宫腹腔镜在不孕症应用..pptx

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,宫腹腔镜不孕症应用,一、概述：

正常妊娠率1年内80-90%，2年为93-95%。

不孕症：

正常性生活2年未孕。

WHO：

定为1年。

不育症：

妊娠未正常生育2年内。

从未妊娠为原发；妊娠后1年未孕为继发。

发生率：

发达国家5-8%，发展国家30%，我国为10%。

近年人数增加20%。

婚前性生活、婚育观念、避孕节育措施等，不孕症成为妇科常见病。

影响婚姻及家庭，影响社会稳定性，是世界性健康问题。

辅助生育技术给不孕症的治疗提供了更大的空间；宫腹腔镜的应用，使不孕症治疗提高准确成功率成为可能。

不孕症：

男性因素35%，女性因素45%，不明原因10%。

女性不孕：

输卵管因素40%，子宫因素30%，排卵因素20%，不明原因10%。

二、腔镜在不孕症诊断中应用,

（一）腹腔镜应用：

腹腔镜微创，操作精细，术后粘连创伤少。

是女性不孕症主要诊治手段，是腹腔镜应用常见适应症。

1、盆腔探查：

首先检查盆腔内结构，内,生殖器外观是否正常。

盆腔结核：

粟粒样干酪样结节。

盆腔结核是不孕症常见原因。

盆腔炎：

迁延慢性盆腔炎是不孕症主要原因。

探查见大网、肠管与盆底粘连，双附件与子宫直肠窝粘连封闭，膜状或致密。

子宫内膜异位症：

双附件子宫壁腹膜反折盆壁，可见黄白、咖啡、黑色异位灶,筛孔缺损。

2、子宫形态检查：

外观是否正常，,有否粘连异位灶。

子宫畸形：

双子宫、双角子宫、单角子宫、鞍状子宫。

子宫发育中外观未完全融合，发育不良。

子宫纵隔外观常合并鞍状。

子宫肌瘤、肌腺瘤：

浆膜下、肌壁间，常多发性。

合并粘膜下肌瘤，影响妊娠。

肌腺瘤不易手术治疗。

3、卵巢：

检查卵巢外观及排卵，是不孕症及辅助生殖重要前提。

卵巢囊肿：

非赘生性囊肿，5，保守治疗无效，应手术探查。

剥除囊肿送检。

保留正常卵巢组织皮质。

过大囊肿破坏挤压正常卵巢组织。

异位囊肿（巧囊）：

常合并不孕症。

痛经、粘连、抑制排卵、破坏卵泡。

手术治疗增加排卵妊娠机率。

多囊卵巢：

卵巢灰白色皮质厚，见数个大小不等卵泡，10，9个。

间质增生白体，无成熟卵泡、排卵斑。

4、输卵管：

不孕症重要因素。

输卵管形态：

外观有否粘连、粗细是否正常、走行是否自然、管壁是否僵硬。

伞端是否包绕卵巢，正常13面，拾卵。

结核管壁僵硬、增粗、串珠状、走行僵直，管腔可干酪样脓液流出。

内异症炎症可输卵管粘连。

输卵管通液：

术前宫腔镜检查（H/S）及造影,（HSG）。

明确宫腔情况及输卵管梗阻部位。

近端间质部峡部梗阻：

可能痉挛造成，可行介入治疗，或宫腔镜输卵管插管治疗。

输卵管壶腹部伞部梗阻粘连：

是腹腔镜检查治疗适应症。

通液壶腹部膨大、伞端粘连包裹、无美兰流出。

行造口、粘连分解，恢复自然态。

HSG60%符合率。

腹腔镜检查必需并同时治疗。

输卵管积水（脓）：

输卵管膨大增粗,失去正常形态。

观察输卵管膨胀范围、管壁厚度、软硬度。

轻者可行造口分解术；严重输卵管粘膜已破坏、失去功能、造口后无功能或再次粘连积水，应切除行辅助生殖。

5、腹腔镜检查适应症：

原发、继发不孕症患者。

不明原因不孕症患者。

辅助生殖（或再次）前检查。

宫腔病变输卵管异常者。

输卵管不通粘连者。

子宫病变卵巢囊肿者。

（二）宫腔镜应用：

宫腔镜不孕症检查，无创、简捷、直观、无需麻醉、门诊进行。

