医疗机构申请执业登记注册书样本.docx
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医疗机构申请执业登记注册书样本
Documentnumber【980KGB-6898YT-769T8CB-246UT-18GG08】
医疗机构申请执业登记注册书样本
医疗机构申请执业登记注册书
（填写样本）
设置单位（人）:
乐清市××镇社区卫生服务中心（章）
组建负责人:
赵××（需具备执业或执助或乡村医生资格）（章）
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
（医疗机构代码）
申请日期2011年11月15日
批准文号字（）第号
中华人民共和国卫生部制
附表5-1-1
填表说明
1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定填写。
3、附表5-2隶属关系：
在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、附表5-2所有制形式：
在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、附表5-2服务对象：
填写要求同4。
6、附表5-2法定代表人：
医疗机构拥有法人地位者；只填写其法人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。
7、附表5-3在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。
8、附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业级）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业级）的，只填写报到一级诊疗科目。
在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏明“门诊”字样。
9、附表5-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所呼的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。
11、附表5-4-1职工总数：
按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。
包括医院卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。
不包括临时工，计划外用工，离、退休人员，也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。
“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
12、附表5-4-1人员分类：
医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。
医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”之和。
附表5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于附表附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。
14、附表5-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。
“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。
“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。
15、附表5-4-2管理人员：
医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。
16、附表5-4其他人员：
指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。
17、附表5-4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
18、附表5-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
19、附表5-6凡是在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在1994年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。
20、附表5-6出院人数：
指所有住院后出院的人数。
包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。
21、附表5-6平均开放病床数：
以“实际开放总床日数”被本年日历日数（365天或366天）除所得的商数。
22、附表5-6实际占用总床日数：
指各院各科第日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院夫数）的总和。
包括实际占用的临时床在内。
病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦统计“出院者占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出院者占用总床日数”一天，入院及出院人数各一人。
23、附表5-6实际开放总床日数：
指本年内各科每日夜晚12点种开放病床数之总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。
包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的的病床。
24、附表5-6出院者占用总床日数：
