于实际工作中更好地选择适宜指标开展生长发育评价。

体重身长比能较好地反映新生儿宫内营养状况，也能准确地反映新生儿体成分含量。

美国相关研究显示体质指数比体重身长比和重量指数能更好地反映新生儿身体比例。

重量指数是传统的新生儿身体匀称性临床分型的常用指标。

有研究表明采用传统的胎龄别体重进行小于胎龄儿、适于胎龄儿、大于胎龄儿分类并不能充分反映新生儿体成分，进一步研究显示胎龄别体重和身体指数有较强的互补性，应考虑将身体指数纳入新生儿常规生长监测中。

这3个指标均是反映身体比例的指标，但各有侧重点。

任何单一指标尚不足以全面概括，建议在临床研究中进一步验证和比较这3个指标的灵敏度和特异度。

  由于体重身长比、体质指数和重量指数均是身体指数指标，其变异程度同时受体重和身长测量误差的影响，理论上讲幂指数越大指标受影响越大，如重量指数较体质指数受影响更大。

体重测量相对容易，机械式或电子体重秤都能达到5g或10g的精度，测量误差相对较小。

身长测量误差较大，不仅受新生儿体位自身的影响，也受测量技术及工具的影响，按规范化测量方法采用量床能有效降低测量误差，如果采用软尺测量误差较大，但由于新生儿（尤其是早产儿）身长测量难度大，一些国家的参照值仍采用基于软尺测量的身长数据制定。

考虑到体重身长比、体质指数和重量指数受身长测量误差的影响逐渐增大，生长曲线的形态变异会逐渐增大，精确性也会略有下降，因此在临床和科研工作中应考虑和重视身长测量误差对身体指数的影响。

  与我国1988年相关数值相比，本研究建立的体重身长比、体质指数和重量指数曲线随出生胎龄的变化趋势更加合理，可能与样本量较大、测量技术及工具更精确、统计学方法更先进有关。

本研究建立的体重身长比曲线与INTERGROWTH项目曲线总体趋势基本一致，但由于INTERGROWTH项目在出生胎龄≤32周样本量非常小从而导致其曲线变异相对较大。

体质指数曲线在足月儿高百分位数上明显低于美国曲线，与本研究足月儿出生体重在高百分位数上明显低于美国有关。

  营养状况是新生儿生存和发展的必要条件，基于体重和身长相互关系的体重身长比、体质指数和重量指数不仅能评价新生儿营养状况亦能辅助其他指标区分身体匀称度。

考虑到小于胎龄儿发生机制的复杂性及生后追赶生长的差异性，既往研究多采用重量指数或体质指数的较低百分位数（如P10）将小于胎龄儿进一步划分为匀称型和非匀称型。

然而，近期研究却显示体重身长比和体质指数可能更适用于新生儿营养状况和身体比例评价。

2017年INTERGROWTH项目显示体重身长比在反映新生儿体成分上优于体质指数和重量指数。

2018年美国的系列研究显示体质指数在反映新生儿身体比例上优于体重身长比和重量指数。

建议基于本研究提供的3个指标的标准化参照数值开展进一步的相关研究，深入探讨体重身长比、体质指数和重量指数在新生儿身体比例及营养评价中的潜在应用价值，共同推动新生儿身体指数指标的合理应用。