确诊不孕症中30%病因，是宫腔镜应用重要作用。

也是腔镜发展重大贡献。

1、宫腔镜检查：

不孕症、原因不明、习惯性流产、辅助生殖、可疑宫腔病变均应H/S。

检查颈管、内口至宫腔，观察各部形态，有否占位病变：

息肉、肌瘤、纵隔、粘连等；观察子宫内膜：

厚薄、均匀、突起、色、血管、腺体开口、有无异常结节筛孔，前后壁有无突起等。

输卵管开口情况：

双侧宫角形态是否正常，输卵管开口可见，有无开合及液体流动。

2、子宫肌瘤：

占位病变。

影响受孕着床、流产、经量多、痛经等。

粘膜下肌瘤，分O型：

带蒂粘膜下肌瘤；型：

50%突向宫腔，锐角；型：

50%钝角。

血管分布，影响输卵管开口。

壁间肌瘤，压迫宫壁影响宫腔。

见或未见肌瘤形态。

3、子宫内膜息肉：

是不孕及出血常见原因,传统方法漏诊无法根治。

宫腔镜见：

单发、多发；颈管、宫腔或宫角部；大小不等指状、卵圆形等柔软、光泽、粉红色、水流抖动、可坏死、形态不改变。

内膜腺体上皮间质组成，清晰准确定位，活检定性治疗。

分类：

功能性息肉：

成熟子宫内膜，月经周期变化，孕激素作用。

增生型息肉（未成熟内膜）：

孕激素不敏感，脱出。

腺肌瘤息肉。

绝经后息肉（萎缩型）。

4、子宫畸形：

子宫纵隔、双角子宫、单角子宫。

影响受精卵着床造成不孕不育。

传统方法难以准确诊治子宫畸形。

子宫纵隔：

发生率5%。

是宫腔镜诊治主要适应症。

子宫外形基本正常，两侧副中肾管中隔未融合。

猫眼症，不全纵隔内口以上，完全纵隔达内口。

单角子宫：

一侧发育，影响受孕，单侧输卵管口。

双角子宫：

似纵隔子宫，宫底宽隔厚，两宫角远离，深浅不一；子宫外观异常，双角状。

非宫腔镜治疗适应症。

宫腹腔镜联合检查。

双阴道，双宫颈，双子宫。

5、宫腔粘连：

主要见于反复刮宫者，特别是大出血时。

或有子宫手术史者。

经量少、痛经、闭经流产、胎盘植入不孕。

中央型：

梁状、条索状；周边型：

周边粘连瘢痕，窄桶状宫腔，不对称，不见宫角；广泛型：

筛孔状，无法观察，需B超引导或HSG。

膜状粘连：

易分离；肌性粘连；结缔性粘连：

瘢痕组织，灰白色，质硬。

轻度：

1/3膜状；中度：

2/3肌性；重度：

2/3结缔，无月经。

6、宫腔异物：

节育环嵌顿、胎骨残留、胚物残留、扩宫棒等。

可致月经紊乱、痛经、不孕等。

镜见：

节育环嵌顿、断裂、部分入宫壁；胎骨片、胎盘机化、胎膜、子宫缝线。

有时需B超或腹腔镜配合。

7、输卵管口插管：

导管、金属导丝、气囊插入输卵管口。

检查输卵管近端及远端是否通畅并治疗。

需B超或腹腔镜配合。

8、宫腔镜不孕症检查适应症：

原因不明不孕症IVF前习惯性流产B超、HSG提示宫腔异常者可疑子宫肌瘤、内膜息肉、纵膈子宫、宫内残留等。

（三）宫腹腔镜及B超联合检查：

宫腔镜与B超联合：

准确了解宫体宫腔全貌。

子宫肌瘤多发较大，型和肌壁间肌瘤。

不能确定纵隔子宫、双角子宫。

宫腔粘连重度。

宫腔异物嵌顿宫壁。

输卵管插管通液。

宫腔镜手术操作。

HSG：

监测粘连畸形及输卵管腔情况。

三、腔镜在不孕症治疗应用,

（一）腹腔镜治疗1、盆腔粘连分解术：

盆腔粘连是不孕症常见原因。

术中见：

大网肠管、附件宫体形成粘连，界限不清。

首先要清楚解剖结构，轻度中度粘连可小心分离，致密粘连手术效果差，危险高。

损伤脏器，放弃操作。

大网粘连：

血管钳于簿弱少血管处钳夹电凝或电切分离，小心推开。

肠管粘连：

多见于乙状结肠小肠粘连，血管钳或电钩，,暴露肠壁近簿膜粘连处小心分离，或水分离，止血，恢复正常盆底状态。