指出院者（包括正常分娩、未产出院、住院检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。
25、附表5-6出院者平均住院日计算公式：
出院者占用总床日数
出院公式
26、附表5-6床位周围次数计算公式：
出院人数
平均开放病床数
27、附表5-6床位使用率计算公式：
实际占用总床日数
实际开放总床日数
28、附表5-6床平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：
上一年全年门诊医疗费用总数（元）
上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括：
挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
29、附表5-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：
上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）
上一年全年全年出院总人数
30、附表5-6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：
平均每一出院者住院医疗费（元）
出院者平均住院日
附表5-2
医疗机构简况
医疗机构名称：
乐清市××镇社区卫生服务中心
开业日期2011年11月15日
登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制制形式
（1）全民
（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他
（1）
隶属
（1）中央属
（2）省、自治区、直辖市（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属
关系（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属
（8）村属（9）其他（8）
主管单位名称：
乐清市卫生局
服务对象
（1）社会
（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员
（1）
医疗机构地址：
乐清市××镇××路××号
电话6*******
传真6*******
邮政编码□□□□□□
法
定
代
表
人
姓名：
性别□男□女
主
要
负
责
人
姓名性别□男□女
出生年月专业
出生年月专业
职务职称
职务职称
最高学历
最高学历
占地
面积m2
建筑
面积m2
建筑面积中
业务用房面积m2
资金
总计万元
固定
资金万元
流动
资金万元
服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他
床位数无
牙科诊椅数无
备注：
（填写社区卫生服务中心主任及负责人的身份证号码）
附表5-3-1医疗机构医疗科目申报表请在□前划“√”
代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注
01预防保健科计划生育专业
优生学专业
02全科医疗科生殖健康与不孕症专业
03内科06妇女保健科
呼吸内科专业青春期保健专业
消化内科专业围产期保健专业
神经内科专业更年期保健专业
心血管内科专业妇女心理卫生专业
血液内科专业妇女营养专业
肾病学专业
内分泌专业07儿科
免疫学专业新生儿专业
变态反应专业小儿传染病专业
老年病专业小儿消化专业
小儿呼吸专业
04外科小儿心脏病专业
普通外科专业小儿肾病专业
04.01.01肝脏移植项目小儿血液病专业
胰腺移植项目小儿神经病专业
小肠移植项目小儿内分泌专业
神经外科专业小儿遗传病专业
骨科专业小儿免疫专业
泌尿外科专业
肾脏移植项目08小儿外科
胸外科专业小儿普通外科专业
肺脏移植项目小儿骨科专业
心脏大血管外科专业小儿泌尿外科专业
心脏移植项目小儿胸外科专业
烧伤科专业小儿神经外科专业
整形外科专业
其他09儿童保健科
儿童生长发育专业
05妇产科儿童营养专业
妇科专业儿童心理卫生专业
产科专业儿童五官保健专业
附表5-3-2医疗机构医疗科目申报表请在□前划“√”
代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注
儿童康复专业16传染病科
肠道传染病专业
呼吸道传染病专业
10眼科肝炎专业
虫媒传染病专业
11耳鼻喉科动物源性传染病专业
耳科专业蠕虫病专业
鼻科专业
咽喉科专业17结核病科
18地方病科
12口腔科
口腔内科专业19肿瘤科
口腔额面外科专业
正畸专业20急诊医学科
口腔修复专业
口腔预防保健专业21康复医学科
13皮肤科22运动医学科
皮肤病专业
性传播疾病专业23职业病科
职业中毒专业
14医疗美容科尘肺专业
美容外科放射病专业
美容牙科物理因素损伤专业
美容皮肤科职业健康监护专业
美容中医科
24临终关怀科
15精神科
精神病专业25特种医学与军事医学科
精神卫生专业
药物依赖专业26麻醉科
精神康复专业
社区防治专业27疼痛科
临床心理专业
司法精神专业28重症医学科
附表5-3-3医疗机构医疗科目申报表请在□前划“√”
代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注
30医学检验科儿科专业
临床体液、血液专业皮肤科专业
临床微生物学专业眼科专业
临床生化检验专业耳鼻喉科专业
临床免疫、血清学专业口腔科专业
肿瘤科专业
骨伤科专业
31病理科肛肠科专业
老年病科专业
32医学影像科针炙科专业
X线诊断专业推拿科专业
32.02CT诊断专业康复医学专业
磁共振成像诊断专业急诊科专业
核医学专业预防保健科专业
超声诊断专业
心电诊断专业
脑电及脑血流图诊断专业51民族医学科
神经肌肉电图专业维吾尔医学
介入放射学专业藏医学
放射治疗专业蒙医学
彝医学
傣医学
50中医科52中西医结合科
内科专业
外科专业61重症监护室（综合）
妇产科专业
99管理科室
感染（管理）科
无编码已核定，以及特殊医疗技术项目：
附表5-4-1
人员情况
（一）
职工
