智力残疾儿童学习能力评估表.docx

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智力残疾儿童学习能力评估表

智力残疾儿童学习能力评估表

姓名

性别

出生日期

评估人

评估日期

评估

领域

评估内容

评估结果

3

2

1

0

1．

粗

大

运

动

1．1姿势控制

1．1．1头部控制：

头部变换姿势时能随时保持平衡且能自由转动

√

1．1．2坐姿控制：

能自己坐着并能自由转动身体

√

1．1．3站姿控制：

能持续站着5分钟并能自由转动身体

√

1．1．4跪姿控制：

双膝着地跪5秒

√

1．1．5蹲姿控制：

半蹲着5秒

√

1．2移动能力

1．2．1翻身：

—能左右侧翻

√

—能自己由俯卧翻成仰卧，或由仰卧翻成俯卧

√

—能自己连续翻身

√

1．2．2爬行：

—以双手双膝撑地爬行

√

—以双手双膝撑地爬过障碍物

√

1．2．3跪行：

以跪姿交换双膝向前行50㎝

√

1．2．4行走：

维持平衡自己行走3m

√

1．2．5跑步：

以正确姿势跑5m米或以上

√

1．2．6跳：

—在原地双脚连续跳10次

√

—连续向前跳过5cm高的障碍物

√

—在弹跳床上连续跳10下

√

1．2．7上下楼梯：

自己左右脚交替上下10个阶梯

√

1．3运动与游戏技能

1．3．1球类运动：

—有目标地抛球

√

—有目标地接球

√

—有目标地投球（投5次有2次准确）

√

1．3．2垫上运动：

—能模仿做各种做翻滚的垫上运动

√

—能模仿做各种做爬行的垫上运动

√

—能模仿做各种做姿势模仿的垫上运动

√

1．3．3模仿运动：

模仿做简单的体操动作

√

1．3．4游戏：

玩有规则的游戏且遵守游戏规则

√

1．3．5循环体能：

能自己在各种器材间循环前进

√

本领域合计分：

35

2.

精

细

动

作

2．1抓放能力

2．1．1捡取小物品：

用拇指、食指捡取1个小物品

√

2．1．2释放物品：

将手中物品释放在指定位置

√

2．1．3腕部旋转：

能连续旋转腕部

√

2．1．4双手协调：

双手能协调操作且用力适当

√

2．2作业能力

2．2．1堆叠能力：

将5个方块堆成高塔形

√

2．2．2嵌塞能力：

将5个小物品塞入窄口容器内

√

2．2．3顺序工作能力：

依上、下、左、右的顺序工作

√

2．2．4顺序套物能力：

依顺序套叠3种大小的物品

√

2．3工具使用

2．3．1仿画线条：

仿画直线、横线

√

2．3．2粘土类造型：

—用器物切割橡皮泥

√

—用手把橡皮泥搓成条形

√

—用手把橡皮泥搓成圆球形

√

2．3．3折纸：

模仿把纸张对折2次

√

2．3．4开关容器：

拧开、关上常见的容器盖子

√

2．3．5使用文具：

会使用2~4种文具（铅笔、橡皮、尺子、本子）

√

2．3．6使用剪刀：

自己剪断纸条

√

本领域合计分：

22

3.

感

官

知

觉

3．1视觉的运用

3．1．1视觉敏锐度：

看到眼前约1m的小物体

√

3．1．2视觉追视能力：

—追视视野内一个方向移动的物体

√

—追视视野内任何方向移动的物体

√

3．1．3视觉辨别能力：

—以视觉辨别不同的形状

√

—以视觉辨别不同的颜色

√

—以视觉辨别不同的大小

√

3．1．4眼手协调能力：

—依大小套杯5个或以上

√

—用绳子穿珠10粒或以上

√

—将形状相同的物品加以配对

√

—将形状相同的物品加以分类

√

—将颜色相同的物品加以配对

√

—将颜色相同的物品加以分类

√

—将大小相同的物品加以配对

√

—将大小相同的物品加以分类

√

3．1．5形象背景区分能力：

在一堆物品中找出指定的物品

√

3．1．6视觉记忆能力：

指出刚才看到的物品3种以上

√

3．1．7空间位置的知觉能力：

—分辨上下空间位置的关系

√

—分辨左右空间位置的关系

√

—分辨里外空间位置的关系

√

3．1．8视动统整能力：

—模仿画线段（如直线、左斜线、右斜线）

√

—模仿画简单图形（如圆形、三角形）

√

—仿写简单的文字

√

3．2听觉的运用

3．2．1听觉敏锐度：

能注意身边熟悉的或特定的声音

√

3．2．2听觉辨别能力：

能分辨各种不同的声音

√

3．2．3听觉记忆能力：

听简单的指令展开活动

√

3．2．4听觉顺序能力：

依序反应刚才听到的2个或3个指令

√

3．3触觉的运用

3．3．1触觉敏锐度：

对触觉刺激做出适当反应

√

3．3．2触觉辨别能力：

以手部触觉分辨各种物品

√

3．3．3触觉记忆能力：

—指出刚才摸到的物品

√

—说出刚才摸到的物品

√

3．4味觉的运用

3．4．1味觉敏锐度：

对不同味道做出适当的喜恶反应

√

3．4．2味觉分辨能力：

分辨酸、甜、苦、辣的味道

√

3．4．3味觉记忆能力：

—指出刚才吃到的食物

√

—指说出刚才吃到的食物

√

3．5嗅觉的运用

3．5．1嗅觉敏锐度：

对不同气味做出适当的喜恶反应

√

3．5．2嗅觉分辨能力：

闻到气味时能分辨其香、臭

√

3．5．3嗅觉记忆能力：

—指出刚才闻到的食物

√

—说出刚才闻到的食物

√

本领域合计分：

23

4．

认

知

4．1物体恒存性

4．1物体恒存性：

物品被更换位置时仍能准确找到此物品

√

4．2记忆力

4．2．1对经历事件的记忆力：

能表现刚才经历的事件

√

4．2．2对物品操作的记忆力：

能模仿3个以上步骤的操作

√

4．2．3对地点位置的记忆力：

能到适当地位置做某事

√

4．2．4对物品所属的记忆力：

能指出熟人的物品

√

4．2配对和分类

4．2．1配对、分类相同物品：

将3组或以上物品分堆

√

4．2．2依颜色配对、分类物品：

将3组或以上物品依颜色分类

√

4．2．3依图形配对、分类物品：

将3组或以上物品依图形分类

√

4．2．4依大小配对、分类物品：

将3组或以上物品依大小分类

√

4．2．5依质地配对、分类物品：

将3组或以上物品依质地分类

√

4．2．6依物品功能分类：

依功能选择3件或以上物品

√

4．2．7配对、分类图片：

将3组或以上相对应图片分堆

√

4．3顺序

4．3．1顺序排列物品：

模仿简单顺序排列物品

√

4．3．2依序完成活动：

依序完成2~3个步骤的活动

√

4．4解决问题

4．4．1设法取得物品：

克服障碍自己取得想要的物品

√

4．4．2寻求帮忙：

适当寻求他人帮忙解决问题

√

4．4．3了解因果关系：

对所经历的事件能说出其前因后果

√

4．4．4应用所学：

将所学技能类化应用在相似的情境

√

本领域合计分：

14

5。

语

言

交

往

5．1内在语言

5．1．1模仿能力：

在指示下模仿各种手部、口部动作

√