附件粘连：

钳夹系膜分离，少夹管壁。

分离卵巢粘连，,暴露卵巢。

使输卵管伞对准卵巢面，恢复自然蠕动拾卵态。

锐性分离少粘连，防粘连剂。

2、输卵管成形术：

保证自然受孕前提。

伞端粘连分解：

通而不畅，远端粘连，悬吊固定，输卵管无法蠕动拾卵。

伞端打开粘连组织，扩张暴露伞口，游离保留伞瓣组织，13面包绕卵巢，便于拾卵，外翻伞部。

电凝浆膜面，或0/4肠线外翻缝合3-4针。

输卵管造口术：

输卵管积水中段不通。

膨大不通处电凝打开浆膜层管壁，放出积水，甲硝唑冲洗；双极电凝出血点扩大外翻造口，朝向卵巢形成瓣状；系膜注入血管收缩剂，电凝或外缝，术中通美兰；少夹输卵管，摆顺输卵管，不损伤输卵管结构，防粘连剂。

输卵管吻合术：

绝育术中段不通。

同开腹吻合，少用电极，少夹输卵管。

不损伤系膜血管。

无张力缝合，两针缝合法，对合焊接法。

输卵管切除离断术：

通液时输卵管全程或结节状不通。

多结核所致，行全程插管。

积水严重失去功能挤压卵巢行输卵管切除近端离断术，保持卵巢血供。

辅助生殖准备。

3、卵巢打孔术：

卵巢粘连，分解恢复卵巢自然状态；卵巢皮质厚，无正常排卵，行打孔术，针状电极，电凝不成熟卵泡，深度2-3，见卵泡液流出，3-10个孔，水冲降温，勿伤卵巢门血管，促成熟排卵。

4、子宫肌瘤、卵巢囊肿：

手术同常规。

尽量保持子宫完整性和正常卵巢组织。

（二）宫腔镜治疗,1、子宫肌瘤：

适应症：

粘膜下肌瘤0-型。

非适应症：

型，壁间浆膜下肌瘤。

电切功率70-100w。

电凝40-60w。

切除肌瘤蒂部，或逐刀切除，取出肌瘤。

切除与宫壁平为宜，肌瘤内突。

送检。

B超监护。

二期手术，二次切除，电凝止血，球囊止血。

2、子宫内膜息肉：

功能性息肉：

周期改变，刮除，增,加着床受孕机率；增生型腺肌瘤息肉：

应摘除、套圈、电切，吸刮后根部切除保护内膜，送检。

3、子宫纵隔:

腹腔镜监测下，子宫外形宽中间融合嵴明显或鞍形。

手术剪除，针状或环状电极电切，对称切除，避免穿孔。

监测融合嵴消失。

子宫外形正常，透光试验正常。

术后节育环，人工周期治疗。

纵隔1cm可。

双角子宫需子宫整形术。

4、宫腔粘连：

膜状粘连，探针分离推开。

肌层纤维结缔，剪刀分离法，粘连组织出血少，减少内膜损伤，B超监测下。

电切法，针状电极，减少内膜损伤，美兰通液，腹腔镜监测子宫浆膜面改变，注意两宫角，防止穿孔。

术后节育器，人工周期，球囊3-5ml放置1周。

5、宫腔异物：

断裂嵌顿环，操作钳钳夹取出；电切肌层抽出；穿过宫壁则需腹腔镜或开腹取出。

胎骨胚物残留，活检钳取出，刮除、电切取出，很快妊娠。

6、输卵管插管：

带角度软硬镜，插导管金属导丝，间质不通占5%。

全部不通无意义。

四、腔镜不孕症诊治程序：

1、不孕症常规检查：

排卵：

BBT、诊刮、B超、排卵试纸。

输卵管检查：

通液。

精子检查。

有问题对症治疗。

2、进一步检查：

输卵管造影（HSG）：

需两月后妊娠。

宫腔镜检查。

对症治疗或介入治疗。

3、宫腹腔镜联合治疗指征：

输卵管远端不通粘连。

输卵管近端不通。

卵巢囊肿子宫浆膜下肌瘤。

子宫内膜息肉粘膜下肌瘤。

纵隔子宫确定手术者。

不明原因不孕症。

4、结局：

恢复正常宫腹腔环境，清除病灶，输卵管通畅：

自然受孕。

输卵管欠通畅，子宫内膜异位症等，一般情况差：

自然受孕半年-1年后行辅助生殖。

输卵管不通畅，盆腔情况差，应输卵管离断：

辅助生殖。

谢谢！