总数：
其中卫生
技术人员数：
其他技术
人员数：
行政后勤
人员数：
中医
医生
主任中医师
副主任中医师
主治中医师
住院中医师
中医士
西医
医生
主任西医师
副主任西医师
主治西医师
住院西医师
西医士
口腔
医生
主任医师
副主任医师
主治医师
住院医师
口腔医士
公卫
医生
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
中药
人员
主任中药师
副主任中药师
主管中药师
中药剂师
中药剂士
西药
人员
主任西药师
副主任西药师
主管西药师
西药剂师
西药剂士
检验
人员
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检验师
检验士
护理
人员
主任护师
副主任护师
主管护师
护师
护士
放射
技术
人员
主任医师
副主任医师
主治医师
住院医师
医士
口腔
技术
人员
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
其他
卫技
人员
中西医结合医师
其他技师
其中：
营养师
助产士
其他技工
其中：
营养师
其他中医
其他初级卫技人员
其中：
中医学徒
一技之长
研究
人员
研究员
副研究员
助理研究员
实习研究员
教学
人员
教授
副教授
讲师
助教
附表5-4-2
人员情况
（二）
管
理
人
员
主任中医师
副主任中医师
主治中医师
住院中医师
中医士
主任西医师
副主任西医师
主治西医师
住院西医师
西医师
主任中药师
副主任中药师
主管中药师
中药剂师
中药剂士
主任西药师
副主任西药师
主管西药师
西药剂师
西药剂士
主任护师
副主任护师
主管护师
护师
护士
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
无职称人员
工程
技术
人员
高级工程师
工程师
助理工程师
技术员
财会
人员
高级会计师
会计师
助理会计师
会计员
其他
人员
高级职称：
中级职称：
工人:
康复治疗人员：
乡村医生:
村卫生员：
附表5-5
仪器设备情况
名称
数量
名称
数量
大型仪器设备
（1）伽玛刀
（12）腹腔镜（手术用）
（2）核磁共振成像仪（MRI）
（13）碎石机
（3）全身CT
（14）彩色多普勒成像仪
（4）头部CT
（15）自动生化分析仪（10万元以上）
（5）钴-60治疗机
（16）血液透析机
（6）加速器
（17）环氧乙烷消毒设备
（7）500mAX光机
（18）PET
（8）800mAX光机
（19）X刀
（9）1000mAX光机
（20）超高速CT（UFCT）
（10）r-照相机
（21）眼科准分子激光治疗仪
（11）体外循环机
普
通
设
备
血压计
体温计
听诊器
压舌板
有盖方盆
有盖污物桶
1
10
2
50
5
3
注：
普通设备栏如不够，请自行另附页。
附表5-6
上一年度业务工作概况
服
务
量
门诊诊
疗人次
急诊诊
疗人次
入院
人次
出院
人次
平均开放
床位数
实际占用
总床日数
实际开放
总床日数
出院者占用总床日数
床位周
转次数
出院平均住院日
床位使用（%）
家庭病床（张）
出诊人次
收入
来源
（万元）
国家拨款
经常性拨款
专款
业务
收入
业务
补助
专项
补助
集资
捐款
贷款
其它
门诊收入分类（万元）
药品费
检查费
手术费
挂号费
诊疗费
其他
住院收入分类（万元）
药品费
检查费
手术费
挂号费
诊疗费
其他
支出（万元）
人员开支
药品
购置
设备
购置
消耗品
购置
维修
大型仪器折旧
其他
基本
工资
资金
补贴
离退休
人员经费
平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）
平均每一出院者住院医疗费（元）
出院者平均住院医疗费（元）
计算机
应用
□门诊病人管理□住院病人管理□病案首项管理□医疗统计
□病房医嘱管理□药品管理□营养膳食管理□科研项目管理
□后勤管理□财务管理□人事管理□其他
附表5-7
提交文件、证件和上级主管部门意见
申请执业登记提交的文件、证件
一、《设置医疗机构申请书》；
二、《村卫生室设置可行性报告》；
三、《医疗机构申请执业登记注册书》；
四、法人代表、负责人身份证复印件；
五、负责人《医师资格证书》复印件；
六、拟执业村卫生室平面示意图；
七、照片5张（包括门面正面照1张，制度上墙照1张，内部空间布局三室（诊室、治疗室和处置室）相对独立照各1张）。
八、（视各地实际情况，具体申请单位尚需提供的材料。
）
上级主管部门签署意见
年月日（章）
附表5-8-1
旗、县（市、区）卫生局审查、主管领导意见、局长核批
.
审查
人员
意见
签字：
年月日
主管
领导
意见
签字：
年月日
局长
核批
签字：
年月日
附表5-8-2
市卫生局审查、主管领导意见、局长核批
.
审查
人员
意见
签字：
年月日
主管
领导
意见
签字：
年月日
局长
核批
签字：
年月日
附表5-9
核准登记事项
执业许可证登记号：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
（医疗机构代码）
医疗机构类别：
名称：
地址：
邮编：
□□□□□□
法定代表人：
（主要负责人）：
所有制形式：
注册资金（资本）：
职工人数：
服务对象：
服务方式：
占地面积：
m2
建筑面积：
m2
诊疗科目：
床位数：
牙椅数：
其他项目：
性质：
核准药品种类：
附表5-10
核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况
批准文号
核准日期
领证人签字：
领证日期：
发证人签字：
发证日期：
登记文件、
证件、资
料归档
情况
档案管理人员签字：
年月日
医疗机构登记公告刊登情况记录
记录人签字：
年月日
备
注
注：
一、以上共16页，供各社区卫生服务中心下载打印填写用，打印时，将作为样本的文字资料先予删除后，即可作为空白表格使用。
二、填写时必须使用蓝或黑墨水，字迹清楚工整，内容真实完整。
三、此页无需打印。
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